Портальная гипертензия симптомы лечение симптомы

    Печень – один из самых выносливых органов у человека: на ее долю выпадает множество тяжких испытаний – погрешностей в диете, вредных привычек, длительного приема лекарств, однако компенсаторные возможности ее столь велики, что печени удается долгие годы справляться со всеми напастями без значительного ущерба.

    Возможности печени велики, но – не безграничны. Когда из-за развившихся патологий на пути кровотока в сосудах возникают различные препятствия, это влечет за собой повышение давления в них. Такое состояние известно как портальная гипертензия – угрожающее жизни больных состояние.

    Содержание

    Анатомия вопроса

    Через печень проходит воротная вена – крупный сосуд, по которому кровь поступает из селезенки, желудка, кишечника и поджелудочной железы. Она представляет собой слияние трех вен – верхней и нижней брыжеечных и селезеночной. Длина этого венозного ствола составляет около восьми сантиметров, а диаметр – примерно полтора.

    В норме давление крови в воротной вене колеблется в пределах 7-10 мм. рт. ст., однако при некоторых заболеваниях оно повышается до 12-20 миллиметров: так развивается портальная гипертензия – сложный синдром, состоящий из нескольких специфических симптомов.

    Виды гипертензии

    портальная гипертензия симптомы лечение симптомы

    Различают предпеченочную, внутрипеченочную и внепеченочную гипертензии: вышеприведенная классификация принята в связи с различиями в локализации патологии.

    Предпеченочная портальная гипертензия возникает у больных с аномалиями развития нижней полой вены или ее тромбоза, а также при тромбозе печеночных вен. Синдром Бадда-Киари – еще одно название этого варианта течения патологии.

    Внутрипеченочная форма синдрома портальной гипертензии – следствие хронических заболеваний печени – гепатитов и цирроза.

    Внепеченочная форма гипертензии возникает из-за хронических воспалительных процессов в тканях, опухолей и цирроза. Также причиной повышения давления может быть врожденная непроходимость воротной вены.

    Клинические проявления и симптомы

    Проявления синдрома многообразны и зависят от локализации патологии и стадии развития.

    Симптомы начальной стадии

    Начальная (компенсированная) стадия портальной гипертензии может вообще никак не проявляться или иметь вид нарушений пищеварения. Больные предъявляют жалобы на:

    • Вздутие живота и метеоризм;
    • Отрыжку и тошноту;
    • Болезненность в подложечной области;
    • Нарушения стула (диарею).

    В биохимических печеночных пробах отклонений не отмечается, даже если портальная гипертензия достигает значительных цифр.

    Проявления стадии частичной компенсации

    Без лечения синдром проявляется в усилении диспепсических явлений, при обследовании же обнаруживается умеренный варикоз вен в нижней части пищевода и кардии, а также незначительное увеличение селезенки.

    Клиника и симптомы декомпенсированной формы гипертензии

    Это – заключительная стадия, на которой синдром проявляется тяжелейшими состояниями:

    • Выраженной анемией;
    • Асцитом (брюшной водянкой);
    • Резким увеличением печени и селезенки;
    • Кровотечениями из сосудов желудка и пищевода;
    • Явлениями энцефалопатии.

    Лабораторно декомпенсированная форма портальной гипертензии подтверждается тромбоцитопенией и изменениями в биохимических пробах – высоких значениях печеночных аминотрансфераз (АЛаТ и АСаТ) и билирубина.

    Что происходит при циррозе печени

    Цирроз – тяжелая печеночная патология, развивающаяся по многим причинам: у взрослых главенствующая роль при этом отводится злоупотреблению алкоголем и наркотическими веществами. Также цирроз печени начинается вследствие длительного приема ряда лекарственных препаратов или инфекционного поражения при гепатитах различного происхождения.

    цирроз печени

    Синдром портальной гипертензии – одно из самых грозных осложнений цирроза, когда при грубых нарушениях структуры печени появляются препятствия в ее кровообращении. Эти препятствия в сочетании с повышением притока крови в печеночной артерии приводят к возрастанию давления в воротной вене до 20-30 мм. рт. ст.

    Организм, пытаясь предотвратить разрыв сосуда, запускает систему «окольного» кровообращения через анастомозы – сообщения портальной с нижней полой веной.

    Под давлением крови стенки сосудов пищевода, кардии и других отделов ЖКТ ослабевают, в наиболее уязвимых их местах образуются варикозные узлы. Разрыв узлов чреват тяжелым кровотечением, что часто становится причиной смерти больных.

    Стадии и проявления

    Начальная стадия синдрома при циррозе печени характеризуется диспепсическими расстройствами, болью в подреберьях справа и слева, неприятными ощущениями в подложечной области, чувством тяжести в желудке после еды. Отрыжка, неустойчивый стул, тошнота также относятся к числу первых симптомов заболевания.

    Больные жалуются на отсутствие аппетита, быструю утомляемость, сонливость и апатию.

    Поскольку этот набор ощущений довольно типичен для других заболеваний ЖКТ, пищевых отравлений, то больные не спешат показаться врачу и попадают к специалистам уже с другими жалобами:

    • Зловонными испражнениями черного цвета
    • Рвотой алой кровью или меленой (свернувшейся кровью)
    • Обострением или первыми проявлениями геморроя

    Кожа таких больных иссушается, приобретает землистый оттенок. На ней можно обнаружить крошечные разрывы сосудов в виде тонкой паутинки или звездочек. В области пупка становятся видны крупные извилистые сосуды – «голова медузы».

    Асцит (отек живота) присоединяется на более поздних этапах проявления заболевания, однако некоторое время он носит преходящий характер, поскольку легко купируется соответствующей медикаментозной терапией. В дальнейшем брюшная водянка требует хирургического удаления жидкости из полости живота, что часто приводит к развитию перитонита и смерти больных.

    Нередко уже на начальном этапе портальной гипертензии у больных развивается гиперспленизм – особый синдром, характеризующийся существенным снижением количества некоторых форменных элементов крови – тромбоцитов и лейкоцитов. Гиперспленизм – прямое следствие увеличения селезенки – спленомегалии, которая всегда сопутствует портальной гипертензии.

    Неврологические нарушения

    Портальная гипертензия, сопровождающаяся кровотечениями из варикозных узлов в пищеводе, желудке и кишечнике, приводит к всасыванию большого количества токсинов из кишечника. Они вызывают интоксикацию мозга, результатом чего на декомпенсированной стадии становится появление симптомов энцефалопатии.

    Их принято классифицировать следующим образом:

    • I степень – больные отмечают слабость, утомляемость, сонливость, дрожание пальцев и кистей;
    • II степень – утрата способности к ориентации на месте и во времени, при этом речевой контакт с больным сохраняется;
    • III степень – к неспособности ориентироваться в пространстве и времени добавляется отсутствие речевого контакта, однако сохраняется реакция на боль;
    • IV степень – наступают судороги в ответ на болевое раздражение.

    Диагностика синдрома

    Портальная гипертензия диагностируется на основе врачебного осмотра, лабораторных исследований, а также с помощью инструментальных и эндоскопических методов.

    Эзофагогастроскопический метод – самый простой и доступный способ обнаружения патологии сосудов в желудке и пищеводе. При проведении процедуры специалист выявляет расширенные вены в этих отделах ЖКТ, что становится абсолютным критерием постановки диагноза синдрома портальной гипертензии.

    При первой степени расширения вены имеют диаметр до 3 мм, вторая степень определяется при увеличении диаметра сосудов до 5 мм. О третьей степени говорят, когда просвет в венах желудка и пищевода превышает 5 мм.

    Эндоскопическое исследование позволяет точно определить не только степень расширения сосудов, но и спрогнозировать вероятность кровотечения из них.

    Предвестниками геморрагии считаются:

    • Увеличение диаметра сосудов желудка и пищевода свыше 5 мм;
    • Напряжение варикозных узлов;
    • Участки васкулопатии на слизистой оболочке;
    • Дилатация (расширение) пищевода.

