Сибр кишечника симптомы и лечение

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) сейчас очень «модный» диагноз. Что же это такое?

Проявления СИБР — всем известные симптомы: вздутие живота, метеоризм, газы. Причина этой болезни – изменения в составе микрофлоры кишечника, а именно тонкой кишки, когда она заселяется несвойственными ей бактериями (кишечной палочкой, клостридиями, компилобактером и другими).

Тонкая кишка человека находится в проекции пупка и вокруг него, она делится на 3 части. Это двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка. Двенадцатиперстная кишка подковообразной формы, она находится непосредственно после желудка.

Пища, измельченная в желудке, попадает в двенадцатиперстную кишку и подвергается там воздействию соков поджелудочной железы и желчи. Сок поджелудочной железы расщепляет сложные молекулы белков, жиров и углеводов на более простые, чтобы легче можно было транспортировать их через стенку кишечника.

Формируется пищевой комок, который называется химус. Он проходит дальше по тонкой кишке, где всасываются питательные вещества. Тонкая кишка действительно очень длинная и тонкая. Общая протяженность тонкой кишки у людей от 2.4 метров до 4.5 метров, у мужчин длиннее, чем у женщин. Внутренняя поверхность кишки выстлана ворсинками, и даже поверхности клеток, тоже ворсинчатые, чтобы увеличить площадь всасывания.

Что нужно знать о бактериях тонкой кишки

В тонкой кишке живут бактерии. Они живут не просто так, а «сидят» на гликокаликсе — слое, состоящем из молекул полисахаридов, покрывающем стенку кишки. Гликокаликс, в переводе с латинского «сахарная шкура» есть у всех клеток растений и животных. У человека он наиболее развит в кишечнике. Функция гликокаликса тонкого кишечника очень важна. Он «просеивает», как сито, питательные вещества, к нему прикрепляются полезные бактерии, на нем прикреплены молекулы ферментов которые продолжают «отщипывать» кусочки от крупных молекул питательных веществ.

Состав полезных бактерий разный, но это, в основном, лактобактерии, которые помогают нам справляться с молочной пищей. Бифидобактерии, которые синтезируют витамины, помогают всасываться железу и кальцию, защищают стенку кишечника от вредных микробов. Если туда попадает из толстой кишки кишечная палочка или клостридии, то есть анаэробные микробы (им для жизни не нужен кислород), они начинают выделять газы – метан, углекислый газ, сероводород, и, вместе с ними, токсичные вещества – этанол, ацетат.

Сами по себе кишечные палочки — комменсалы, то есть пользы и вреда от них нет, просто они живут в кишечнике, а некоторые их виды даже приносят пользу. Но есть и вредные виды, которые могут проникнуть в органы женской половой системы, дыхательной системы у ослабленных людей и вызвать там воспаление. В больших количествах, определенные штаммы кишечных палочек (по-латински «эшерихия коли»), могут вызвать эшерихиозы – пищевые отравления, вплоть до сепсиса. Что касается клостридий, то у них есть опасные родственники. Эти виды клостридий вызывают ботулизм и столбняк. Есть клостридии, живущие в толстом кишечнике, они усиливают моторику, расщепляют белки. Но когда их становится много, могут вызвать заболевание, которое трудно вылечить – псевдомембранозный колит.

Симптомы СИБР

Таким образом и развивается СИБР, когда эти бактерии попадают в несвойственное им место. Часто такой дисбаланс в микрофлоре протекает без видимых симптомов. У пациента могут быть проявления интоксикации, быстрая утомляемость, слабость, в таком случае трудно понять, что виноваты бактерии в тонком кишечнике. С другой стороны, может быть и очень яркая клиника – чередование запоров и диареи, вздутие живота, и все это длительно и мучительно. Снижается всасывание витаминов В12 и фолиевой кислоты, что приводит к нарушению кроветворения, а значит В12 и фолиево-дефицитной анемии. Эритроциты в костном мозге не могут делиться, становятся большими, недоразвитыми, а значит потом быстро разрушаются в селезенке.

Наряду с этим, нарушается всасывание жиров, что приводит к диарее и ухудшению всасывания других питательных веществ. 

Что вызывает заселение этих микробов в тонкую кишку

Причин здесь может быть несколько.

1.  Снижение кислотности желудочного сока. Желудочный сок в процессе пищеварения расщепляет питательные вещества. Также он расщепляет вредные бактерии и дезинфицирует содержимое пищевого комка. Если кислотность желудочного сока снижена, то бактерии легко проникают из ротовой полости или верхних дыхательных путей и заселяются в тонкий кишечник. Это относится и к длительному приему препаратов группы ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол), как одно из побочных действий этой группы лекарств.
2. Нарушение правильного выделения желчи. При задержке желчи, что случается, когда излишне спазмированы желчевыводящие пути, или если желчь синтезируется неполноценная, например, при циррозе, стеатогепатите. В норме у желчи есть бактерицидные свойства и она губительна для бактерий, которые не должны проживать в тонком кишечнике.
3. Недостаточность илеоцекального клапана. Есть клапан, который разграничивает содержимое тонкого и толстого кишечника, он закрывает просвет тонкой кишки и флора, которая живет в толстом кишечнике, не может пробраться в более высокие отделы. Если это клапан работает плохо, то бактерии из толстого кишечника попадают в тонкий и размножаются там.
4. Заболевания кишечника, нарушающие моторику тонкого кишечника. Нарушение моторики может быть гипо- и гипермоторное, то есть моторика может быть снижена или кишка может находиться в повышенном тонусе. При вялой, слабой работе тонкого кишечника пища застаивается в одном месте. Если кишечник излишне спазмирован, пища также застаивается. Моторика тонкой кишки регулируется центральной нервной системой, но больше автономной нервной системой кишечника, гормонами и медиаторами, веществами, которые вырабатываются в желудке и самом кишечнике.
5. Хронические иммунодефицитные состояния. Это вирусные инфекции – ВИЧ, хронические и острые гепатиты В и С. Состояния после лечения токсическими для организма препаратами, а также препаратами, снижающими иммунитет – противоопухолевыми, цитостатиками. Сюда же входит состояние кишечника при алкоголизме, употреблении наркотиков.
6. Лечение длительным курсом антибиотиков, как правило, тоже приводит к нарушению флоры. Бифидо- и лакто-бактерии, как и любые другие, уничтожают при длительных курсах, или нескольких повторных курсах антимикробных и антибиотических препаратов. А те бактерии, которые остаются устойчивы к антибиотикам потом разрастаются и выделяют газы и токсины.

Когда врач ставит диагноз СИБР?

Самое лучшее исследование на СИБР, так называемый, «золотой стандарт», это посев содержимого тонкой кишки, но у нас в стране эндоскопические аппараты, которые можно для этого использовать, единичны. И выращивание бактерий тоже зависит от многих факторов. Поэтому могут быть ложные положительные и отрицательные результаты.

Существует водородный дыхательный тест, чтобы определить СИБР. Это анализ в выдыхаемом воздухе содержания газов (водорода и метана), которые вырабатывают бактерии. К тесту требуется определенная подготовка в течение месяца. За месяц нельзя тревожить бактерий – пить антибиотики, проводить обследование кишечника – колоно- и ирригоскопию. За неделю нельзя принимать слабительные. За один день убирают все газообразующие продукты из рациона. Тест проводят натощак, после 12 часов голодания. Водородный тест считается показательным, абсолютно не инвазивным. Хорошо использовать у детей.

Пациент дышит в аппарат, засекается исходный уровень содержания газов, потом дается нагрузка с лактулозой и определяется разница. Если она соответствует определенным показателям, значит есть нарушения в микрофлоре тонкой кишки. Но и этот тест делают не везде.

Существует анализ кала на дисбактериоз, но он не очень информативен и зависит от условий сдачи анализа. Здесь тоже требуется специальная подготовка. Больше, конечно, он показывает флору толстого кишечника, но можно судить по косвенным признакам о нарушениях и в тонком кишечнике.

Чаще всего врач ставит диагноз СИБР на основе клинических данных, жалоб на вздутие живота, изменение стула. Конечно, без подтверждения диагноза мы можем лечить только эмпирически, или примерно.

Лечение СИБР

1. Диета – прежде всего, с повышенным содержанием продуктов, которые восстанавливают среду тонкой кишки. Это пищевые волокна, они укрепляют гликокаликс. К таким диетам надо относиться избирательно, потому что основные продукты, богатые клетчаткой –бобовые, капуста, кукуруза – могут усилить вздутие, раздражают желудок и кишечник.
2. Лекарственные средства, которые улучшают среду обитания бактерий — пребиотики. Они не травмируют стенку желудка и кишки, поэтому не могут усилить воспаление. К таким лекарственным средствам относится лактулоза (дюфалак) или препараты из африканского подорожника псиллума (мукофальк, фитомуцил). Они лечат запоры, но в половинных дозировках хорошо помогают при нарушении среды обитания бактерий. Все они исследованы и все хорошо работают для восстановления микрофлоры. Их можно принимать взрослым и детям. Если есть переносимость, хорошо принимать кисломолочные продукты, но дозировано, и обязательно свежие. При СИБР ни в коем случае нельзя йогурты с пищевыми добавками и красителями, как бы хорошо о них ни отзывалась .
3. Лечение основного заболевания, которое привело к СИБР. Это может быть гастрит или гастродуоденит, цирроз печени, гепатит, жировая болезнь печени, дискинезия желчевыводящих путей. Паразиты, которые живут в желчевыводящих путях, плохо влияют на моторику (лямблии, описторхи). Также к СИБР могут привести хронический панкреатит, последствия операций на кишечнике.
4. Деконтаминация (или уничтожение) разросшейся флоры тонкого кишечника, т. е. врач может назначить противомикробные препараты или антибиотики, способные убрать излишне разросшихся бактерий при СИБР. Без назначения пить такие лекарства нельзя, потому что вместо пользы можно причинить вред своему здоровью, и сделать микробов резистентными (устойчивыми) к антибиотикам. Потом очень трудно будет справиться с такими микробами.
5. Восстановление нормальной флоры после СИБР. В этом нам помогут препараты, содержащие бактерии. Сейчас фармакологическая индустрия предлагает множество форм таких лекарств или БАДов. Препараты могут содержать, в основном, лактобактерии – линекс, хилак-форте, или бифидобактерии – бибиформ, лактофильтум. Препараты, которые содержат питательные вещества для бактерий и сами бактерии – бактистатин. Комбинированные препараты – пробиолог, бак-сет, натума-бактофлор, примадофилус и другие.
6. Можно использовать физиотерапевтические методы лечения, если нет противопоказаний. При СИБР это может быть электрофорез со спазмолитиками, противовоспалительными препаратами, лазерная терапия, магнит.

Вздутие живота и метеоризм чаще всего дает СИБР. Газы вырабатываются анаэробными бактериями, которые разрастаются в двенадцатиперстной кишке, тонкой и подвздошной кишках и создают дискомфорт. Кроме газов, они вырабатывают токсины, отчего мы чувствуем слабость, вялость. Диагностика и борьба с синдромом избыточного роста избавит нас от метеоризма и вздутия.

Но надо помнить, что этот синдром часто сочетается с язвенной болезнью, синдромом раздраженного кишечника, желудочным и пищеводным рефлюксом. Поэтому лечить все эти заболевания надо в комплексе и только после тщательной диагностики. Желудочно-кишечный тракт, особенно его флора, моторика и внутренняя среда, восстанавливаются длительно, поэтому нужно приготовиться к длительной работе над здоровьем пищеварительной системы с методичным приемом всех назначенных лекарственных препаратов.

Гастроэнтеролог Логинова Мария Павловна

СИБР определяется как избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике. Этот синдром до сих пор остается мало изученной болезнью. На английской аббревиатуре он звучит как SIBO.

Первоначально предполагали, что он происходит только у небольшого числа пациентов, но теперь очевидно, что это расстройство более распространено.

При этом у пациентов с синдромом избыточного бактериального роста наблюдаются разные симптомы: хроническая диарея, потеря веса и мальабсорбция, хотя встречается и незначительная симптоматика.

Пациенты с СИБР также могут страдать от дефицита питания и остеопороза. Распространенным заблуждением было то, что СИБР затрагивает только ограниченное число пациентов, у которых есть анатомические аномалии верхнего желудочно-кишечного тракта или расстройства подвижности.

Однако благодаря новым диагностическим тестам стало известно, что это более распространенное заболевание, ведь общие симптомы диареи и потери веса могут быть причиной разных расстройств.

Потому, самый первый шаг в решении проблем с желудком – это определить, является ли источником симптом чрезмерный рост бактерий в желудке.

Что такое СИБР?

Эта аббревиатура означает чрезмерное бактериальное разрастание в тонком кишечнике. Тоесть это состояние обусловлено чрезмерным количеством микробов в тонком кишечнике.

Все знают, что бактерии являются нормальным явлением в здоровом пищеварительном тракте. Все бактерии различаются по типу и концентрации в зависимости места нахождения в пищеварительной системе.

Некоторые бактерии, например, пробиотики очень даже полезны для нашего организма. Однако другие типы бактерий, которые полезны в одном месте, могут нанести большой вред в другом.

Вот и СИБР появляется тогда, когда слишком большое количество бактерий толстой кишки попадает в тонкий кишечник.

SIBO определяется как бактериальная популяция в тонком кишечнике, превышающая 105 — 106 микроорганизмов на 1 мл.

Обычно в верхнем тонком кишечнике должно быть менее 103 микроорганизмов / мл, и большинство из них грамотрицательные микроорганизмы.

В дополнение к абсолютному числу микроорганизмов тип присутствующей микробной флоры тоже играет важную роль в проявлении признаков и симптомов чрезмерного роста.

Например, преобладание бактерий, которые метаболизируют соли желчных кислот в нерастворимые соединения, приводит к мальабсорбции или диареи.

Микроорганизмы, которые в основном преобразовывают углеводы в короткоцепочечные жирные кислоты и газы, вызывают вздутие живота без поноса.

Грамотрицательные бактерии, такие как вид клебсиелла, вызывают токсины, которые повреждают слизистую оболочку и мешают абсорбционной функции.

СИБР и тонкая кишка

Бактерии, вызывающие СИБР, обычно находятся в толстой кишке. Более редкая ситуация возникает, когда их обнаруживают в других местах тела, кроме тонкой кишки, хоть и при низких концентрациях.

Тонкая кишка — самая большая часть пищеварительного тракта. В этой области пища смешивается с пищеварительным соком и происходит поглощение важнейших минералов и витаминов в кровоток.

В тонком кишечнике в норме должно быть меньше бактерий, чем в толстой кишке (около 103 — 104 на мл жидкости по сравнению с более чем 109 на мл).

Эти кишечные бактерии необходимы для борьбы с «плохими» бактериями, поддержания здорового иммунного функционирования, улучшения поглощения питательных веществ и содействуют производству витамина К.

Хорошо известно, что такие проблемы, как СИБР, возникают, когда бактерии в большом и тонком кишечнике смешиваются или выходят из равновесия. А вот почему это происходит, является более сложным вопросом.

Известно, что SIBO развивается, когда нарушаются нормальные гомеостатические механизмы, контролирующие кишечные бактериальные популяции. Два процесса, которые чаще всего предрасполагают к бактериальному росту — это уменьшение секреции желудочной кислоты и нарушение моторики тонкой кишки.

Что вызывает СИБР?

Несмотря на свою распространенность, причины синдрома избыточного бактериального разрастания еще недостаточно понятны.

Исследования показывают, что этот синдром встречается у большого количества людей, но симптомы значительно варьируются от одного человека к другому.

Известно, что СИБР начинается по многим причинам: от общего старения до дефектов тонкой кишки, диабета и панкреатита. При регулярном приеме антибиотиком также нарушается баланс пищеварительных бактерий, что и вызывает это состояние.

Некоторые физические препятствия в кишечнике, вроде хирургических шрамов или болезнь Крона, тоже способствуют ему.

Тем не менее, самый важный фактор для его развития — регулярное употребление продуктов, наполненных простыми сахарами, рафинированными углеводами, дрожжами или алкоголем.

Стоит ли опасаться?

При правильном балансе бактерии в толстой кишке помогают переваривать продукты, а организм поглощает необходимые питательные вещества. Однако, когда бактерии вторгаются и захватывают тонкий кишечник, это может привести к плохому впитыванию питательных веществ и даже к повреждению оболочки желудка.

При SIBO пища проходит через тонкую кишку, а лишние бактерии препятствуют здоровому процессу пищеварения и абсорбции. Бактерии фактически употребляют некоторые продукты и питательные вещества, что приводит к неприятным симптомам, включая боль.

Есть ли основания для беспокойства при подозрении на СИБР? Чем дольше вы будете жить без лечения, тем хуже будет его воздействие.

Перерастание бактерий может привести к мальабсорбции питательных веществ, что приводит к болезням пищеварения, таким как газы, вздутие живота и даже синдром дырявого кишечника.

Железо, кальций и другие витамины необходимы каждому организму. Нарушение всасывания витаминов приводит к истощению, общей слабости, умственной нагрузке и даже долговременному повреждению нервов.

Поскольку СИБР может повредить кишечную слизистую оболочку, то иногда мелкие пищевые частицы перемещаются в кровоток и другие части тела, тем самым вызывая иммунный ответ организма, что приводит к развитию еще и аллергии на пищевые продукты.

Многие люди, часто слыша о бактериях, сразу же опасаются заразиться от других больных. Но, к счастью, это не заразное заболевание. А то, что оно настолько распространено, скорее всего связано с тем, что люди ведут схожий образ жизни и мало кто питается правильно.

Возможны ли другие проблемы со здоровьем?

Имеются доказательства того, что СИБР связан с другими различными состояниями, включая синдром раздраженного кишечника, воспалительное заболевание кишечника, розацеа и прочее.

По неизвестным причинам он является распространенным симптомом у людей с гипотиреозом, безалкогольной жировой болезнью печени и циррозом печени.

Не случайно его основные симптомы одинаковы и для синдрома дырявого кишечника. Фактически, такие же симптомы были обнаружены более чем у 80% пациентов с синдромом дырявой кишки, в результате чего некоторые ученые предположили, что это основная причина последнего расстройства.

Пока неизвестно, какой процент от общего количества населения страдает от избыточного бактериального роста, но в некоторых исследованиях ученые ссылаются на то, что их число достигает 20%.

Не стоит недооценивать это заболевание, поскольку люди редко обращаются за медицинской помощью при таких симптомах.

Если вовремя не лечить SIBO, то со временем он может привести и к другим осложнениям.

Рост бактерий в тонком кишечнике может привести к недоеданию, из-за чего многие питательные вещества, белки, углеводы и жиры не поглощаются должным образом. Позже появляются дефицит железа, витамина B12, кальция и даже дефицит жирорастворимых витаминов: А, D, Е и витамина К.

Дефициты питательных веществ приводят к общей слабости, усталости, спутанности сознания и повреждению центральной нервной системы.

Дефицит витамина В12 встречается чаще всего. К нему более подвержены вегетарианцы и веганы, а также люди с недостаточной выработкой желудочной кислоты или принимающие лекарства, подавляющие желудочную кислоту.

Признаки наличия СИБР

К основным симптомам относят:

• Хроническая загазованность;
• Вздутие (особенно через несколько часов после приема еды);
• Признаки дефицита витаминов или минералов;
• Запор или диарея;
• Отрыжка;
• Частые боли в животе;
• Усталость;
• Судороги;
• Внезапные пищевые непереносимости (клейковины, лактозы или фруктозы);
• Дырявый кишечник;
• Рвота;
• Тошнота;
• Хронические болезни (диабет, аутоиммунные заболевания);
• Кожные высыпания (розацеа, акне, экзема, сыпь);
• Депрессия;
• Удушье;
• Недоедание и необъяснимая потеря веса (в очень крайних случаях).

Основные факторы риска

Существует много условий, которые способствуют росту бактерий в тонкой кишке. К ним относят общее старение организма, хронический панкреатит, диабет, дивертикулез, структурные дефекты в тонком кишечнике, раны, фистулы, кишечную лимфому и склеродермию.

Желудочная кислота подавляет рост глотаемых бактерий, тем самым ограничивая количество бактерий в верхнем тонком кишечнике. Уменьшение выработки желудочной кислоты является значимым фактором риска для СИБР и может развиваться после колонизации Helicobacter pylori или как следствие старения.

Использование определенных лекарств (иммунодепрессантов, ингибиторов протонного насоса), нарушения в работе иммунной системы, недавнего хирургического вмешательства и целиакии, также связано с повышенным риском развития SIBO.

Целиакия вызывает особую опасность, поскольку она нарушает моторику кишечника, приводя к неправильному функционированию тонкой кишки.

Еще одна причина появления СИБР — синдром слепой петли кишечника. Это происходит, когда тонкая кишка фактически образует петлю, заставляя пищу обходить часть пищеварительного тракта. Пища двигается медленнее, в результате чего она становиться питательной средой для разрастания бактерий.

Метаболические нарушения, включая диабет 2 типа 2 тоже приводить к определенным желудочно-кишечным расстройствам или способствовать их развитию.

Старение организма – особый фактор риска развития СИБР. По мере старения, работа пищеварительного тракта замедляется.

Те, кто страдает розацеа, акне и экземой тоже находятся под риском. Как видите, избыточный бактериальный рост в тонкой связан с широким спектром условий.

Как диагностировать SIBO?

Из-за усложненности этого состояния ни один тест точно не подходит для его диагностики. Тонкая кишка затрудняет доступ, поэтому стандартные образцы стула — лучший показатель здоровья толстой кишки, но не тонкой.

Стандартным тестом для определения SIBO считается дыхательный водородный тест. Он измеряет количество водорода и метанового газа, производимого бактериями в пищеварительной системе.

Если у вас есть СИБР, то эти газы при определенных концентрациях можно обнаружить в выдыхаемом воздухе через несколько часов после употребления обычного раствора сахара.

Аналогичный тест и с применением лактулозы. Бактерии могут переваривать лактулозу, и когда они это делают, то создается газ. Если тест на дыхание с лактулозой обнаруживает газ, то вероятнее всего, у вас есть избыточный рост бактерий.

Дыхательные тесты далеки от совершенства, потому что позволяют интерпретацию. У всех врачей разный опыт, они могут диагностировать результаты как положительные или как отрицательные, ведь симптомы SIBO часто попадают в спектры разных заболеваний.

По этой причине обычно лучше проходить несколько тестов сразу, чтобы получить более четкое представление о внутреннем бактериальном уровне.

Как бороться с SIBO?

Если же у вас обнаружили избыточный рост бактерий в тонкой кишке, то не паникуйте. Восстановить баланс бактерий и облегчить симптомы вполне возможно.

1) Придерживайтесь диеты

Один из основных факторов, провоцирующих бактериальный рост – это неправильное питание, наполненное легко усваиваемыми продуктами. К ним относят простые сахара, рафинированные углеводы и все виды алкоголя.