    Дифференциальная диагностика

    Несмотря на всю очевидность проявлений синдрома портальной гипертензии и высокие диагностические возможности современной медицинской аппаратуры, специалисты иногда испытывают затруднения при выявлении этой сосудистой патологии.

    Такая проблема возникает в тех случаях, когда главенствующим симптомом, с которым больной поступает в стационар, остается упорный асцит.

    С чем приходится дифференцировать синдром портальной гипертензии? Обычно больным требуются дополнительные консультации узких специалистов, чтобы исключить сходные по набору симптомов заболевания:

    • Сдавливающий перикардит;
    • Асцитический синдром при туберкулезе;
    • Разросшиеся кисты яичников у женщин, часто имитирующие асцит;

    Увеличение селезенки, всегда присутствующее при синдроме портальной гипертензии, может быть признаком совершенно других состояний – болезней крови, однако назначение эндоскопии стенок желудка и пищевода все ставит на свои места: диагноз портальной гипертонии полностью снимается, если при исследовании не выявляется изменений в сосудах.

    Прогноз и лечение

    Прогноз течения и исхода синдрома портальной гипертензии зависит от основного заболевания: так, если причиной повышения давления в воротной вене становится цирроз печени, дальнейшее развитие событий определяется тяжестью степени печеночной недостаточности.

    портальная гипертензия симптомы лечение симптомы

    Лечение портальной гипертензии осуществляется консервативно и хирургически. Медикаментозная терапия эффективна только на начальных стадиях заболевания и включает в себя курс вазопрессина и его аналогов для снижения давления в воротной вене.

    Эпизоды кровотечений купируются при помощи специального зонда, пережимающего кровоточащий сосуд. Применяется и склеротерапия – введение с периодичностью в 2-4 дня специального состава, склерозирующего вены пищевода. Эффективность этого метода составляет около 80 процентов.

    При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводятся хирургические вмешательства, целью которых является:

    • Создание новых путей для оттока крови;
    • Уменьшение кровотока в портальной системе;
    • Отвод жидкости из брюшной полости при асците;
    • Блокада связи между венами пищевода и желудка;
    • Ускорение регенеративных процессов в тканях печени и улучшение кровотока в них.

    Операции не проводятся престарелым больным, беременным женщинам, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

    Как и отчего это происходит с детьми

    Портальная гипертензия – очень «взрослый» диагноз, однако его ставят и детям, хотя заболевание встречается у них крайне редко.

    Главная причина развития столь тяжелой сосудистой патологии у детей – врожденная аномалия воротной вены. В последнее время специалисты говорят и о влиянии пупочного сепсиса, перенесенного в периоде новорожденности. Среди возможных причин появления портальной гипертензии у детей называют также омфалит – инфекционное воспаление дна пупочной ранки, которое развивается в первые две недели жизни ребенка из-за несоблюдения правил и частоты обработки пупка.

    Клиника и симптомы

    Заболевание проявляется по-разному: здесь многое зависит от тяжести патологических изменений в воротной вене.

    Легкое течение портальной гипертензии у детей наблюдается при незначительно выраженной венозной аномалии и характеризуется слабо выраженной симптоматикой, выявляемой случайно при обследовании по поводу увеличения селезенки или изменений в анализе крови (лейкопении).

    Портальная гипертензия средней тяжести диагностируется в раннем детском возрасте и проявляется резким увеличением размеров селезенки. Могут открываться и кровотечения из желудка и пищевода.

    Тяжелая форма портальной гипертензии обнаруживается еще в периоде новорожденности, когда у ребенка наблюдаются:

    • Серозные или сукровичные выделения из пупочной ранки вследствие омфалита;
    • Увеличение живота;
    • Нарушения стула, кал с примесью зелени;
    • Снижение аппетита.

    У таких детей рано развиваются желудочные кровотечения, а также кровотечения из пищевода. Наблюдаются асцит и спленомегалия. Особенностью брюшной водянки у маленьких детей можно считать то, что она не подается медикаментозному лечению.

    Очевидно, растущий организм частично компенсирует имеющийся дефект воротной вены, поскольку постепенно асцит исчезает, а диспепсические расстройства сглаживаются.

    У детей с портальной гипертензией сохраняется пониженный аппетит. Живот и селезенка остаются значительно увеличенными, однако самые серьезные проблемы создают пищеводно-желудочные кровотечения.

    Во время открывшегося кровотечения дети жалуются на слабость, головокружение, тошноту. Если потеря крови значительна, может наступить кратковременный обморок. Среди других симптомов следует назвать тахикардию, рвоту с кровью.

    Лечение

    Лечение портальной гипертензии в детском возрасте осуществляется консервативными и хирургическими способами.

    Консервативное лечение назначается для снижения давления в воротной вене, а также для купирования внутренних кровотечений, которые были и остаются главным и наиболее опасным проявлением заболевания. Медикаментозная терапия проводится или в обычном хирургическом, или в специализированном стационаре.

    портальная гипертензия симптомы лечение симптомы

    портальное кровоснабжение

    Операции показаны в тех случаях, когда кровотечение не удается остановить с применением консервативных методов, а также при его возобновлении спустя некоторое время после купирования. Хирургическое лечение проводят детям в возрасте от трех до семи лет, иногда оперируют и годовалых пациентов.

    Больным выполняется экстренное портокавальное шунтирование. Эта форма хирургического вмешательства имеет ряд преимуществ перед всеми способами остановки внезапных кровотечений, применявшимися ранее: она дает возможность избежать длительного голодания, развития анемии, снижения объема циркулирующей крови (гиповолемии) и многих других тяжелых последствий.

    Еще один несомненный плюс портокавального шунтирования – отсутствие рецидивов кровотечений в будущем и необходимости повторных операций.

    Также существуют хирургические методы лечения портальной гипертензии у детей, применение которых позволяет вылечить больных еще до появления первых кровотечений из пищевода и желудка, что значительно снижает риск гибели детей или их дальнейшей инвалидизации. 

    Похожее заболевание — эссенциальная гипертензия.

    Мы настоятельно рекомендуем не заниматься самолечением, лучше обратитесь к своему лечащему доктору. Все материалы на сайте носят ознакомительный характер!

    Портальная гипертензия – это синдром, который характеризуется повышением артериального давления в воротной вене, сопровождающееся варикозным расширением вен нижней трети пищевода, желудка, передней брюшной стенке, прямой кишки, а также развитием спленомегалии (увеличение селезенки) и проявлениями гиперспленизма (повышенное разрушение форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), происходящее в селезенке).

    Воротная или портальная вена – это кровеносный сосуд, который забирает кровь от непарных органов брюшной полости (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы, селезенки) и приносит к воротам печени, от сюда происходит и название сосуда.

    В печени воротная вена делится на множество мелких сосудов, которые подходят к каждой печеночной дольке (морфофункциональная единица печени). В печеночных дольках происходит фильтрация крови, которая поступила по воротной вене от токсических веществ и продуктов обмена. Из каждой печеночной дольки, прошедшая фильтрацию кровь, оттекает по печеночным венам, которые впадают в нижнюю полую вену. После этого кровь попадает в легкие, обогащается кислородом и, проходя через сердце разноситься по всему организму питая все системы органов.

    Кроме печени существует еще несколько мест, где сосуды портальной вены соединяются с сосудами нижней полой вены – это так называемые портокавальные анастомозы, самые значительные из которых:

    • Портокавальный анастомоз в области нижней трети пищевода и желудка;
    • Портокавальный анастомоз в области передней брюшной стенке;
    • Портокавальный анастомоз в области прямой кишки.

    Данные портокавальные анастомозы представлены на схеме большими стрелками, под номером 1 – анастомоз пищевода и желудка, под номером 2 – анастомоз на передней стенке брюшной полости и под номером 3 – анастомоз в прямой кишке.

    При нарушениях архитектоники (структуры) паренхимы печени, а так же при стенозе (сужении) воротной вены или печеночных вен кровь все больше устремляется в обход печени к данным анастомозам. Так как количество крови намного больше, чем пропускная способность портокавальных анастомозов происходит варикозное расширение вен в этих областях и частые разрывы стенок сосудов, которые сопровождаются массивными, продолжительными кровотечениями.

    Портальная гипертензия распространена повсеместно, но точных данных о количестве случае зафиксировать трудно, так как заболевание развивается вследствие многих причин. Достоверно известно, что у 90% лиц, больных циррозом печени возникает повышение артериального давления в системе воротной вены и в 30% случаев возникают такие осложнения заболевания как кровотечения.

    Прогноз для заболевания неблагоприятный, несмотря на проведение своевременного медикаментозного и хирургического лечения. После первого эпизода кровотечения при портальной гипертензии смертность достигает 30 – 55%. Если был эпизод кровотечения и больные пережили его, то в 70% случаев за ним последуют другие, не менее опасные для жизни.

    Причины возникновения

    Портальная гипертензия возникает вследствие нарушения кровотока в портальной вене, заболеваний печени, которые сопровождаются разрушением паренхимы органа и вследствие нарушения кровотока по печеночным венам и нижней полой вене.

    К нарушению кровотока в портальной вене приводит:

    • врожденные аномалии развития воротной вены;
    • стеноз, склероз или тромбоз портальной вены;
    • сдавление портальной вены вследствие опухолевого образования брюшной полости, увеличения селезенки или лимфатических узлов, рубцовых дефектов, которые могут возникнуть вследствие травм или операций на органах брюшной полости.

    К разрушению паренхимы печени приводит:

    • цирроз печени;
    • рак печени;
    • фиброз печени;
    • аномалии деления воротной вены на мелкие сосуды внутри печени;
    • узловое разрастание соединительной ткани в печени, вызванное такими заболеваниями как ревматоидный артрит, саркоидоз, шистосомоз, сердечная недостаточность, сахарный диабет;
    • алкогольный гепатит;
    • поликистоз печени;
    • эхинококкоз или альвеококкоз печени;
    • прием цитостатических препаратов (азатиоприн, метотрексат и пр.);
    • воздействие некоторых токсических веществ (медь, мышьяк, хлор и пр.);
    • наследственные заболевания печени:
    • синдром Кароли – кистозное расширение внутрипеченочных желчевыводящих протоков;
    • болезнь Вильсона-Коновалова – нарушение метаболизма меди в организме;
    • болезнь Гоше – недостаток фермента глюкоцереброзидазы, который приводит к отложению токсинов в печени и разрушает ее структуру.

    К нарушению кровотока в печеночных венах и нижней полой вене приводит:

    • синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен);
    • сдавление печеночных вен или нижней полой вены опухолью или рубцовыми изменениями;
    • правожелудочковая сердечная недостаточность;
    • перикардит (воспаление сердечной сумки), который сопровождается сдавлением правых отделов сердца.

    В норме по воротной вене за 1 минуту протекает приблизительно 1,5 литра крови при давлении 4 – 7 мм рт. ст. При возрастании давления в 12 – 20 мм рт. ст. кровь начинает миновать печень и стремиться к портокавальным анастомозам.

    Классификация

    По формам портальную гипертензию делят на:

    • Предпеченочную портальную гипертензию – нарушение портального кровотока в воротной вене до ее вхождения в ворота печени;
    • Внутрипеченочную портальную гипертензию – нарушение кровотока в портальной вене возникающее внутри печени;
    • Постпеченочную портальную гипертензию – нарушение кровотока по печеночным венам или по нижней полой вене;
    • Смешанную портальную гипертензию – наличие комбинации вышеперечисленных форм портальной гипертензии.

    Внутрипеченочную форму портальной гипертензии подразделяют на несколько видов:

    • пресинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия – нарушение кровотока в воротной вене до вхождения ее в печеночную дольку;
    • синусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия – нарушение кровотока в воротной вене на уровне печеночной дольки;
    • постсинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия – нарушение кровотока в печеночной вене, которая выходит из печеночной дольки.

    По стадиям портальную гипертензию делят на:

    • Доклиническая или начальная стадия, которая характеризуется отсутствием жалоб, подтверждается только при обследовании;
    • Умеренная или компенсированная стадия – характеризуется появлением симптомов нарушения кровообращения печени, увеличением печени и селезенки;
    • Выраженная или декомпенсированная стадия – резко выраженные все симптомы портальной гипертензии, незначительные кровотечения;
    • Терминальная стадия – массивные, продолжительные кровотечения из вен желудочно-кишечного тракта.

    Симптомы портальной гипертензии

    Общие проявления заболевания:

    • слабость;
    • вялость;
    • апатия;
    • головная боль;
    • головокружение;
    • тошнота;
    • изменение вкуса;
    • шелушение кожных покровов;
    • зуд кожи;
    • появление заед в углах рта;
    • частые вирусные и бактериальные инфекции;
    • кровоточивость десен;
    • мелкоточечная розовая сыпь на теле;

    Диспепсический синдром:

    • снижение или полное отсутствие аппетита;
    • вздутие кишечника;
    • боли в области желудка;
    • боли в правом и левом подреберье;
    • боли в околопупочной области;
    • расстройство стула чередующиеся появлением запоров и диареи;

    Спленомегалия с явлениями гиперспленизма:

    • увеличение селезенки;
    • анемия (снижение количества гемоглобина и эритроцитов в крови);
    • лейкопения (снижение количества лейкоцитов в крови, которые выполняют защитную функцию организма и участвуют в формировании иммунитета);
    • тромбоцитопения (снижение тромбоцитов в крови, которые отвечают за свертываемость). При недостаточности этих форменных элементов развиваются продолжительные кровотечения;

    Варикозное расширение портокавальных анастомозов с явлениями кровотечений:

    • рвота «кофейной гущею» при кровотечении из вен желудка;
    • рвота кровью при кровотечении из вен нижней трети пищевода;
    • «дегтеобразный стул» при кровотечении из вен тонкого или верхних отделов толстого кишечника;
    • появление темно-красной крови в стуле при кровотечении из геморроидальных вен прямой кишки;
    • «голова медузы» при варикозном расширении вен на передней брюшной стенке в подкожной клетчатке;

    Отечный синдром:

    • гидроторакс (наличие свободной жидкости в плевре – оболочке легких);
    • асцит (наличие свободной жидкости в брюшной полости);
    • отек мошонки;
    • отеки нижних конечностей.

    Диагностика

    Лабораторные методы исследования:

    Общий анализ крови:

    Эритроциты

    3,2 – 4,3*1012/л

    1,2 – 2,0*1012/л

    СОЭ (скорость оседания эритроцитов)

    1 – 15 мм/ч

    1 – 30 мм/ч

    Ретикулоциты

    0,2 – 1,2%

    50 –65,8%

    Гемоглобин

    120 – 140 г/л

    40 – 70 г/л

    Лейкоциты

    4 – 9*109/л

    1 – 2,4*109/л

    Тромбоциты

    180 – 400*109/л

    80 – 90*109/л

    Общий анализ мочи:

    Удельный вес

    1012 — 1024

    1012 — 1029

    Реакция рН

    Слабокислая

    Слабокислая

    Белок

    нет

    2 – 3 г/л

    Эпителий

    1 – 3 в поле зрения

    1 – 3 в поле зрения

    Лейкоциты

    1 – 2 в поле зрения

    1 – 2 в поле зрения

    Эритроциты

    Нет

    1 – 3 в поле зрения

    Коагулограмма (свертываемость крови):

    Протромбиновый индекс

    60 – 100%

    30 – 50%

    Адгезия тромбоцитов

    20 – 50%

    10 – 35 %

    АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время)

    30 – 40 секунд

    Менее 30 секунд

    Биохимическое исследование крови:

    Общий белок

    68 – 85 г/л

    60 – 65 г/л

    Альбумин

    40 – 50 г/л

    40 – 45 г/л

    Глюкоза

    3,3 – 5,5 ммоль/л

    3,5 – 4,5 ммоль/л

    Мочевина

    3,3 — 6,6 ммоль/л

    3,3 — 6,6 ммоль/л

    Креатинин

    0,044 — 0,177 ммоль/л

    0,044 — 0,177 ммоль/л

    Фибриноген

    2 – 4 г/л

    1 – 2 г/л

    Лактатдегидрогеназа

    0,8 — 4,0 ммоль/(ч·л)

    0,8 — 4,0 ммоль/(ч·л)

    Печеночные пробы будут отличаться от нормы, только при заболеваниях печени, которые спровоцировали портальную гипертензию. Нормы анализов представлены ниже:

    Общий билирубин

    8,6 – 20,5 мкмоль/л

    Прямой билирубин

    8,6 мкмоль/л

    АЛТ (аланинаминотрансфераза)

    5 – 30 МЕ/л

    АСТ (аспартатаминотрансфераза)

    7 – 40 МЕ/л

    Щелочная фосфатаза

    50 – 120 МЕ/л

    Тимоловая проба

    1 – 4 ед.