Первый пункт диеты – это отказаться от продуктов, которые питают эти бактерии. Цель диеты в том, чтобы накормить вас, но оставить голодными бактерии, обычно путем ограничения углеводов и заполнения желудка нерастворимой клетчаткой.

Продукты, которых следует избегать:

• Фруктоза — некоторые фруктовые соки, мед, обработанные зерновые культуры, хлебобулочные изделия, кукурузный и кленовый сиропы, обработанные сахара.
• Лактоза — обычные молочные продукты и переработанные продукты с молоком и добавками лактозы, например, сухое молоко.
• Фруктаны – спаржа, лук, артишок, пшеничная каша, чеснок, брокколи, листовая капуста.
• Галактаны — бобовые, капуста, брюссельская капуста, соя.
• Полиолы (углеводы с очень крупными молекулами) — сорбит, изомальт, лактит, мальтит. Они встречаются в жевательных резинках, леденцах и некоторых лекарствах.

Продукты, которые можно кушать:

• Волокнистые овощи (зелень, огурцы, морковь, сквош, помидоры);
• Орехи;
• Семена;
• Свежие фрукты;
• Тунец и лосось;
• Говядина и баранина;
• Птица;
• Яйца;
• Сырые твердые сыры;
• Миндальное или кокосовое молоко;
• Свежие ягоды (голубика, клубника, смородина);
• Ореховые масла.

Из-за высокого содержания волокон свежие фрукты не станут бродить в желудке, прежде чем начнется их переваривание.

Не переедайте, ведь чрезмерное количество пищи ограничивает производство кислоты в желудке, и, следовательно, создается подходящая среда для размножения бактерий в тонком кишечнике.

Также разумно кушать чаще маленькими блюдами чаще в течение дня, а не тремя большими порциями. Это поможет пищеварительной системе более эффективно обрабатывать каждый прием пищи.

После такого двухнедельного питания питание немного меняется, ведь необходимо перебалансировать бактерии во всем пищеварительном тракте и предотвратить попадание токсинов в кровоток.

Всех зерен, обработанных сахаров, продуктов с высоким содержанием крахмала, обработанных пищевых продуктов и неорганических мясных молочных продуктов все равно следует избегать.

Постепенно вводят продукты, богатые на пробиотики, но только не купленный в магазине йогурт, а домашний, культурные овощи, натто, комбуча, и ферментированные продукты, например, квашеная капуста.

Рекомендуется выпивать одну чашку костного бульона перед каждым приемом пищи, использовать кокосовое масло для приготовления пищи и кушать фрукты между приемами еды.

2) Диетические добавки

СИБР часто приводит к дефициту питания, потому что кишечные бактерии переваривают большой процент вашей пищи.

Необходимо ежедневно принимать поливитамины с витаминами B12, D, K, цинком и железом, пока состояние не вернется под контроль.

Высокие уровни витаминов также помогают бороться или уменьшить шансы на развитие SIBO.

3) Антибиотики

Антибиотики часто являются причиной возникновения СИБР, но они же помогают и восстановить нормальный уровень бактерий. Антибиотики убивают нежелательные бактерии, тем самым уменьшая их количество в тонком кишечнике.

Для этого хорошо подходят рифаксимин и неомицин. Они атакуют бактериальный очаг разрастания бактерий. Это лучший подход к лечению в том случае, если диетические изменения не дают положительного результата.

Тем не менее, антибиотики убивают бактерии без разбора, поэтому количество полезных бактерий тоже уменьшится, что приводит к высокой частоте повторного возникновения заболевания.

4) Пробиотики

Часто вместе с антибиотиками и в сочетании с диетой врачи назначают пробиотики для  снижения частоты повторного рецидива.

5) Растительные средства

Многие растения обладают природными антибактериальными свойствами, например, экстракта полыни, аргановое масло, индийский экстракт корня барбариса и масло лимонного бальзама. Они помогут сократить небольшой бактериальный рост.

Некоторые эфирные масла также могут улучшить симптомы СИБР и даже навсегда искоренить это состояние.

Эфирное масло мяты перечной уменьшает болезненные симптомы желудочно-кишечного тракта, такие как запор и диарея, как и гвоздичное масло, эстрагон и эфирное масло ладана.

Один из лучших способов улучшить работу всей пищеварительной системы — это придерживаться правильного образа жизни, поддерживающего ваше здоровье. Контроль стресса, регулярные физические упражнения и медитация могут снизить риск SIBO.

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонком кишечнике может вызывать запор, диарею, чувство голода, необъяснимую потерю веса и усталость. В статье мы рассмотрим СИБР в кишечнике – что это, причины этого состояния, диагностика и лечение. Избавление от синдрома избыточного бактериального роста может значительно улучшить ваше здоровье.

Что такое СИБР

Тонкий кишечник спроектирован так, чтобы в нем было намного меньше бактерий по сравнению с толстым кишечником (толстой кишкой). Верхние две трети тонкой кишки, как правило, содержит менее чем 10000 бактерий / мл.

У здоровых людей бактерии в тонкой кишке дают много преимуществ (1):

• защищают кишечник от вредных бактерий
• повышают иммунную систему
• сохраняют кишечник здоровым
• производят питательные вещества, такие как витамины B9 и K

СИБР определяется как увеличение количества бактерий или наличие аномальных бактерий в тонкой кишке. В настоящее время 100 000 бактерий на мл считается порогом для постановки диагноза.

В большинстве случаев СИБР вызывается множественными штаммами, которые живут в толстой кишке. Реже СИБР является результатом увеличения количества бактерий, уже обнаруженных в тонкой кишке (2).

Бактерии могут нанести вред, питаясь нутриентами, необходимыми человеческому организму для поддержания здоровья, и выпуская токсины. Это приводит к нарушению всасывания и недоеданию. Пациенты с СИБР часто испытывают дефицит витаминов A, D, E, В12, B9 (фолат), кальций и железо (3). Бактерии могут также красть белок до его поглощения, что приводит к дефициту белка.

СИБР в кишечнике — что это такое, причины, лечение

Симптомы СИБР

СИБР в кишечнике может вызывать различные симптомы, включая:

• Запор
• Вспучивание и вздутие живота
• Диарея
• Нарушение всасывания и недоедание
• Потеря веса
• Усталость
• Дефицит В12
• Синдром «дырявого» кишечника
• Сыпь
• Боль в животе
• Депрессия

Поскольку это общие неспецифические симптомы, трудно определить что это – СИБР в кишечнике или другое состояние, такое как синдром раздраженного кишечника, непереносимость лактозы или фруктозы.

Ученые еще изучают статистику заболеваемости СИБР. В среднем называются цифры 6-8% среди здорового населения (4).

Вызывает ли СИБР другие заболевания

СИБР связан с рядом других заболеваний, включая синдром раздраженного кишечника (СРК) и аутоиммунные заболевания. Во многих случаях серьезность этих заболеваний также связана с количеством бактерий.

1. Может вызвать синдром раздраженного кишечника (СРК)

СИБР присутствует у 30 — 85% пациентов с синдромом раздраженного кишечника (5). У 111 пациентов с СРК лечение антибиотиком неомицином улучшило их симптомы (6).

Распространенность СИБР у пациентов с целиакией варьирует от 50 до 75% (7).

2. Воспалительное заболевание кишечника

СИБР присутствует в 25 — 33% пациентов с болезнью Крона (9).

Разрастание бактерий в тонкой кишке также связано с язвенным колитом (ЯК). В одном исследовании было выявлено бактериальное разрастание у ~ 18% пациентов с ЯК (5).

3. Розацеа

СИБР также может вызывать заболевания вне кишечника. Одно исследование выявило СИБР у 46% пациентов с розацеа. Десять дней применения антибиотиков полностью уменьшили повреждения кожи у 20 из 28 пациентов и значительно улучшили состояние у шести из оставшихся восьми. Те, кто не получал лечения, либо не видели улучшения, либо их состояние кожи ухудшилось (12).

4. Фибромиалгия

Исследование показало, что все 42 пациента с фибромиалгией дали положительный результат на СИБР. Выраженность чрезмерного роста была связана со степенью боли (5).

5. Другие заболевания

СИБР также часто встречается у людей с:

• гипотиреозом
• неалкогольной жировой болезнью печени
• ревматоидный артрит
• цирроз печени

Степень чрезмерного бактериального роста связана также с серьезностью этих заболеваний (13, 14, 15, 16, 17).

Что вызывает СИБР – причины

Мы разобрали СИБР в кишечнике – что это такое и как проявляется. Далее рассмотрим причины возникновения СИБР.

Бактериальный рост обычно вызывается многими факторами и условиями. Их можно разбить на три отдельные группы:

• Нарушения кишечного антибактериального механизма
• Структурные аномалии
• Нарушения, которые вызывают медленное пищеварение

1. Нарушения антибактериальных механизмов

Пищеварительная система в здоровом состоянии имеет способы предотвратить чрезмерный рост бактерий. К этим способам относятся – желудочный сок, желчь, ферменты и клетки иммунной системы. Отсутствие любого из них позволяет бактериям размножаться в геометрической прогрессии, что приводит к СИБР (18).

Низкое производство желудочной кислоты и ферментов

Желудочная кислота уничтожает бактерии, прежде чем они достигнут тонкой кишки. Отсутствие производства кислоты позволяет бактериям проходить через желудок в тонкую кишку, где они могут размножаться. Ферменты, выделяемые из поджелудочной железы, также помогают уничтожать вредные бактерии в тонкой кишке.

Недостаток желчи

Желчные кислоты ингибируют рост бактерий в тонкой кишке. Когда продукция желчи в печени или отток из желчного пузыря уменьшается, патогенные бактерии в тонкой кишке увеличиваются

Неразрушающая иммунная система в кишечнике

Иммуноглобулин А (IgA) — это тип антител, который помогает бороться с вредными бактериями в кишечнике. СИБР часто встречается у людей с генетическим состоянием, у которых отсутствует IgA (селективный дефицит IgA) (20). Бактериальный рост также часто встречается у пациентов со СПИД из-за недостаточной иммунной системы (21).

2. Структурные нарушения

Структурные недостатки в тонком кишечнике могут привести к СИБР. Определенные структурные нарушения захватывают бактерии и позволяют им накапливаться.

Воспаление тонкой кишки

Дивертикулы — это небольшие мешочки в тонкой кишке, которые могут воспаляться. Эти мешочки могут собирать бактерии и приводить к избыточному бактериальному росту.

Одно исследование показало, что 59% пациентов с дивертикулитом имели СИБР. Лечение антибиотиками уменьшило СИБР и воспаление (22).

Плохие связи между кишечником и органами

Кишечные свищи — это неестественные связи между органом и кишечником. Бактерии могут попасть в эти соединения.

Дисфункция илеоцекального клапана

Илеоцекальный клапан отделяет конец тонкой кишки от начала толстой кишки. Когда этот клапан поврежден или удален, бактерии могут попасть из толстого кишечника в тонкий. Бактериальное разрастание происходит вскоре после того, как у пациентов удален илеоцекальный клапан.

Операции на желудке и кишечнике

Операции на желудке и кишечнике, такие как шунтирование желудка, могут вызывать СИБР (25). Операции на желудке и кишечнике, которые обходят части кишки, могут создавать участки, которые собирают бактерии, называемые слепыми петлями. Поскольку СИБР часто развивается у людей с такими слепыми петлями, его часто называют синдромом слепой петли.

3. Нарушения, вызывающие медленное пищеварение (расстройства кишечного кровотока)

Обычно мышцы, выстилающие желудок и тонкую кишку, сокращаются и расслабляются волнами. Этот процесс известен как мигрирующий моторный комплекс (ММК). ММК препятствует проникновению бактерий из толстой кишки в тонкую кишку.