    Серологическое исследование сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов и других инфекций, которые вызывают воспаление печени, наиболее специфическими методами иммунной диагностики являются:

    • ПЦР (полимеразная цепная реакция);
    • РИА (радиоимунный анализ);
    • ИФА (иммуноферментный анализ).

    Инструментальное исследование:

    • УЗИ печени в ходе, которого оцениваются размеры печени и селезенки, изменение структуры печени, наличие свободной жидкости в брюшной полости;
    • КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография) печени позволяют получить точные данные о структуре и размере органа, изучить близлежащие системы органов и обнаружить даже незначительное количество жидкости в брюшной полости;
    • Рентгенологическое обследование пищевода и желудка. Цель обследования выявление варикозно расширенных вен слизистой оболочки пищевода и желудка. Метод при данном обследовании является столь же информативным, как и при проведении КТ или МРТ данных органов, которые являются одними из дорогостоящих;
    • ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – эндоскопическое исследование слизистой оболочки пищевода и желудка, позволяющее выявить варикозно расширенные вены или признаки кровотечения из них;
    • РРС (ректороманоскопия) – эндоскопическое обследование прямой кишки, которое позволяет увидеть расширение вен и кровотечение из них;
    • Портогепатоманометрия – измерение внутрипеченочного давления. Для этого выполняется пункция печени в 9 – 10 межреберном промежутке по линии, которая проходит через середину правой подмышечной впадины. Пункционную иглу соединяют с манометром. В норме давление в печени составляет от 100 до 150 мм рт. ст. Повышении данных цифр до 180 – 200 мм рт. ст. свидетельствует о возникновении портальной гипертензии;
    • Спленоманометрия – измерение внутриселезеночного давления. Пункция селезенки проводится в 9 – 10 межреберье по левой среднеподмышечной линии. Биопсионную иглу соединяют с манометром и измеряют давление. В норме давление в селезенке 120 – 180 мм рт. ст., повышение до 200 мм рт. ст. свидетельствует о портальной гипертензии;
    • Спленопортография – рентгенологический метод определения портального кровотока. С помощью биопсионной иглы в селезенку вводят 20 – 50 мл рентгенконтрастного вещества (кардиотраст, уротраст и пр.). После этого выполняется серия снимков брюшной полости через 1, 3, 5, 7, 9 и 11 секунд. При этом оценивают проходимость портальной вены в брюшной полости, внутри селезенки и печени;
    • Лапароскопия – эндоскопическое исследование брюшной полости путем введения через брюшную стенку эндоскопической трубки. Метод позволяет визуально увидеть систему воротной вены, варикозно расширенные вены желудка и селезенки, выявить внутрибрюшные кровотечения и асцит.

    Лечение портальной гипертензии

    Лечение заболевания должно быть комплексным и включать медикаментозную терапию и хирургическое лечение.

    Пациентам необходимо проходить курсы стационарного лечения, и после выписки, на дому, выполнять все рекомендации по диете, физической нагрузке, приему медикаментов и плановому обследованию.

    Медикаментозное лечение

    Препараты из группы бета-адреноблокаторов для снижения давления в портальной вене за счет снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений:

    • пропранолол по 40 – 80 мг 1 – 2 раза в сутки;
    • анаприлин по 40 мг 2 раза в сутки.

    Препараты из группы нитратов (в своем составе содержат соли азотной кислоты) для снижения давления в портальной вене за счет расширения кровеносных сосудов:

    • нитроглицерин по 1 таблетке 4 – 6 раз в сутки;
    • изокет 0,1% раствор по 10 мл в ампуле разводят на 100,0 мл физиологического раствора, применяют 1 раз в сутки внутривенно капельно.

    Соматостатин – синтетический аналог гормона, вырабатываемого головным мозгом, функция которого заключается в сужении артерий в брюшной полости, что способствует снижению давления в системе воротной вены. Препарат применяют по 3000 мл внутривенно капельно на протяжении 3 – 5 суток.

    Мочегонные препараты для снижения давления в портальной вене путем уменьшения объема циркулирующей крови:

    • торсид по 10 мг (1 таблетка) утром натощак ежедневно;
    • фуросемид по 40 – 80 мг (1 – 2 таблетке) утром натощак 3 – 4 раза в неделю.

    Препараты лактулозы для удаления из кишечника продуктов обмена, шлаков и токсических веществ:

    • лактувит или нормазе по 30 – 45 мл утором натощак ежедневно.

    При кровотечениях назначается этамзилат натрия или викасол внутривенно капельно. Дозу препарата рассчитывают, учитывая характеристики кровотечения.

    Заместительная терапия с целью возмещения кровопотери:

    • эритроцитарная масса по 100,0 – 150,0 мл внутривенно капельно;
    • плазма по 200,0 мл внутривенно капельно;
    • альбумин по 150,0 мл внутривенно капельно;
    • тромбоцитарная масса по 50,0 – 100,0 мл внутривенно капельно.

    Хирургическое лечение

    Показания к хирургическому лечению при портальной гипертензии:

    • Наличие напряженного асцита;
    • Спленомегалия с явлениями гиперспленизма;
    • Варикозно расширенные вены пищевода, желудка и прямой кишки.
    • портальная гипертензия симптомы лечение симптомыБаллонная тампонада пищевода при помощи зонда Блэкмора. При наличии кровотечения из вен нижней трети пищевода устанавливается зонд Блэкмора – полая трубка, содержащая 2 баллона, при раздутии которых зонд плотно прилегает к слизистой оболочке пищевода, тем самым закрывая просвет кровоточащего сосуда.
    • Ведение склерозирующего вещества (например, 66% раствора глюкозы) в варикозно расширенные вены пищевода с помощью эзофагоскопа.
    • Портосистемное шунтирование – искусственное создание дополнительных сообщений между портальной веной и нижней полой веной для снижения портального давления и обхода тех сосудов, просвет которых сужен.
    • Спленоренальное шунтирование – создание дополнительного соединения воротной вены с нижней полой веной путем соединения селезеночной вены с почечной веной.
    • Деваскуляризация верхней трети желудка и нижней трети пищевода – перевязка некоторых вен пищевода и желудка для предотвращения кровотечения из них.
    • Гастрэктомия – удаления части желудка, где находятся варикозно расширенные вены.
    • Спленэктомия – удаление селезенки.
    • Эмболизация селезеночной артерии – процедура, которая приводит к закрытию просвета селезеночной артерии, после чего наступает гибель селезенки.
    • Ушивание кровоточащих геморроидальных вен или деваскуляризация нижнего и среднего отдела прямой кишки.
    • Трансплантация печени. Донорами обычно служат близкие родственники.

    Народное лечение

    Народные методы лечения используются как вспомогательная терапия, не замещая медикаментозное лечение, которое назначено Вашим лечащим врачом.

    • Корни одуванчика высушить, измельчить в блендере. 1 столовую ложку порошка залить 200,0 мл кипятка и дать настояться в течение 10 – 15 минут. Принимать по 1 стакану 2 – 3 раза в день.
    • Сок из красной свеклы принимать по ½ стакана 3 раза в день за 30 минут до приема пищи.
    • 10 грамм листьев крапивы, 20 грамм плодов шиповника, 10 грамм цветов ромашки, 5 грамм тысячелистника смешиваем. 2 столовые ложки данной смеси заливаем 500,0 мл воды, доводим до кипения и держим на небольшом огне 20 минут, после этого отвару необходимо дать остыть. Принимаем отвар по 2 столовых ложки 3 раза в день через 1,5 – 2 часа после еды.

    Диета, облегчающая течение заболевания

    Главные критерии диетотерапии заключаются в уменьшении суточного употребления поваренной соли менее 3 г, что препятствует застою жидкости в организме и уменьшения количества потребляемого белка до 30 грамм, что замедляет процесс прогрессирования печеночной энцефалопатии.

    Рекомендуемые продукты:

    Овощные супы, каши, овощи в любом виде, небольшие порции отварного не жирного мяса, рыба, кисломолочные продукты малой жирности, свежевыжатые соки, морсы, хлеб.

    Запрещенные продукты:

    Жирные сорта мяса, птицы, рыбы, бобовые продукты, грибы, копчености, соленья, маринованные продукты, консервы, пряности, цельное молоко, яйца, выпечка, шоколад, кофе, алкоголь.

    Осложнения

    • кровотечения из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта;
    • асцит;
    • гиперспленизм, который характеризуется анемией, резким снижением иммунитета и снижением свертываемости крови, что способствует длительным, массивным кровотечениям;
    • язвенная болезнь желудка;
    • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
    • неспецифический язвенный колит и энтерит (поражение толстого и тонкого кишечника);
    • печеночная энцефалопатия;
    • печеночная кома;
    • печеночная недостаточность;
    • летальный исход.

    Профилактика

    Предотвращение появления заболевания:

    • рациональное питание;
    • активный образ жизни;
    • занятие спортом;
    • отказ от вредных привычек;
    • вакцинация против вирусов, которые могут вызвать гепатит;
    • санитарно-просветительная работа среди населения;
    • улучшение жилищно-коммунальных условий.

    При наличии заболевания:

    • своевременное обследование и лечение заболевания;
    • стационарное лечение;
    • выполнение рекомендаций лечащего врача.

    Предотвращение кровотечений при наличии заболевания:

    • каждые 6 месяцев прохождение ФГДС;
    • 1 раз в год прохождение РРС;
    • ежемесячно сдача общего анализа крови и коагулограммы.

    Портальная гипертензия (повышение кровяного давления в воротной вене) формируется в том случае, когда при движении крови из бассейна воротной вены появляется барьер – ниже, внутри или выше печени. Норма давления в портальной системе около 7 мм рт. столба, при возрастании свыше 12 – 20 мм развивается застой в приносящих венозных сосудах, они расширяются. Тонкие венозные стенки, в отличие от артерий, не имеют мышечной части: они легко растягиваются и разрываются. При циррозе печени почти в 90% случаев варикозные расширения образуются в пищеводе, желудке, кишечнике, желудке, пищеводе. Треть осложняется сильными кровотечениями, до 50% – смерть уже после первой кровопотери.

    Топография сосудистого русла портальная гипертензия симптомы лечение симптомы

    схема абдоминального кровоснабжения

    Воротная вена (портальная вена, лат. vena portalе) – собирает венозную кровь почти от всех органов, расположенных в полости живота: нижней 1/3 пищевода, селезёнки и кишечника, поджелудочной железы, желудка. Исключение – нижняя треть прямой кишки (лат. rectum), там венозный кровоток идёт через геморроидальное сплетение. Далее воротная вена впадает в печень, делится на несколько ветвей, потом распадается на мельчайшие венулы – сосуды с микроскопически тонкими стенками.

    Затем венозная кровь протекает через печёночные клетки (гепатоциты), где при помощи ферментов происходит «очищение» от токсичных веществ, утилизируются старые клетки крови. Процесс оттока идёт в сторону укрупнения сосудов, в итоге все они собираются в единую печёночную вену, которая впадает в нижнюю полую вену (лат. vena cava inferior ) и через неё кровь проходит в правый желудочек сердца.

    Система воротной вены сообщается с нижней полой веной и в обход печени, образуя порто-кавальные и ректо-кавальные анастомозы – своеобразные «запасные пути», которые действуют при развитии синдрома портальной гипертензии. Венозные анастомозы открываются только в случае повышения давления (гипертонии) в системе воротной вены, помогая сбрасывать кровь и снижая нагрузку на печень. Как временное явление случается при ранениях живота и в норме, например, при обычных запорах.

    Причины синдрома портальной гипертензии (ПГ)

    Уровень локализации блока оттока крови: может находиться ниже печени, внутри неё или выше – в районе полой вены. Принята классификация по причинам (этиологии) болезни, разделяющая портальные гипертензии на группы, их три.

    1. Высокая (надпечёночная) блокада кровотока чаще встречается при тромбозе печёночных вен (болезнь Киари) и нижней полой вены выше их (синдром Бадда-Киари), сужением просвета vena cava inf. при сдавлении опухолью или рубцовой тканью. Воспаление перикарда (сердечной сумки) с «слипанием» его листков (констриктивный перикардит) может вызвать повышенное давление в полых венах и затруднить отток из печени.
    2. Препятствия кровотоку внутри печени – печёночная форма ПГ, наблюдается вследствие цирроза, хронического воспаления печени, опухолевого роста и при множественных спайках после травмы или операции. Токсичные вещества (мышьяк, медь, винилхлорид, алкоголь) разрушают гепатоциты, как и лекарства-цитостатики (метотрексат, азатиоприн), повышая сопротивление току крови.
      Клетки печени удивительно жизнеспособны и могут восстанавливаться самостоятельно: даже если уничтожена целая доля, оставшиеся части органа разрастаются и его функция полностью нормализуется. Другое дело – постоянная интоксикация, хроническое воспаление либо системное заболевание (например, ревматизм). В финале они приводят к замещению активной ткани на соединительную, образуя фиброз и фактически исключая печень из кровотока.
    3. Преградами до печени (внепечёночная блокада) могут стать воспаления в брюшной полости, приводящие к сдавливанию или полному перекрытию ветвей воротной вены; врождённые аномалии развития вен и осложнения после неудачных операций на печени и желчных путях. Изолированный тромбоз v.portaе часто отмечается у детей, как результат внутрибрюшной инфекции (или пупочного сепсиса) новорожденных, либо – независимо от возраста, при инфекционных болезнях органов пищеварения.

    портальная гипертензия симптомы лечение симптомы

    Симптоматика и развитие проблемы

    Первичные признаки и патогенез ПГ связаны с заболеванием, ставшим первопричиной увеличения давления в воротной вене. По мере прогрессирования процесса появляются клинические симптомы, одинаковые для всех форм синдрома печёночной гипертензии:

    • Увеличенная селезёнка (спленомегалия), снижение уровня тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, нарушение свёртываемости крови (гиперспленизм);
    • Варикозные вены желудка, пищевода и прямой кишки;
    • Венозные кровотечения и нарастание анемии;
    • Асцит (жидкость в полости живота);

    Клинические стадии ПГ:

    1. Стадия доклиническая – пациенты чувствуют тяжесть справа под рёбрами, живот вспучен, недомогание.
    2. Выраженные признаки: боли вверху живота и под рёбрами справа, разбалансировка пищеварения, печень и селезёнка увеличены.
    3. Все симптомы ПГ присутствуют, есть асцит, но кровотечений пока нет.
    4. Стадия с осложнениями, включающая серьёзные кровотечения.

    симптомы существенной портальной гипертензии

    Предпечёночная форма чаще начинается в детстве, проходит достаточно мягко, прогноз позитивный. Анатомически портальная вена замещается каверномой (конгломерат тонких и расширенных сосудов), часты осложнения – кровотечения из вен нижней трети пищевода, перекрытие просвета воротной вены, изменение свёртываемости крови.