Перистальтика — это движение пищи по кишечнику, вызванное волнообразными сокращениями мышц, выстилающих кишку. Это происходит независимо от того, присутствует еда или нет. Любое заболевание или расстройство, которое останавливает ММК или замедляет перистальтику, позволит бактериям из толстой кишки проникать в тонкую кишку.

Диабетическая невропатия

Диабетическая невропатия — это повреждение нервов кишечника от диабета. Когда нервы становятся поврежденными из-за слишком высокого уровня сахара в крови, движение кишечника замедляется, и бактерии могут накапливаться.

Склеродермия

Склеродермия — это хроническое заболевание соединительной ткани. Оно частично блокирует кишечник, замедляя движение пищи. Это также позволяет бактериям накапливаться.

Исследования показали, что СИБР присутствует у 43 — 56% пациентов со склеродермией (27, 28).

4. Другие причины

Чрезмерное потребление алкоголя

Если у вас есть СИБР, вам следует свести к минимуму употребление алкоголя. Чрезмерное употребление алкоголя было связано с СИБР. Даже умеренное употребление алкоголя (1 напиток в день для женщин, 2 напитка в день для мужчин) может привести к избыточному бактериальному росту (29). Алкоголь повреждает кишечник разными способами, в том числе:

• Уменьшает ферменты
• Повреждает ворсинки
• Утолщаете стенки кишки соединительной тканью (фиброз)
• Замедляет движение кишечника
• Нарушает работу иммунных клеток кишечника

Некоторые вредные бактерии могут даже питаться алкоголем (30). Все эти факторы приводят к бактериальному разрастанию.

Чрезмерное потребление рафинированных углеводов

Употребление рафинированного сахара имеет тенденцию увеличивать рост бактерий, как хороших, так и плохих (31). Организм может поглощать только небольшие порции сахара, а излишки откладываются в жир и используются бактериями (32). Люди с СИБР также имеют меньше энзимов, необходимых для расщепления и поглощения сахаров, что позволяет им поглощаться бактериями.

Общие факторы риска

Следующее состояния увеличивает риск развития СИБР в кишечнике:

• Использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) и других антацидов (33)
• Применение болеутоляющих
• Недостаток грудного вскармливания (34)
• Применение антибиотиков (4)
• Целиакия (35)
• Болезнь Крона
• Синдром раздраженного кишечника
• Заболевания печени
• Почечная недостаточность
• Воспаление поджелудочной железы
• Синдром «дырявого» кишечника (36)
• Иммунодефицит (33)
• Сахарный диабет (тип I и тип II)

Противозачаточные препараты

Использование противозачаточных препаратов было связано с ВЗК и СРК (37, 38). Учитывая тесную связь между этими условиями и СИБР в кишечнике, вполне вероятно, что противозачаточные таблетки также провоцируют СИБР.

Диагностика СИБР

Мы изучили СИБР в кишечнике – что это такое, каковы его симптомы и причины. Далее рассмотрим – как определить, есть ли у вас СИБР.

Для диагностики СИБР используются два популярных теста:

• Дыхательный (водородный) тест на СИБР
• Аспирация тонкой кишки

Дыхательный (водородный) тест

Проблемы с аспирацией тонкой кишки привели к изобретению другого типа теста, называемого водородным или дыхательным тестом на СИБР. Это самый популярный способ диагностики СИБР из-за его низкого риска, простоты и неинвазивной природы.

Тест включает в себя голодание на ночь, и затем употребление сахара, который ферментируется бактериями в тонкой кишке. Газы, выделяемые бактериями затем улавливаются в дыхании человека и используются для выявления чрезмерного роста.

У дыхательного теста на СИБР есть свои недостатки. Примерно у 15 — 30% людей с СИБР, бактерии будут производить метан вместо водорода (39).

Кроме того, водородный тест имеет высокий уровень ложных отрицательных результатов. Это означает, что тест дает отрицательный результат, когда на самом деле у человека есть СИБР.

Наконец, нет единого мнения относительно того, что определяется как положительный результат. Единственный способ быть уверенным в результатах — это лечить СИБР и посмотреть, исчезнут ли симптомы.

Несмотря на эти недостатки, большинство врачей по-прежнему предпочитают использовать дыхательный тест на СИБР.

Некоторые практики даже предпочитают использовать анализ кала или мочи (органические кислоты), но научная поддержка этих тестов отсутствует.

Водородные дыхательные тесты могут быть назначены гастроэнтерологом. Они также могут быть приобретены онлайн и выполнены в комфортных домашних условиях. Результаты отправляются в лабораторию для проверки на наличие СИБР.

Аспирация тонкой кишки

Золотой стандарт диагностики, чтобы узнать, что это – СИБР в кишечнике или нет – аспирация тонкого кишечника. Это означает  взятие небольшого образца из тонкой кишки и подсчет количества бактерий на мл.

Это дорогостоящая и инвазивная процедура, которая требует введения трубки в тонкую кишку. Другой проблемой является риск загрязнения трубки, когда она проходит через желудок.

Как лечить СИБР

Для лечения СИБР применяются антибактериальные препараты, диета и прием сапплементов. Большинство обычных врачей будут лечить это состояние с помощью антибиотиков. Однако СИБР при этом часто возвращается. Мы рассмотрим как традиционный подход к лечению СИБР, так и натуропатический и менее рискованный.

1. Фармацевтические препараты (антибиотики)

Стандартной терапией для СИБР являются антибиотики, такие как тетрациклин, ванкомицин, метронидазол, неомицин и рифаксимин. Это нелогично, так как антибиотики могут сами по себе вызывать СИБР.

Тем не менее, некоторые антибиотики, такие как рифаксимин, на самом деле снижают рост бактерий. Эффективность рифаксимина была тщательно изучена. Он плохо всасывается, поэтому остается в кишечнике и не приводит к резистентности бактерий (44).

Эта таблица представляет собой сводку исследований рифаксимина и других антибиотиков для лечения СИБР в кишечнике.

Категории пациентов	Число пациентов	Лекарство	Продолжительность	Эффективность	Источник
Дети с СРК	33	600 мг рифаксимина	Ежедневно на 1 неделю	21 ребенок дал отрицательный результат на СИБР	45
Пациенты СИБР	19	1200 мг	Ежедневно на 10 дней	8 пациентов имеют нормальный тест дыхания, но нет разрешения симптомов	46
Пациенты с СРК и СИБР	106	800 мг (200 мг, 4 раза в день) Рифаксимин	Ежедневно в течение 14 дней	Улучшение пищеварительных симптомов у всех пациентов и устранение чрезмерного роста у 55 из 64 пациентов, которые были повторно протестированы.	47
Пациенты СИБР и СРК	83	500 мг неомицина	Ежедневно на 10 дней	Улучшение симптомов на 35% (11% для плацебо), 20% пациентов дали отрицательный результат на СИБР	6
Пациенты СИБР	142	1200 мг рифаксимина или 500 мг метронидазола	7 дней	Уровень эрадикации 63% для рифаксимина, 44% для метронидазола	48
Метан-положительные пациенты СИБР	Число пациентов, принимающих: Неомицин = 8 Рифаксимин = 39 Оба препарата = 27	500 мг 2 раза в день, неомицин и / или 400 мг 3 раза в день для рифаксимина	10 дней	Скорость ликвидации 33% одного неомицина Только 28% рифаксимина 87% оба препарата	49

2. Пробиотики

Пробиотики полезны для управления и даже устранения СИБР в кишечнике. Иногда они даже более эффективны, чем антибиотики, такие как рифаксимин. Пробиотики доказанно помогают при расстройствах кишечника, таких как чрезмерный рост бактерий (51, 52, 53, 54). Положительные свойства пробиотиков для лечения СИБР:

• конкурируют за питательные вещества с вредными бактериями
• производят соединения, которые борются с вредными бактериями
• предотвращают развитие синдрома «дырявого» кишечника
• уменьшают воспаления
• повышают иммунную систему

Эта таблица является сводкой исследований пробиотической терапии для СИБР.

Штамм бактерий	Тип предмета	Как бактерии были взяты	эффективность	Источник
Lactobacillus casei	Пациенты с СРК	Ежедневный йогуртовый напиток; 6,5 млрд КОЕ	Устранен СИБР + улучшение симптомов в 9 из 14	55
Lactobacillus casei и Lactobacillus acidophilus	22 Хроническая диарея, связанная с бактериальным разрастанием, 12 лечения и 10 контрольных	21 день приема добавки	Снижение количества стула и уровня водорода в дыхательном тесте	56
Bacillus coagulans	30 человек с болью в животе или диарея с СИБР	2 раза в день в течение 3 недель	93% отрицательный тест дыхания против 67% в контрольной группе, 100% боли в животе и другие пищеварительные симптомы разрешены против 50% в контрольной	57
3 штамма Bifidobacterium	Больные раком желудка и кишечника (200)	250 мг, 2 таблетки 3 раза в день в течение 4 недель	Дыхательный тест улучшился, пищеварительные симптомы улучшились в пробиотической группе 51/63 против 16/63 контрольной группы	58
Комбинация: B. bifidum B. lactis B. longum L. acidophilus L. rhamnosus S. thermophilus	50 пациентов с заболеваниями печени с СИБР	5 миллиардов КОЕ капсул в день в течение 4 недель	Искоренено у 6 из 25 пациентов с пробиотиками по сравнению с 0/25 в контрольной группе. Пищеварительные симптомы улучшились только с пробиотиками.	59

Почему пациенты с СИБР или СРК плохо реагируют на пробиотики

У многих пациентов с СИБР движение кишечника замедлено. Обычно движение кишечника сметает бактерии и пищу, предотвращая их накопление в тонкой кишке. Снижение движения кишечника позволяет бактериям расти в тонкой кишке.

Кроме того, предоставление большего количества бактерий кому-то, у кого уже есть слишком много, может усугубить проблему.

Многие пробиотические продукты также содержат пребиотики, которые могут сбраживаться бактериями в тонкой кишке. Это может ухудшить симптомы СИБР.

3. Травяные противомикробные препараты

Травяные антибиотики могут быть дешевле и иметь меньше побочных эффектов, чем лекарства (50).

Травяные составы FC Cidal и Dysbiocide или Candibactin-AR и Candibactin-BR были более эффективными (46% против 34% скорости эрадикации через 4 недели), чем 1200 мг ежедневного рифаксимина (50). Формулы содержали экстракты хорошо изученных антибактериальных трав, таких как тимьян, полынь, лист оливы, имбирь и орегано (61, 62, 63, 64, 65).

Травяные экстракты, которые могут помочь с СИБР в кишечнике, включают:

• Масло орегано — убивает или подавляет многие штаммы бактерий в кишечнике (66).
• Берберин — предотвращает рост нескольких бактерий в кишечнике (67).
• Эфирное масло красного тимьяна — предотвращает рост кишечной палочкии золотистого стафилококка, которые, как было обнаружено, играют роль в СИБР и СРК (68, 69, 70).
• Оливковый лист — предотвращает перенос бактерий из толстой в тонкую кишку (71).

Для лечения таких заболеваний кишечника, как СРК, была изучена комбинация из девяти различных трав под названием Иберогаст. Одно исследование показало, что иберогаст улучшил симптомы СРК по сравнению с плацебо (72). Считается, что он работает путем улучшения кишечной моторики и уничтожения вредных бактерий.

4. Элементные диеты

Элементная диета представляет собой жидкую диету, которая состоит из предварительно расщепленных, отдельных питательных частей пищевых продуктов, таких как:

• аминокислоты
• жиры
• сахара
• витамины
• минералы

Такие диеты прописывают пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника, потому что питательные вещества не должны быть переварены и легко усваиваются.