    Для печёночной ПГ симптоматика цирроза печени становится ведущей. Динамика зависит от уровня активности, причины развития гипертензии. Характерны первичные и повторяющиеся кровотечения, присутствует асцит. Желтушность кожи и слизистых свидетельствует о глубоких проблемах с функцией печени, переходящих в печёночную недостаточность. Первые признаки желтизны лучше видны под языком, на ладонях.

    Надпеченочная форма синдрома ПГ в основном связана с болезнью Киари (или синдромом Бадда-Киари). Всегда – острое начало: внезапная, очень сильная боль вверху живота (эпигастральная область) и подреберье справа, быстро увеличивается печень (гепатомегалия), поднимается температура тела, присоединяется асцит. Причиной смерти становятся кровотечения и острая печёночная недостаточность.

    Причины кровотечений

    Давление в системе портальной вены выше, чем в полых венах: в норме оно равно 175 – 200 мм водного столба. При блокировке скорость тока крови замедляется, давление растёт и может дойти до 230 – 600 мм. Подъём венозного давления (при циррозах печени и внепечёночной ПГ) связан со степенью развития блоков и образованием порто-кавальных венозных путей.

    Значимые категории анастомозов, в итоге они приводят к локальному расширению вен и кровотечениям:

    • Между желудком и пищеводом (гастроэзофагальные), дают варикозные расширения вен нижней трети пищевода и части желудка. Кровотечения из них наиболее опасны, почти в половине случаев – смертельны.
    • Между околопупочными и нижней полой веной. Подкожные вены на животе, расходящиеся от пупка в стороны, похожи на извивающихся змей: их так и называют – «голова Медузы» (caput medusaе). Имеется в виду героиня греческих мифов – Медуза Горгона, у которой вместо волос на голове росли живые змеи. Признак, характерный при циррозе печени.
    • Между геморроидальным сплетением (нижняя треть прямой кишки) и нижней полой веной, образуя местный варикоз (геморрой).
    • Причины спленомегалии: застой крови в бассейне vena portaе ведёт к повышенному наполнению селезенки кровью и увеличению её в размерах. Обычно селезенка вмещает 30 -50 мл крови, при спленомегалии – более 500 мл.

    Асцит (накопление жидкости в полости живота): в основном наблюдается при печёночной форме ПГ, сочетается со сниженным уровнем альбуминов (белковая фракция) в плазме, функциональными нарушениями в печени и задержкой выведения ионов натрия через почки.

    Осложнения при портальной гипертензии

    Кровотечения из варикозных вен, проявления:

    1. Ррвота с кровью красного цвета, без предварительного ощущения боли – при кровотечении из пищевода.
    2. Рвота, цвет «кофейной гущи» – кровотечение из желудочных вен либо затекание (из пищевода) при обильном кровотечении. Соляная кислота, которая содержится в желудочном соке, воздействует на гемоглобин, придавая ему коричневатый цвет.
    3. Мелена – каловые массы чёрного цвета, зловонны.
    4. Выделение алой крови с калом – кровотечение из геморроидальных узлов прямой кишки.

    Печёночная энцефалопатия – комплекс нарушений нервной системы, со временем – необратимых. Последствие декомпенсированной портальной гипертензии, наблюдается при циррозах печени и острой печёночной недостаточности. Причина – в токсичных азотистых веществах, обычно они инактивируются ферментами печени. Клинические стадии, по симптоматике соответствуют тяжести проявления болезни:

    • Проблемы касаются нарушений сна (бессонница), больному трудно сосредоточиться. Настроение неровное, склонность к депрессиям и раздражительности, проявление тревоги по мельчайшим поводам.
    • Постоянная сонливость, реакция на окружающее заторможена, движения медлительные и неохотные. Пациент дезориентирован во времени и пространстве – не может назвать текущую дату и определить, где он находится. Поведение неадекватно ситуации, непредсказуемо.
    • Сознание спутано, не узнаёт окружающих, нарушения памяти (амнезия). Гнев, бредовые идеи.
    • Кома – потеря сознания, в дальнейшем – летальный исход.

    Бронхиальная аспирация – вдыхание рвотных масс и крови; может быть удушье в результате перекрытия просветов бронхов либо развиться аспирационная пневмония (воспаление лёгких) и бронхит.
    Почечная недостаточность – как результат распространившегося застоя крови и токсического поражения почек азотистыми продуктами обмена.
    Системные инфекции – сепсис (общее заражение крови), воспаления кишечника, пневмония, перитонит.

    портальная гипертензия симптомы лечение симптомы

    Гепаторенальный синдром при портальной гипертензии

    Признаки гепаторенального синдрома:

    1. Чувство ослабленности, нехватки сил, извращение вкуса (дисгевзия)
    2. Снижение выделения мочи, в течение суток – менее 500 мл
    3. Данные при осмотре пациентов: изменение формы пальцев рук и ног – «барабанные палочки», ногти выгнуты и похожи на «часовые стёкла», склеры желтушны, на ладонях красные пятна, по всему телу «звездочки» из расширенных подкожных капилляров, ксантелазмы – желтоватые скопления под кожей и слизистыми оболочками.
    4. Асцит, расширение подкожных вен на животе («голова Медузы»), грыжи в районе пупка, выраженные отёки ног и рук.
    5. Увеличение печени, селезёнки.
    6. У мужчин – разрастание грудных желёз (гинекомастия).

    Диагностические мероприятия

    • Диагностика по данным общего анализа крови: снижение уровня гемоглобина и железа – показатель общей кровопотери при кровотечениях; мало эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов – проявления гиперспленизма.
    • Биохимическое исследование крови: обнаружение ферментов, которые в норме находятся только внутри клеток печени – свидетельство разрушения гепатоцитов. Маркеры вирусных антител – при вирусных гепатитах, аутоантитела – при системных ревматических заболеваниях.
    • Эзофагография: рентген-исследование пищевода с применением внутрь контрастного вещества (сульфат бария), можно увидеть изменение контуров стенок за счёт расширенных вен.
    • Гастродуоденоскопия: при помощи гибкого устройства с оптикой – гастроскопа, вводимого через пищевод в желудок, обнаруживаются эрозии и язвы, варикозные вены.
    • Ректороманоскопия: визуальное обследование прямой кишки, видны геморроидальные узлы.
    • Ультразвуковое исследование: на УЗИ определяются склеротические изменения печени, оцениваются диаметры воротной и селезёночной вен, диагностируются тромбозы портальной системы.
    • Ангио- и венография: в сосуды вводится контрастное вещество, затем делают серию рентгеновских снимков. По мере продвижения контраста становятся заметны изменения топографии и рисунка контуров артерий и вен, наличие тромбозов.

    Лечение

    Действия врачей при лечении портальной гипертензии в клинике направлены, в первую очередь, на устранение опасных для жизни осложнений (кровотечение, асцит, печёночная энцефалопатия). Во-вторых, занимаются основными заболеваниями, спровоцировавшими застой в системе воротной вены. Основные задачи – снижение венозного давления, остановка и профилактика кровотечений, возмещение объёма кровопотери, нормализация системы свёртывания крови, лечение печёночной недостаточности.

    портальная гипертензия симптомы лечение симптомы

    Ранние стадии портальной гипертензии лечат консервативно. Хирургическое лечение становится основным в стадии с выраженными симптомами и осложнениями. Неотложные вмешательства проводят при сильном кровотечении из пищевода и желудка, а плановые операции – пациентам с расширением вен пищевода 2-3 степени, асците, спленомегалии с симптомами гиперспленизма.

    Противопоказания к операции: преклонный возраст, поздние стадии туберкулёза, декомпенсированные заболевания внутренних органов, беременность, злокачественные опухоли. Временные противопоказания: активная стадия воспаления в печени, острый тромбофлебит системы портальной вены.

    Остановка кровотечения:

    1. Препараты пропанолол, соматостатин, терлипрессин (уменьшают вероятность кровотечений в два раза), сочетая с перевязкой варикозных вен или склеротерапией. Соматостатин может снизить почечный кровоток и нарушить водно-солевой баланс, при асците средство назначают с осторожностью.
    2. Эндоскопическая склеротерапия – введение при помощи эндоскопа (гастроскопа) соматостатина в изменённые вены пищевода, желудка. Результат – закупорка просвета вен и «склеивание» (склерозирование) их стенок. Эффективность высока – 80% случаев, метод относится к «золотому стандарту» лечения.
    3. Тампонада (сдавление изнутри) пищевода: зонд с манжетой-баллоном вводится в желудок, баллон надувают, он сдавливает расширенные сосуды в желудке и нижней трети пищевода, кровотечение останавливается. Длительность компрессии – не более суток, иначе могут образоваться дефекты стенок (пролежни) органов, осложнение – разрыв слоёв и развитие перитонита.
    4. Эндоскопическая перевязка вен (пищевода и желудка) при помощи эластичных колец (легирование). Эффективность 80%, но практическое выполнение затруднительно в случае продолжения кровотечения. Хорошая профилактика повторных кровотечений.
    5. Операция по лечению варикозных вен: только в случае стабилизации состояния пациента и нормальной функции печени, при неэффективности терапевтических и эндоскопических методов. После хирургического лечения снижается частота развития гепаторенального синдрома, асцита и перитонита (воспаления брюшины).
    6. Трансплантация печени: показания – только при циррозе печени, после двух перенесённых кровотечений с необходимостью переливания донорской крови.

    Прогноз зависит от течения основного заболевания, вызвавшего портальную гипертензию, степени развития печёночной недостаточности и эффективности выбранных врачом методик лечения.

    Видео: портальная гипертензия в программе “Жить здорово”

    Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

    На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

    Портальная гипертензия — это не самостоятельное заболевание, а совокупность симптомов, возникающих на фоне повышения давления в системе воротной вены. Наиболее часто эта патология развивается на фоне цирроза печени. Нередко это состояние требует хирургического вмешательства.

    Общие сведения

    Портальная гипертензия (портальная гипертония) — это синдром, возникающий у детей и взрослых на фоне нарушения кровотока в системе воротной вены. Последняя является крупным сосудом, впадающим в печень. Он собирает бедную кислородом кровь от многих органов брюшной полости. Диаметр воротной вены достигает 1,5 см. Она имеет несколько крупных ветвей.

    Синдром портальной гипертензии опасен своими осложнениями. Одним из них является внутреннее кровотечение.

    Портальная гипертензия бывает:

    • внутрипеченочной;
    • постпеченочной;
    • предпеченочной;
    • смешанной.

    В основе подобной классификации лежит локализация участка, в котором нарушено кровообращение. Каждая форма возникает по разным причинам.

    Выделяют 4 стадии развития портальной гипертензии:

    1. Начальная стадия (доклиническая) — наблюдаются функциональные нарушения.
    2. Умеренная (компенсированная) — характеризуется выраженным увеличением селезенки. Вены пищевода расширены незначительно. Скопления жидкости в брюшной полости не наблюдается. В этот период включаются компенсаторные механизмы.
    3. Выраженная (декомпенсированная) — характеризуется выраженным геморрагическим синдромом. Наблюдаются отеки и асцит.
    4. Осложненная (наиболее опасна) — может привести к смерти человека вследствие развития острой печеночной недостаточности.

    Основные этиологические факторы

    Причины портальной гипертензии разнообразны. Наибольшее значение имеют следующие факторы:

    • острый и хронический гепатиты;
    • паразитарные заболевания (шистосомоз, альвеококкоз, эхинококкоз);
    • цирроз печени;
    • доброкачественные и злокачественные опухоли;
    • новообразования желчных путей;
    • рак поджелудочной железы;
    • тромбоз;
    • желчнокаменная болезнь;
    • сдавливание сосудов;
    • кардиомиопатия;
    • сдавливание сердца на фоне утолщения перикарда;
    • отравление различными ядами;
    • синдром Бадда-Киари;
    • инфекционные заболевания;
    • саркоидоз;
    • передозировка транквилизаторами;
    • кровотечения;
    • массивные ожоги;
    • травмы.

    Предпеченочная форма чаще всего развивается на фоне тромбоза. Опасна закупорка сгустком крови воротной и селезеночной вен. Если болен ребенок, то причина может крыться во врожденной патологии. Иногда выявляется сужение сосуда. Это становится причиной гипертензии. Нередко симптомы возникают вследствие сдавливания сосуда.

    Это наблюдается при крупных опухолях. Предпеченочная форма диагностируется редко. На нее приходится до 4% всех случаев этой патологии. Наиболее часто выявляется внутрипеченочная гипертония. Причинами являются билиарный цирроз (разрастание соединительной ткани), саркоидоз, гиперплазия, туберкулезная инфекция, заболевания крови, поликистоз, алкогольный гепатит, фиброз.

    Постпеченочная гипертензия обусловлена иными факторами. Она может быть осложнением сердечной недостаточности по правожелудочковому типу. Другие причины включают тромбоз, усиление кровотока в системе портальной вены и сообщение артериальной крови с венозной. Нередко к данной патологии приводят отравления грибами, лекарствами, химикатами и различными токсическими соединениями.

    Предрасполагающими факторами к развитию портальной гипертензии являются:

    • курение;
    • алкоголизм;
    • контакт с вредными веществами;
    • варикозная болезнь;
    • гиподинамия;
    • заболевания сердца;
    • вирусные инфекции;
    • введение наркотиков;
    • незащищенные половые связи.

    Повышение давления обусловлено увеличением сопротивляемости сосудов, усиленным кровотоком, механическим препятствием и наличием коллатералей.

    Клинические проявления гипертензии

    Симптомы портальной гипертензии неспецифичны. По ним сложно установить точный диагноз. Наиболее часто выявляются следующие признаки:

    • увеличение в размере селезенки;
    • расширение вен;
    • асцит;
    • боль в животе;
    • вздутие;
    • отсутствие аппетита;
    • рвота;
    • тошнота;
    • боль в правом подреберье.

    Если причиной послужил застой желчи на фоне сдавливания протоков, то наблюдается желтуха. Цвет кожи больного изменяется. На ранней стадии синдрома портальной гипертензии симптомы включают диспепсию, ощущение тяжести в подреберье справа, метеоризм, недомогание. Нередко наблюдается нарушение стула.

    Многих беспокоит боль в животе. На фоне данной патологии снижается масса тела. Причина — отсутствие аппетита. После еды беспокоит чувство переполнения желудка. К ранним симптомам портальной гипертензии относится спленомегалия. При снижении давления размер селезенки нормализуется.

    Нередко развивается гиперспленизм. Это состояние, при котором снижается количество форменных элементов крови. В селезенке человека происходит их разрушение. При повышении давления этот процесс нарушается. Выявляются анемия, тромбоцитопения и лейкопения. Признаки портальной гипертензии включают варикозное расширение вен. Поражаются сосуды в области живота, пищевода, желудка и заднего прохода.

    При вовлечении в процесс вен околопупочной области выявляется «голова медузы». У таких больных расширенные сосуды с узлами просвечивают через переднюю брюшную стенку. Варикоз часто становится причиной кровотечений. Это приводит к анемии. Поздним проявлением портальной гипертензии является асцит. При нем увеличивается объем живота вследствие накопления жидкости.

    Иногда асцит сочетается с гидротораксом. При осмотре больных выявляются отеки. Чаще всего они определяются в области лодыжек. На фоне данной патологии страдают желудок и кишечник. На их слизистой образуются эрозии и язвы. Печень в большинстве случаев не увеличивается. Другие симптомы включают примесь крови в кале.

    Возможные осложнения гипертензии

    Осложнения портальной гипертензии немногочисленны. Основная причина их развития — самолечение. При данной сосудистой патологии возможны следующие осложнения:

    • кровотечения;
    • энцефалопатия;
    • аспирационная пневмония;
    • анемия;
    • сепсис;
    • перитонит;
    • почечная недостаточность;
    • печеночная недостаточность.