Элементная диета истощает бактерии, потому что имеет низкое содержание углеводов, которыми питаются бактерии в тонкой кишке.

У пациентов с СРК с СИБР 15 дней элементной диеты привели к нормальным дыхательным тестам у 80% пациентов (74). Хотя эти результаты великолепны, важно признать, что в рационе есть недостатки. Элементарные формулы не имеют приятного вкуса и могут быть сложными, чтобы остаться на достаточно долго. Действительно, 25% субъектов отказываются от соблюдения такой диеты на более чем 2–3 недели (75).

Если вы пробовали другие методы лечения безуспешно, возможно, стоит попробовать элементную диету.

5. Низкое содержание FODMAP, специфическая углеводная диета и диета GAPS

Диета, называемая low-FODMAP, заключается в исключении из питания  FODMAP продуктов. Они расшифровываются как Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides And Polyols – то есть ферментированные олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы. Эта диета специально разработана для лечения симптомов синдрома раздраженного кишечника. Диета ограничивает углеводы, которые плохо усваиваются человеком, но легко съедаются бактериями.

Учитывая связь между СИБР и СРК, вполне вероятно, что эффективность FODMAP-диеты обусловлена ​​ее способностью ограничивать питание бактерий.

Другая диета, называемая специфической углеводной диетой (СУД), ограничивает все углеводы, кроме глюкозы и фруктозы, поскольку их не нужно расщеплять, чтобы переварить и усвоить. Диета основана на том факте, что многие люди с расстройствами кишечника не имеют ферментов, необходимых для расщепления углеводов, и поэтому могут переносить только простые сахара.

Эффективность описанных диет в лечении СИБР сомнительна. Одно исследование показало, что диета с низким FODMAP, но не специфическая углеводная, улучшила симптомы СРК через три месяца. Потенциально тревожным результатом было то, что у пациентов на СУД уровень витамина D снизился на 42%, в фолиевой кислоты – на  67%.

Еще одна диета, которую можно рассмотреть как метод лечения СИБР в кишечнике – это GAPS диета. Она напоминает диету с низким FODMAP и СУД. Она ограничивает сложные углеводы, подобные тем, которые содержатся в зерне, крахмалистых овощах и картофеле. Диета GAPS включает в себя много ферментированных продуктов и костного бульона. Костный бульон помогает излечить кишечник благодаря содержанию желатина и содержит минералы, которые часто бывают дефицитными у пациентов с СИБР.

Примечание: некоторые люди могут негативно реагировать на костный бульон, так как он содержит определенные углеводы, которые могут питать бактерии в тонкой кишке, что потенциально ухудшает СИБР. Если это так, то вместо этого рекомендуется есть мясной бульон, который содержит меньше этих углеводов, но все же помогает излечить кишечник желатином и минералами.

6. Ограничение лектинов

Исключение из рациона продуктов, содержащих лектины, может помочь лечить СИБР. Диета исключает зерновые, бобовые, орехи, семена, большую часть картофеля и все молочные продукты. Эти продукты могут питать бактерии в тонкой кишке и повреждать слизистую оболочку кишечника, ухудшая симптомы СИБР.

Читайте также: диета при больном кишечнике – метод 4R

Как предотвратить рецидив СИБР

Сложный аспект лечения СИБР заключается в том, что он часто возвращается после прекращения лечения (56). Это происходит потому, что обычно есть основное расстройство или заболевание, вызывающее его.

Если есть другие расстройства кишечника, их также следует лечить, чтобы предотвратить повторный рост. В противном случае может потребоваться постоянное лечение СИБР.

У пациентов, которые дали отрицательный результат на СИБР после приема рифаксимина, 44% из них дали положительный результат на него через девять месяцев. Симптомы также вернулись в течение этого времени (43).

То есть в лечении этого непростого заболевания нужен комплексный подход, сочетающий в себе правильное питание, лечение фитопрепаратами, употребление пробиотиков и другие методы с минимальными рисками развития побочных эффектов. Для разработки индивидуальной программы коррекции СИБР, рекомендуем вам обратиться к опытному нутрициологу.

Прокинетические препараты

Прокинетические препараты — это препараты, которые стимулируют движение кишечника (перистальтику). Они включают:

• октреотид
• низкие дозы налтрексона
• tegaserod
• низкие дозы эритромицина.

Тегасерод является прокинетическим препаратом, который активирует серотониновые (5-НТ) рецепторы в кишечнике, усиливая движение кишечника (79).

Исследователи проверили тегасерод или низкие дозы антибиотика эритромицина (также прокинетика) в предотвращении возвращения СИБР у 64 пациентов с СРК. Эти пациенты исключили СИБР с помощью антибиотиков и не имели симптомов.

Время до возвращения СИБР составляло 60 дней у тех, кто не принимал прокинетик. Эритромицин продлил это время до 139 дней, а тегасерод продлил его до 242 дней (56).

Стимуляция блуждающего нерва

Улучшение функции блуждающего нерва также может помочь предотвратить возвращение СИБР. Блуждающий нерв играет ключевую роль в пищеварении, вызывая выброс желудочной кислоты и пищеварительных ферментов.

Блуждающий нерв также играет роль в волнообразных движениях кишечника, которые толкают пищу вдоль кишки (перистальтика). Перистальтика помогает предотвратить накопление бактерий.

Управление стрессом

Стресс играет свою роль в развитии СИБР в кишечнике.

Обзор 15 рандомизированных контролируемых исследований показал, что психологическая терапия, направленная на снижение стресса, улучшает симптомы СРК и качество жизни у пациентов с СРК (82).

Голодание

Мигрирующий моторный комплекс (MMC), который помогает выталкивать бактерии в кишечник, активен только в отсутствие пищи, поэтому голодание и отказ от еды между приемами пищи также могут помочь остановить возвращение СИБР (26).

Заключение

СИБР в кишечнике – что это? Синдром избыточного бактериального роста – неприятное состояние, которое может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом другого заболевания ЖКТ. Обычно СИБР проявляется разнообразными пищеварительными нарушениями, включая повышенное газообразование, диарею и болезненность в животе. Традиционное лечение СИБР – применение антибиотиков. Но, как показывают исследования, антибиотикотерапия не излечивает СИБР, а только на время подавляет его симптомы. Мы предлагаем рассмотреть вариант интегративной терапии синдрома избыточного бактериального роста, включающей соблюдение диеты, прием биодобавок, снижения стресса и работа над улучшением перильстатики кишечника. Помните, что любая терапия должна проводиться под контролем специалиста – будь то врач или натуропат.

Мы будем благодарны, если вы поделитесь этой статьей в социальных сетях!

Общеизвестно, что в толстом кишечнике обитают микроорганизмы. А вот тонкая кишка не может похвастаться микробным разнообразием: проксимальный отдел должен быть почти стерильным (именно там работают агрессивные пищеварительные ферменты), а в дистальном отделе количество бактерий составляет 104 -105 КОЕ (колониеобразующих единиц – т.е. живых микроорганизмов) на мл содержимого. Синдром избыточного бактериального роста – это заболевание, при котором концентрация бактерий увеличивается и приводит к функциональным нарушениям. При этом заболевании в стерильных отделах развивается микрофлора, а в заселенных – ее количество сильно превышает норму.

Возникают неприятные симптомы, нарушается стул, нарушается всасывание питательных веществ. Часто СИБР развивается на фоне другого заболевания желудочно-кишечного тракта, но может быть и отдельной патологией. Лечение СИБР занимаются врачи-гастроэнтерологи.

Симптомы

Симптомы болезни разнообразны и зависят от того, насколько сильно выражен бактериальный рост, и какие группы микроорганизмов преобладают. Клинические проявления делят на два типа: абдоминальные (связанные с органами брюшной полости) и общие.

Причины

Наиболее распространенные причины СИБР – заболевания ЖКТ, системные болезни, аутоиммунные нарушения, а также патологии других внутренних органов.

Диагностика

Сначала специалист собирает анамнез. Заподозрить СИБР можно по следующим жалобам: вздутие и урчание в животе, частый жидкий стул, тошнота, нарушение аппетита. Если больной не связывает эти симптомы с объективными обстоятельствами, то тогда необходимо провести ряд обследований, направленных на подтверждение предварительного диагноза.

Кроме того, необходимо выяснить, имеются ли у больного хронические заболевания ЖКТ или внутренних органов, которые могли бы спровоцировать нарушение микрофлоры.

Первичная диагностика СИБР включает в себя такие лабораторные исследования:

• Анализ крови клинический.
• Биохимический анализ крови.
• Исследование мочи.
• Анализ кала (копрограмма).

Особый метод диагностики, который применяется для подтверждения синдрома избыточного бактериального роста, – это дыхательные тесты. К ним нужно правильно подготовиться: исключить за сутки из пищи углеводы, отказаться от курения и физических нагрузок хотя бы в день тестирования, не пользоваться антибактериальными средствами (в том числе, ополаскивателем для рта).

Тест заключается в употреблении углевода – глюкозы или ксилозы – и в анализе выдыхаемого воздуха. После приема глюкозы при наличии СИБР в воздухе повышается концентрация водорода. Это происходит из-за того, что микроорганизмы быстро потребляют сахар и выделяют продукты обмена. Тест с ксилозой считается положительным, если в выдыхаемом воздухе обнаруживается меченый углекислый газ.

В рамках диагностики могут потребоваться инструментальные исследования:

1. Тест Шиллинга. Позволяет оценить наличие избыточного роста бактерий на основе всасывания витамина В12. Пациент принимает определенное количество этого вещества, а затем сдает мочу на анализ.
2. Биопсия тонкого кишечника. Забор тканей для микроскопического исследования. В лаборатории можно оценить состояние клеток слизистой – при наличии СИБР видны патологические изменения.
3. Интенстиноскопия. Исследование с помощью эндоскопа.

В ходе эндоскопического исследования можно провести аспирацию содержимого кишки, а затем посеять полученный материал в бактериологической лаборатории.

Лечение

Лечение включает в себя целый комплекс мероприятий. В первую очередь необходимо определить и устранить причину заболевания. А затем проводится коррекция микробиоценоза кишечника.

Для устранения патогенной флоры применяются антибиотики. Стараются подбирать препараты, обладающие широким спектром действия, а также не всасывающиеся в кишечнике. Применяют адсорбенты – это вещества, которые способны поглощать токсины. Они позволяют снизить выраженность неприятных симптомов. В комплексную схему лечения входят пробиотики и пребиотики. Первые содержат нормальную микрофлору кишечника. Пребиотики – это вещества, которые стимулируют рост нормальных микробов.

Синдром избыточного бактериального роста – это заболевание, склонное к рецидивам. Возобновление болезни часто происходит из-за непродолжительного или недостаточного лечения, а также на фоне обострения первичной патологии. При длительном течении возможно развитие таких осложнений как потеря веса (из-за нарушения аппетита и всасывания в кишечнике), гиповитаминоз, анемия (вызванная дефицитом витамина В12). В связи с этим СИБР требуется лечить сразу же после постановки диагноза и до тех пор, пока микрофлора тонкого кишечника не нормализуется.

Специфических мер профилактики не существует. Избежать развития этого заболевания можно при поддержании здорового образа жизни. Это понятие включает в себя своевременное лечение заболеваний ЖКТ и других органов, контроль веса, правильный (только по назначению врача!) прием антибиотиков, а также соблюдение рекомендаций по режиму питания и диете. Те же правила стоит соблюдать после успешного лечения болезни.

www.celt.ru

Причины и патофизиология синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике

Анатомические нарушения желудка и/или тонкой кишки способствуют застою содержимого и развитию избыточного бактериального роста. К состояниям, сопровождающимся анатомическими изменениями, относятся дивертикулез тонкой кишки, хирургически сформированные слепые петли, перенесенные операции на желудке, стриктуры, частичная непроходимость. Нарушения моторики кишечника при диабетической нейропатии, амилоидозе, гипотиреозе, идиопатической кишечной псевдообструкции также изменяют бактериальный клиренс.

Бактерии в избыточном количестве потребляют питательные вещества, в т.ч. углеводы и витамин B12, что приводит к дефициту энергии и витамина B12. Вследствие избыточной продукции бактериями фолата дефицит этого витамина наблюдается редко. Бактерии вызывают деконъюгацию желчных кислот, что сопровождается нарушением образования мицелл и мальабсорбцией жиров. Мальабсорбция жиров и повреждение слизистой сопровождаются диареей.

Патогенез включает следующие моменты:

• Нарушение всасывания жиров, белков, углеводов и витаминов приводит к ослаблению функций энтероцитов и бактериальной трансформации питательных веществ до неабсорбируемых и токсичных метаболитов.
• Анаэробы вызывают деконъюгацию желчных кислот, что выключает их из пищеварения, одновременно нарушается их энтеропеченочная циркуляция. Деконъюгированные желчные кислоты способствуют появлению жидкого водянистого стула.
• Непереносимость углеводородов развивается в связи с уменьшением активности дисахаридаз в щеточной кайме: в результате возрастающее количество осмотически активных фрагментов углеводородов вносит свой вклад в патогенез диареи, связанной с избыточной пролиферацией бактериальной флоры.
• Анаэробы конкурируют с хозяином за витамин В12. В результате постепенно формируется дефицит витамина В12, развивается макроцитарная анемия.

Причины избыточной пролиферации бактерий

Ослабление защитных сил организма хозяина:

• Гипогаммаглобулинемия.
• Иммунодефицит (например, обусловленный ВИЧ).
• Пожилой возраст.
• Хронический панкреатит.

Чрезмерно интенсивное поступление бактерий в тонкую кишку:

• Атрофический гастрит (например, за счет использования ингибиторов протонной помпы).
• Гастроеюностомия.
• Резекция желудка.
• Кишечные свищи. Замедление клиренса тонкой кишки.
• Стриктуры (при болезни Крона, после хирургических вмешательств).
• Псевдообструкция.
• Амилоидоз.
• Вегетативная невропатия (при сахарном диабете, после ваготомии и т.п.).

Некоторые специфические причины чрезмерного роста микрофлоры

Дивертикулёз тощей кишки

Его иногда выявляют при исследовании пассажа бария сульфата у пациентов старше 50 лет. Заболевание обычно протекает бессимптомно, но предрасполагает к усиленному росту бактерий и последующей мальабсорбции. Редко дивертикулы могут стать причиной острого или хронического желудочно-кишечного кровотечения, обструкции или перфорации.

Диабетическая диарея

Возникает в результате диабетической вегетативной нейропатии, снижающей подвижность тонкой кишки и влияющей на секреторную функцию энтероцитов. У некоторых пациентов с диабетом причиной могут быть сопутствующая панкреатическая недостаточность или целиакия. Диарея водянистая и может быть постоянной или чередоваться с запором, более выражена в ночное время суток, нередко связана с недержанием кала, возможна рефрактерность к антидиарейным препаратам. Лечение антибиотиками может быть эффективным, но часто необходим приём антидиарейных препаратов (дифеноксилат или лоперамид) или опиатов. У некоторых пациентов эффективно применение агониста α2-адренорецепторов клонидина (по 50—100 мкг каждые 8 ч) или аналога соматостатина. Системный прогрессирующий склероз (склеродермия) Циркулярные и продольные мышечные слои кишечника фиброзируются, подвижность его нарушается, часто выявляют мальабсорбцию вследствие усиленного бактериального роста.

Гипогаммаглобулинемия

Это редкое заболевание характеризуется значительным снижением или отсутствием IgA и IgM в сыворотке крови и секрете тощей кишки. Пациенты часто страдают хронической диареей, мальабсорбцией и респираторными инфекциями. Диарея возникает в связи с усиленным ростом бактерий и рецидивирующими желудочно-кишечными инфекциями (особенно лямблиозом).

Диагноз устанавливают с помощью определения иммуноглобулинов сыворотки и биопсии кишечника, выявляющей снижение или отсутствие плазматических клеток и узелки лимфоидной ткани (узелковая лимфоидная гиперплазия). У некоторых пациентов развивается ворсинчатая атрофия. Лечение включает профилактику лямблиоза и при необходимости регулярное парентеральное замещение иммуноглобулинов.

Симптомы и признаки синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике

Клиническая картина складывается из диареи и снижения массы тела. Возможны неврологические расстройства, связанные с дефицитом витамина В12, боли в животе и симптомы нарушенного всасывания жирорастворимых витаминов A, D, Е, К.

У многих пациентов клинические проявления отсутствуют, либо отмечаются только похудание или признаки дефицита нутриентов. Наиболее типичные симптомы — дискомфорт в животе, диарея, вздутие, избыточное отхождение газов. В некоторых случаях диарея или стеаторея выражены значительно.

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике

• 14С-ксилозный дыхательный тест или культуральное исследование посева аспирата содержимого тонкой кишки с количественной оценкой.
• В ряде случаев — рентгенография верхних отделов ЖКТ с исследованием пассажа бария по тонкой кишке.

Самый прямой метод — посев аспирата из двенадцатиперстной кишки: выявляют более 105 колоний/мл. Менее инвазивны дыхательные пробы. Для выявления нарушения всасывания желчных кислот показательна проба с гомотаурохолевой кислотой, меченной селеном (75Se).

Некоторые специалисты считают, что как диагностический тест можно рассматривать проведение эмпирической антибиотикотерапии. Но поскольку проявления избыточного бактериального роста могут быть сходными с таковыми заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции (например, болезни Крона), и побочное действие антибиотиков может усугублять картину болезни, предпочтительно вначале установить этиологию процесса.

Стандарт диагностики — культуральное исследование аспирата тонкокишечного содержимого с количественной оценкой, при котором обнаружен рост бактерий > 105/мл. Однако для данного анализа необходимо проведение эндоскопии.Дыхательные тесты с применением таких субстратов, как глюкоза, лактулоза, ксилоза, неинвазивны и несложны в проведении. Представляется, что дыхательный тест с 14С-ксилозой наиболее оптимален по сравнению с другими.

Если отмечаются анатомические изменения, не связанные с хирургическими вмешательствами, для их оценки следует проводить рентгенографию верхних отделов ЖКТ с исследованием пассажа бария по тонкой кишке.

Лечение синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике

• Пероральное назначение антибиотиков (различных).
• Изменения характера питания.

Лечение подразумевает назначение внутрь на 10-14 дней антибиотиков, спектр действия которых перекрывает аэробные и анаэробные кишечные бактерии. Эмпирическая терапия подразумевает выбор одного из следующих режимов: тетрациклин, амоксициллин/клавулановая кислота, цефалексин, триметоприм/сульфометоксазол, метронидазол, рифаксимин. При возращении симптомов курсы лечения антибиотиками можно повторять; изменения основываются на результатах посева и данных о чувствительности. Однако смена режима антибиотикотерапии может вызывать сложности вследствие одновременного наличия многих видов бактерий.

Поскольку бактерии в просвете кишечника метаболизируют главным образом углеводы, а не жиры, предпочтительно питание со сниженным содержанием углеводов и пищевых волокон и повышенным — жиров.

Необходимо проводить лечение фоновых расстройств и восполнять дефицит нутриентов (в частности, витамина B12).

Если хирургическая коррекция лежащих в основе нарушений, ведущих к стазу, невозможна, главное в терапии — применение антибиотиков и устранение нарушений двигательной функции. Схемы применения антибиотиков обычно эмпирические. Традиционно препаратом выбора считают тетрациклин, его назначают по 250 мг 4 раза в день. Альтернативу составляют амоксициллин+клавулановая кислота (аугментин), Котримоксазол и ципрофлоксацин. Нередко однократный 7-10-дневный курс устраняет симптоматику на несколько месяцев. В дальнейшем необходимо следовать принципу ротации антибиотиков. Проведенные до настоящего времени испытания пробиотиков пока не дали положительных результатов или предоставили данные, не позволяющие сформулировать однозначных выводов.

www.sweli.ru

М.Д. Ардатская

Кафедра гастроэнтерологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Синдром избыточного бактериального
роста и нарушение процессов
пищеварения и всасывания

Под синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome) понимается патологическое состояние, в основе которого лежит повышенное заселение тонкой кишки, преимущественно фекальной микрофлорой, сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией, в первую очередь жиров и витамина В12.

Микробиологическим критерием избыточного роста бактерий в тонкой кишке является присутствие так называемых фекальных микроорганизмов (кишечная палочка и штаммы облигатных анаэробов: бактероидов и клостридий), в концентрации более 105 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл аспирата из тощей кишки (до 109–1012 КОЕ/мл при III степени выраженности данного синдрома).

К наиболее значимым факторам, приводящим к нарушению микробиоценоза тонкой кишки можно отнести:

нарушение функции илеоцекального клапана (воспалительные, опухолевые процессы, первичная функциональная недостаточность);

последствия хирургических операций (анатомическая или хирургически сформированная слепая петля; тонко-толстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, холецистэктомия, резекция тонкой кишки);

заболевания ЖКТ, связанные с моторными расстройствами – гастростаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишках (хронические запоры, в том числе у больных диабетом);

нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и малабсорбция), в том числе связанные: с ахлоргидрией различного происхождения (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы); с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит); с патологией желче-выводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);

энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и про-чие пищевые интолерантности);
длительный пищевой дисбаланс; хронические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, синдром короткой кишки;

поступление бактерий из внекишечного резервуара (например, при холангите);

местные и системные иммунные нарушения – лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД; антибиотикотерапия; стрессы различного происхождения; опухоли кишечника и мезентериальных лимфатических узлов.

При этом, основными механизмами развития синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке являются

– нарушение моторики тонкой кишки, приводящее к застою кишечного содержимого, что создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов;

– нарушение функционирования илеоцекального клапана, обеспечивающее, ретроградное поступление бактерий из толстой кишки в тонкую;

– нарушение секреции соляной кислоты, внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желчевыводящих путей, способствующих поступлению и/или размножению микроорганизмов в верхних отделах ЖКТ.

Вышеизложенное приводит к увеличению общего числа микроорганизмов в тонкой кишке и изменению их бактериального спектра со сдвигом в сторону грамотрицательной флоры и анаэробных микроорганизмов. Особенно благоприятные условия для роста микро-флоры создаются после выключения из пищеварения петель тонкой или толстой кишок в результате резекции, наложения анастомозов или формирования межкишечных свищей.

Частота выявления избыточного роста бактерий в тон-кой кишке при различных заболеваниях (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, патология гепатобилиарной системы, воспалительные и др. заболевания кишечника (в т.ч. синдром раздраженного кишечника), склеродермия, нейропатия (напр., как ослож-нение сахарного диабета), последствиях хирургического вмешательства и пр.) составляет 40–99%.
Однако, наиболее распространенными заболеваниями, сопровождающимися нарушениями процессов пищеварения и всасывания и приводящими к развитию синдрома избыточного роста, являются заболевания желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной системы. Это объясняется, в первую очередь, их основным участием в обеспечении пищеварения и анатомической близостью.