    При отсутствии должного лечения возможен летальный исход. Грозным последствием портальной гипертензии является кровотечение из вен пищевода. В 60% случаев оно массивное. Кровотечение приводит к ухудшению общего состояния человека. Проявляется это слабостью, бледностью кожных покровов, повышением частоты сердцебиения и нарушением сознания. Возможна рвота с примесью крови. Данное осложнение наиболее часто развивается при варикозном расширении вен 3 степени, образовании эрозий и петехий на слизистой.

    Кровотечения могут быть скрытыми. В этом случае кровь не выходит наружу, а изливается в просвет или полости органов. Причина их появления — поражение желудка и кишечника на фоне портальной гипертензии. Происходит это при повреждении язв и эрозий. Нарушение работы печени способствует интоксикации организма. В крови повышается содержание азотистых соединений.

    Это становится причиной развития печеночной энцефалопатии. Различают 4 стадии ее развития. На 1 этапе возможны такие симптомы, как раздражительность, лабильность настроения, расстройство сна, снижение внимания. 2 стадия характеризуется дневной сонливостью, дезориентацией, изменением поведения больного. На следующем этапе развивается амнезия. Сознание становится спутанным. Возникают суждения, которые не соответствуют действительности. 4 стадия проявляется комой.

    На фоне нарушения функции желудка и кровотечений возможно развитие пневмонии. Происходит это при случайном заглатывании рвотных масс. Такая пневмония называется аспирационной. У некоторых больных с портальной гипертензией образуются грыжи. Они бывают паховыми, бедренными, пупочными. От функции печени зависит состояние почек. При повышении давления часто развивается гепаторенальный синдром.

    Методы диагностики пациентов

    При портальной гипертензии лечение начинается после комплексного обследования. Проводятся:

    • сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания;
    • физикальный осмотр (перкуссия, пальпация, аускультация);
    • измерение давления, частоты дыхания и пульса;
    • лабораторные и инструментальные исследования.

    Врач должен узнать у человека, как давно у него появились жалобы. Обязательно выявляются факторы риска развития портальной гипертензии. Наиболее информативны инструментальные исследования. К ним относятся:

    • УЗИ органов брюшной полости;
    • эндоскопическое исследование (ФЭГДС);
    • допплерография;
    • спиральная компьютерная томография;
    • магнитно-резонансная томография;
    • спленоманометрия;
    • эхокардиография;
    • электроэнцефалография;
    • исследование состояния тканей печени (эластография);
    • сцинтиграфия;
    • лапароскопия;
    • рентгенография.

    С помощью фиброэзофагогастродуоденоскопии можно оценить состояние слизистых пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Немаловажное значение имеют осмотр и физикальное исследование. Наиболее часто определяются следующие изменения:

    • увеличение живота;
    • желтушный оттенок кожи;
    • сосудистые звездочки;
    • расширение подкожных вен;
    • увеличение границ печени;
    • боль в животе.

    Функциональные возможности органов оцениваются лабораторными методами. Требуются следующие исследования:

    • общий и биохимический анализы крови;
    • исследование мочи;
    • коагулограмма;
    • паразитологическое исследование;
    • выявление антител к вирусу гепатита;
    • гистологическое исследование фрагмента тканей печени.

    По показаниям проводится тест на туберкулез. Обязательно исследуется уровень иммуноглобулинов в крови. В ходе обследования нужно установить основную причину развития портальной гипертензии. От этого зависит лечение человека.

    Лечебная тактика при гипертензии

    Лечение портальной гипертензии направлено на основное заболевание. Если причиной послужил гепатит, то назначаются противовирусные лекарства, гепатопротекторы, диета, препараты кальция и калия. Дополнительно нужно принимать комплексные витамины. Противовирусные препараты показаны при выявлении гепатитов B, C и D. Применяются такие лекарства, как Даклинза, Рибавирин, Триворин, Ребетол.

    При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия. Для улучшения отхождения желчи показаны препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты. Для защиты тканей печени используются гепатопротекторы (Гептрал, Эссенциале Форте Н, Карсил, Гепабене). Дополнительно назначаются эубиотики и ферментные препараты.

    При гепатите показана диета №5. Лечение портальной гипертонии предполагает полный отказ от спиртных напитков. Если причиной данной патологии послужил тромбоз, то применяются антикоагулянты (Вессел Дуэ Ф) и антиагреганты (Аспирин Кардио, Клопидогрел). Некоторые лекарства противопоказаны при печеночной недостаточности.

    Всех больных с признаками высокого давления в системе воротной вены госпитализируют в отделение портальной гипертензии. Для нормализации состояния человека наиболее часто применяются следующие группы медикаментов:

    • ингибиторы АПФ;
    • бета-адреноблокаторы;
    • нитраты;
    • гликозаминогликаны;
    • аналоги соматостатина;
    • диуретики;
    • гормоны гипофиза;
    • препараты лактулозы.

    Для профилактики бактериальных осложнений назначаются антибиотики. Если выявлена внепеченочная портальная гипертензия или любая другая ее форма, то требуется соблюдение строгой диеты. Необходимо ограничить потребление соли, белковой пищи (яиц, мяса, рыбы, бобовых). Во время лечения нужно избегать физических нагрузок.

    При неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическому вмешательству. Оно показано при развитии осложнений. Наиболее часто проводятся шунтирование, деваскуляризация пищевода, пересадка печени, резекция и удаление селезенки. Операция необходима и в том случае, если высокое венозное давление обусловлено сдавливанием сосуда опухолью.

    Методы лечения осложнений

    При развитии кровотечения требуется экстренная помощь. Возможны следующие виды вмешательств:

    • ушивание сосуда;
    • эндоскопическое склерозирование;
    • перевязка вен;
    • баллонная тампонада;
    • лигирование.

    В экстренном порядке проводится эзофагоскопия. При варикозном расширении вен пищевода организуется эндоскопическое клипирование. Нередко проводится прижигание (электрокоагуляция). Дополнительно могут назначаться гемостатики. Если выявлена портальная гипертензия при циррозе печени, то возможно развитие гиперспленизма.

    В этом случае лечение предполагает:

    • назначение стимуляторов лейкопоэза;
    • применение аналогов гормонов надпочечников;
    • эмболизацию селезеночной артерии.

    В тяжелых случаях орган удаляется. При развитии асцита на фоне гипертензии портальной вены назначаются мочегонные (Лазикс). Они способствуют выведению избытка жидкости. Внутривенно вводятся альбумины. Очень часто назначаются антагонисты гормонов коры надпочечников.

    Трудно поддается терапии такое осложнение, как печеночная энцефалопатия. При ней нарушается функция головного мозга. При этом осложнении необходимо:

    • соблюдать строгую диету со снижением количества потребляемого белка;
    • нормализовать стул;
    • проводить очистительные клизмы;
    • принимать препараты на основе лактулозы.

    Часто назначаются седативные лекарства и антибиотики. В тяжелых случаях требуется пересадка печени. Найти подходящего донора очень сложно. На поздней стадии портальной гипертензии, когда наблюдается декомпенсация, проводится паллиативное лечение. Это могут быть лапароцентез и дренирование. Прогноз зависит от основной причины гипертензии и тяжести нарушений. Наложение анастомозов продлевает жизнь больному человеку. Наиболее плохой прогноз наблюдается при внутрипеченочной форме гипертензии.

    Основные профилактические меры

    Развитие портальной гипертензии можно предупредить. Наиболее частой причиной является гепатит. Для его предупреждения нужно:

    • есть только мытые овощи;
    • отказаться от употребления сырой воды и алкоголя;
    • принимать лекарства строго по назначению врача;
    • исключить контакт с химикатами;
    • отказаться от наркотиков;
    • пользоваться только стерильными инструментами;
    • проверять донорскую кровь перед вливаниями;
    • отказаться от посещения тату-салонов;
    • пользоваться только собственными средствами гигиены;
    • исключить незащищенные половые контакты.

    С целью профилактики осложнений следует незамедлительно обращаться к врачу при первых же симптомах. Таким образом, повышение давления в системе воротной вены указывает на тяжелые заболевания. Игнорирование жалоб может стать причиной осложнений.