Как известно, в формировании симптомов мальнутриции (понятие, объединяющее как нарушение процессов пищеварения, так и всасывания) участвует не только патология поджелудочной железы (ПЖ), но и заболевания других органов пищеварения (органи-ческие и функциональные заболевания билиарной системы, гастриты, дуодениты, пептические язвы, гепа-титы и циррозы печени, абдоминальный ишемический синдром и др.).

При изменении желудочной секреции, нарушении химизма и бактерицидности желчи и панкреатического секрета, целостности кишечного барьера создаются условия для активного поступления микроорганизмов в верхние отделы ЖКТ (как мы уже отмечали выше), а при развитии первичной или вторичной недостаточности ПЖ происходит усиленное размножение микрофлоры, за счет создания ей оптимальных условий, в первую очередь, обеспечения пищеварительными субстратами.

При этом, синдром избыточного бактериального роста, являясь следствием имеющихся патологических состояний, уже в свою очередь, усугубляет течение имеющейся патологии и выраженность нарушения процессов пищеварения и всасывания.

С одной стороны, это объясняется попаданием в толстую кишку остатков недостаточно переваренной пищи (в связи с дефицитом панкреатических ферментов и ускоренной моторикой), что способствует развитию гниения и брожения и стимулирует пролиферацию в ней бактериальной флоры, за счет которой происходит расщепление нутриентов. Результатом этого является нарушение микробиоценоза толстой кишки с возможным последующим ретроградным проникновением бактерий в тонкую кишку через баугиниеву заслонку.

Формированию цекоилеального рефлюкса способствует также повышение давления в полости толстой кишки из-за скопления в ней газов (сероводорода, углекислого газа, водорода и др.) – продуктов расщепления недостаточно гидролизованных нутриентов.

С другой стороны, продукты бактериального расщепления недостаточно гидролизованных нутриентов (индол, скатол, фенол, крезол, газы и т. д.) и эндотоксины бактерий усиливают перистальтику тонкой и толс-той кишки, что приводит к ускорению пассажа химуса, уменьшению времени контакта панкреатических фермен-тов с нутриентами в сфере полостного и мембранного пищеварения. В результате переваривание еще более ухудшается.

Кроме того, эндотоксины бактерий, особенно липополисахарид кишечной палочки, всасываясь в кровь, вызывают явления интоксикации и усугубляют воспалительно-деструктивные изменения паренхимы ПЖ, способствуют формированию неалкогольного стеатогепатита.

Продукты бактериального расщепления компонентов химуса (за счет своего цитотоксического действия) вы-зывают органические изменения слизистой кишки (дистрофия, воспаление). Это, в свою очередь, приводит к ухудшению всасывания продуктов гидролиза нутриентов. Этому также способствуют образующиеся в большом количестве при синдроме избыточного бактериального роста тонкой кишки деконъюгированные желчные кислоты. Они также повреждают слизистую кишки и усиливают диарею.

Нарушения состава кишечной флоры могут участвовать в усугублении мальнутриции еще одним путем – через снижение синтеза витаминов.

Так, эшерихии и бифидобактерии участвуют в синтезе и всасывании витаминов К, группы В, фолиевой и никоти-новой кислот. Лидером в отношении способности синтезировать витамины является кишечная палочка, которая участвует в продукции 9 витаминов: тиамина, рибофлавина, никотиновой и пантотеновой кислот, пиридоксина, биотина, фолиевой кислоты, цианкобаламина и витамина К. Бифидобактерии синтезируют аскорбиновую кислоту. Бифидо- и лактобактерии способствуют всасыванию кальция и витамина D. Кислая среда в полости толстой кишки, характерная для нормального состава кишечной флоры, способствует усвоению железа. Однако надо помнить о том, что в за счет стеатореи при избыточном бактериальном росте тонкой кишки, нарушается всасывание в основном жирорастворимых (A, D и E) витаминов.
Резюмируя вышеизложенное можно констатировать, что развитие синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и нарушений микрофлоры в толстой кишке при патологии ЖКТ способствует прогрессированию мальнутриции.

Клинически синдром бактериального роста проявляется диареей (секреторной и осмотической различной выраженности), метеоризмом и нарушением процессов пищеварения и всасывания.

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке
Можно думать о наличии синдрома контаминации тонкой кишки на основании данных анамнеза (операции, основное заболевание, антибиотикотерапия) и клинической картины. Далее, при помощи методов инструментальной диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, УЗИ и др.) подтверждают наличие нарушений органов и систем, способствующих развитию синдрома избыточного бактериального роста. Однако, его верификацию проводят с помощью прямого и непрямых методов.

Прямой метод заключается в посеве на среды дуоденального и еюнального содержимого, полученного с помощью стерильного зонда. Избыточный рост бактерий (как было указано выше) диагностируется в случае, если количество бактерий превышает 105/мл или в нём определяются микроорганизмы, находящиеся в толстой кишке (энтеробактерии, бактероиды, клостридии и др.). На основании характера и количеств микрофлоры в тонкой кишке различают три степени выраженности SIBOS:

I – при наличии увеличения аэробной нормальной кишечной микрофлоры (>105–106 КОЕ/г);
II – наличие увеличения аэробной нормальной кишечной микрофло-ры и появление анаэробных бактерий (>106–107 КОЕ/г);
III – преобладание анаэробной флоры (обсемененность на уровне 109 КОЕ/г и более).

К непрямым методам относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры.
Наиболее используемыми являются: водородный дыхательный тест с глюкозой, водородный дыхательный тест с лактулозой. Водородный тест может применяться для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки. Этот показатель находится в прямой зависимости от концентрации водорода в выдыхаемом воздухе натощак. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивиру-ющей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.

Применяется также нагрузка лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. При бактериальном обсеменении тонкой кишки «пик» нарастания концентрации водорода в выдыхаемом воздухе появляется гораздо раньше. Преимущества этого теста включают: – неограниченный доступ к бактериям всех отделов пищеварительного тракта (в отличие от глюкозы, которая позволяет оценить избыточный рост только в проксимальных отделах тонкого кишечника); – хорошая корреляция между скоростью продукции водорода в пищеварительном тракте и скоростью выделения водорода легкими; – четкое отграничение метаболической активности бактерий и их хозяина.

Существуют и др. методы, основанные на изучении концентрации индикана, продуцируемого индолположительными микроорганизмами, фенола и паракрезола, являющихся метаболитами аэробных (в меньшей степени) и анаэробных (в большей степени) микроорганизмов и др

Кроме того, в настоящее время разработан и внедрен в практику способ диагностики состояния микробиоценоза различных биотопов, в т.ч. кишечника (No рег удосто-верения ФС-2006/030-у от 17.03.2006г МЗ и Соцразвития РФ), основанный на определении короткоцепочечных (монокарбоновых) жирных кислот (КЖК), являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов, методом газожидкостного хроматографического анализа (1,3).
Данный способ позволяет быстро и точно оценить состояние индигенной микрофлоры: обладает большей чувствительностью и специфичностью исследования, воспроизводимостью результатов по сравнению с «рутинным» бактериологическим методом; обеспечивает высокую точность в оценке основных аэробных, и главное, анаэробных популяций микроорганизмов с указанием их родовой принадлежности, не требуя воспроизведения нативных условий обитания; допускает не-ограниченное время доставки в лабораторию, при этом, не оказывая влияние на результаты исследования. Диагностическим критерием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке является повышение концентрации короткоцепочечных жирных кислот более 0,078 мг/г и изменение их качественного состава (в норме процентное содержание уксусной кислоты составляет 73,9±0,6 %, пропионовой – 14,9±0,3 %, масляной – 11,2±0,2%), свидетельствующего об активизации тех или иных родов микроорганизмов.

Существует также метод газовой хроматография в сочетании с масс-спектрометрией, основанный на определении компонентов бактериальных клеток, появляющихся в результате их естественного отмирания или атаки компонентов иммунной системы. В качестве маркеров используют минорные липидные компоненты мембран микробов. По их содержанию и количеству можно в течение нескольких часов определить до 170 видов аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах. При многих преимуществах этого метода, к недостаткам можно отнести особенности компьютерной обработки и др., большая стоимость исследования, зависящая от технического оборудования и мн. др.

Лечебно-профилактические мероприятия при синдроме бактериального роста в тонкой кишке включают широкий арсенал средств.
Его основными принципами являются:
1) диетическая коррекция;
2) лечение патологии, приведшей к его раз-витию;
3) деконтаминация условно-патогенной флоры;
4) восстановление эубиоза;
5). Поддерживающая терапия основного заболевания и профилактика возникновения развития микробной контаминации тонкой кишки (в пе-риод ремиссии).

Диетические требования у больных с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (с незначительной его выраженностью) заключаются в рекомендациях использования питательных веществ естественного происхождения, оказывающих при систематическом применении биокорректирующее действие. Параллельно с диетической коррекцией проводится патогенетическое лечение основной патологии (при синдроме раздраженного кишечника это в первую очередь, мероприятия, направленные на коррекцию моторно-эвакуаторной функции кишечника (например, с использованием миотропных спазмолитиков, блокаторов Na/Са – каналов – Дюспаталин и т.д.); при воспалительных заболеваниях кишечника, в частности НЯК – на купирование воспаления и т.д. (с использованием препаратов 5-АСК или глюкокортикоидных гормонов – салофальк, будесонид, гидрокортизон и т.д.), при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы обязательным является прове-дение ферментнозаместительной терапии (Креон и т.д.), при патологии билиарного тракта, сопровождающейся билиарной недостаточностью, необходимо использование препаратов, содержащих желчные кислоты и т.д.).

В ряде случаев правильно назначенное лечение основного заболевания уже приводит к нормализации кишечного микробиоценоза или способствует его восстановлению.

Например, при купировании моторно-эвакуаторных расстройств кишечника происходит восстановление окислительно-восстановительного потенциала внутриполостной среды, что, в свою очередь, способствует повышению активности и численности облигатных микроорганизмов и приводит к нормализации баланса аэробных и анаэробных популяций микроорганизмов.

Однако, при необходимости проводят селективную деконтаминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры с помощью антибактериальных средств или кишечных антисептиков широкого спектра действия, препаратов – пробиотиков, содержащих культуру бактерий, лиофилизированных дрожжей Saccharomyces boulardii, или препаратов, содержащих культуральную жидкость (активные метаболиты B. cubtilis), обладающих антагонистической активностью и др., или с использованием энтеросорбентов.

Следует отметить, что при выраженной контаминации микробной флорой тонкой кишки и отсутствии полноценного эффекта от патогенетической терапии все же необходимо назначение антибактериальных препаратов.

К наиболее используемым относят системные антибактериальные средства – метронидазол, ципрофлоксацин, неомицин, доксициклин, амоксициллина клавунат.

Однако, в настоящий момент в клинической практике препаратом выбора для устранения избыточного бактериального роста в тонкой кишке является невсасывающийся кишечный антибиотик – Альфа Нор-микс (рифаксимин), обладающий широким спектром действия на грамположительную и грамотрицательную аэробную (Enterococcus spp., Streptococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli и др.) и анаэробную (Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Peptococcus spp., Bacteroides spp., Bacteroides fragilis и др.) флору.
В дальнейшем (или параллельно) целесообразно проводить восстановление аутохтонной микрофлоры с использованием про- и пребиотических средств.

Таким образом, в данном обзоре представлено современное воззрение на механизмы формирования синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке при различных патологических состояниях. Показано его отягощающее влияние на течение заболеваний внутренних органов и усугубление нарушения процессов пищеварения и всасывания, которыми они сопровождаются. Существующие на настоящий момент методы диагностики этого синдрома способны объективно оценить характер микроэкологических изменений в тонкой кишке, что, в свою очередь, позволяет врачам правильно проводить лечение. Имеющийся широкий арсенал лекарственных средств и правильность их использования дают возможность с высокой эффективностью проводить коррекцию и профилактику нарушений микробиоценоза тонкой кишки в каждом конкретном случае.

Оригинал PDF

kronportal.ru

Симптомы СИБР

Признаки наличия синдрома усиленного бактериального роста в тонком кишечнике часто похожи на симптомы других заболеваний ЖКТ, прежде всего, СРК.

Обычные симптомы вторжения бактерий в тонкий кишечник включают в себя:

• тошноту и рвоту;
• вздутие живота и повышенного газообразование;
• диарею;
• плохую абсорбцию питательных веществ и, как следствие, потерю веса;
• боли в суставах;
• хроническую усталость;
• сыпь, акне и экзему;
• астматические явления;
• депрессию;
• розацеа.

Причины возникновения

Точные причины развития синдрома избыточного бактериального роста в тонком кишечнике не установлены. Однако известно, что наиболее часто SIBO возникает на фоне:

• хронического панкреатита;
• диабета;
• дивертикулеза;
• врожденных структурных дефектов в тонкой кишке;
• травм, свищей, операций в абдоминальной области;
• кишечной лимфомы;
• склеродермии.

Имеет значение применение некоторых лекарственных препаратов, в том числе иммунодепрессантов и ингибиторов Н±К±АТФазы.

Очень часто болезнь возникает у тех людей, кто страдает целиакией (истинной непереносимостью глютена).

Также спусковым крючком начала заболевания может стать естественное старение организма.

Диагностика

Постановка диагноза представляет собой достаточно сложную задачу. Хотя бы просто потому, что заболевание было описано не так давно, и многие врачи, особенно в обычных районных поликлиниках, просто не знают о его существовании.

Кроме того, данную патологию не так просто отличить от целиакии, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, синдрома раздраженного кишечника.

Поводом для подозрения на наличие синдрома усиленного бактериального роста должна стать клиническая картина болезни, которая проявляет себя на фоне других перечисленных выше патологий. Так же значение имеет возраст пациента: чем он больше, тем выше вероятность развития синдрома.

Однозначный диагноз можно поставить после исследования аспирационных проб, полученных из тонкой кишки. Однако исследование это дорогостоящее и травматическое для пациента. Поэтому применяют его редко.

Обычно используют непрямые водородные дыхательные тесты с глюкозой и лактулозой. Чувствительность этих методов может достигать 93%. Однако в отличие от прямого исследования, они дешевы и малоинвазивны.

Надо ли лечить SIBO?

Некоторые люди ошибочно полагают, что раз бактерии должны жить в толстом кишечнике, то нет ничего страшного в том, чтобы они пребывали и в кишечнике тонком. А потому SIBO можно спокойно оставить без лечения. К сожалению, это не так.

Синдром избыточного бактериального роста грозит тяжёлыми последствиями для здоровья, которые в первую очередь связаны с тем, что микроорганизмы в тонком кишечнике не дают нормально усваиваться питательным соединениям.

Обычно ухудшается абсорбция таких веществ, как кальций, железо, цинк, витамины А, Е, К, D.

Но самым опасным является недостаток витамина В12.

Симптомы дефицита В12 иногда нарастают постепенно, а иногда возникают практически в одночасье. Они включают в себя:

• онемение или покалывание в конечностях;
• анемию;
• желтуху;
• снижение когнитивных способностей и потерю памяти;
• постоянную усталость и слабость.

В тяжелых случаях — паранойю и галлюцинации.

Не так давно британские гематологи установили, что мегалобластная анемия (заболевание крови, приводящее к потере эритроцитов) является следствием СИБР и возникает из-за нарушения всасывания витамина B12.

Поэтому если у вас обнаружен SIBO или дефицит витамина В12, лечить данной недуг надо немедленно. В противном случае могут возникнуть необратимые изменения.

Как лечить СИБР?

Первое, что необходимо сделать, если обнаружена избыточность бактериального роста, — это выявить ту патологию, которая привела к СИБР. И если такая патология существует, а это не просто естественное старение организма, то лечить прежде всего надо основное заболевания, а затем уже — усиленный рост бактерий.

Лекарства

Основным медикаментозным средством лечения являются антибиотики широкого спектра действия.

Кроме того, обязателен прием витаминов и микроэлементов, абсорбцию которых затрудняет избыточный рост бактерий. Это — витамины А, Е, К, D и В12, микроэлементы — железо и цинк.

Показано использование препаратов с пищеварительными ферментами.

Из антибиотиков чаще всего назначают Рифаксимин и Метронидазол.

Однако само по себе лечение антибиотиками если и дает результаты, то не слишком хорошие.

Во-первых, вместе с патогенной микрофлорой в тонком кишечнике антибиотики убивают и полезные микроорганизмы в толстой кишке.

Во-вторых, после прекращения приема препаратов очень часто наступает рецидив. В симптомы заболевания, особенно те, что относятся непосредственно к ЖКТ, становятся более выраженными.

Поэтому правильное лечение SIBO должно включать в себе не только терапию антибиотиками, но и другие мероприятия.

Схема безмедикаментозной терапии

• Сокращение размера потребляемых порций. Есть надо не три раза в день, а не менее 5−6 раз, но помалу. Это дает возможность пищи перевариваться быстрее, что крайне важно при СИБР. Большое количество пищи в желудке, затрудняет выработку желудочного сока и снижает его кислотность. Это может усугублять симптомы SIBO, так как кислота желудка призвана уничтожать бактерии в верхних отделах ЖКТ.
• Так как пищеварение начинается в ротовой полости, а не в желудке, пищу необходимо очень тщательно пережевывать. Это дает возможность ускорить ее дальнейшее всасывание, что крайне важно при СИБР.
• Следует начать принимать пробиотки и включить в свое меню продукты, которые ими богаты. В недавно проведенном клиническом исследовании было продемонстрировано, что применение препаратов пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Streptococcus faecalis and Bifidobacterium brevis, более эффективно ликвидирует симптомы чрезмерного бактериального роста, чем использование Метронидазола.
• Переход на специальную диету.

Диета для лечения СИБР

Если вы хотите избавиться от SIBO без применения антибиотиков или с их минимальным участием, то обязательно должны перейти на специальную диету, состоящую из двух фаз — Элиминации и Поддержания.

Первая фаза — Элиминация

Первая фаза диеты подразумевает полный отказ от FODMAP продуктов, то есть той пищи, которая не может быть самостоятельно усвоена организмом человека и требует для своей ферментации участия бактерий.

В первую фазу запрещены:

• фруктоза — большинство фруктов и соков из них, мед, крупы (прежде всего, быстрого приготовления), выпечка, все продукты, содержание много сахаров (особенно промышленного производства);
• лактоза — неферментированные молочные продукты;
• фруктаны — пшеница, лук и чеснок, лук-порей, брокколи и белокочанная капуста, спаржа;
• галактаны — бобовые (в том числе любые соевые продукты), брюссельская и белокочанная капуста;
• полиопы — продукты с искусственными подсластителями — эритритом, ксилитом, сорбитом и т. д.

Продукты, разрешенные в первую фазу:

• рыба;
• птица;
• мясо — говядина и баранина;
• яйца;
• твёрдые сыры;
• грецкие орехи;
• зелень, в том числе шпинат;
• кабачки, цукины и тыквы;
• огурцы и помидоры;
• морковь;
• картофель;
• бананы;
• клубника, черника, виноград;
• дыни;
• ананасы.

Продолжительность первой фазы — две недели. Если вы сорвались и съели продукты из запрещенного списка, отсчет дней придется вести заново.

Цели первой фазы:

• залечивание поврежденной микроорганизмами стенки кишечника;
• уменьшение воспаления;
• ликвидация чрезмерного бактериального роста;
• насыщение организма всеми теми питательными соединениями, которых ему не достает из-за ухудшения усвоения пищи в тонком кишечнике.

Фаза вторая — Поддержание

Целями второй фазы диеты являются:

• окончательное залечивание кишечной стенки;
• восстановление баланса микрофлоры;
• предотвращение попадания токсинов из ЖКТ в кровоток.

Приятными побочными эффектами при этом могут быть:

• устранение пищевой аллергии;
• усиление иммунитета;
• уменьшение хронической тревоги и депрессии.

Вторая фаза менее жесткая, чем Элиминация, однако и для нее существует запрет на некоторые продукты.

Запрещены:

• крупы;
• все сладкие продукты, особенно выработанные промышленным способом;
• продукты с высоким содержанием крахмала;
• неферментированные молочные продукты.

Основные правила проведения фазы Поддержание включают в себя:

• употребление небольшой чашки костного бульона с каждым или почти с каждым приемом пищи;
• приготовление пищи только на кокосовом или на топленом масле;
• употребление фруктов исключительно между приемами пищи;
• включение в рацион большого количества ферментированных продуктов (так квашеную капусту хотя бы понемногу надо съедать со всеми приемами пищи);
• самостоятельное приготовление кисломолочных продуктов, а не приобретение уже готовых;
• употребление овощей преимущественно в отварном в отварном виде.

Какова продолжительность второй фазы?

Желательно питаться так всегда. Однако сказанное не означает, что никогда нельзя дать себе послабление. Можно. По праздникам. Но потом все же лучше вновь вернуться к описанному диетическому питанию.

Когда вы приступите к лечению SIBO, не забывайте о том, что вашему организму нужно время, чтобы преодолеть проблемы, вызванные избыточным размножением бактерий в кишечнике. Поэтому не ждите мгновенных результатов. Однако вы ощутите, что после двухнедельного воздержания от FODMAPS-продуктов и последующего перехода на щадящую диету Поддержания, ваш кишечник начинает заживать, и вы чувствуете себя все лучше и лучше.

mednew.site

СИБР в кишечнике

Под синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome) понимается патологическое состояние, в основе которого лежит повышенное заселение тонкой кишки преимущественно фекальной микрофлорой, сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией, в первую очередь жиров и витамина В12. СИБР в кишечнике нужно своевременно диагностировать и лечить.

Симптомы синдрома избыточного бактериального роста

Основными механизмами развития СИБР в тонкой кишке являются: нарушение моторики тонкой кишки, приводящее к застою кишечного содержимого, что создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Нарушение функционирования илеоцекального клапана, обеспечивающее ретроградное поступление бактерий из толстой кишки в тонкую кишку, и нарушение секреции соляной кислоты, внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желчевыводящих путей, способствующих поступлению или размножению микроорганизмов в верхних отделах ЖКТ. Все это приводит к увеличению общего числа микроорганизмов в тонкой кишке и изменению их бактериального спектра со сдвигом в сторону грамотрицательной флоры и анаэробных микроорганизмов. Все это провоцирует симптомы синдрома избыточного бактериального роста

Наиболее распространенными заболеваниями, сопровождающимися нарушениями процессов пищеварения и всасывания и приводящими к развитию СИБР, являются заболевания желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной системы. Это объясняется, в первую очередь, их основным участием в обеспечении пищеварения и анатомической близостью. При этом СИБР, являясь следствием имеющихся патологических состояний, уже в свою очередь усугубляет течение имеющейся патологии.

Клинически СИБР сопровождается диареей (секреторной и осмотической различной выраженности, см. рисунок), метеоризмом и нарушением процессов пищеварения и всасывания.

Диагностика и лечение СИБР

Перед тем, как начинать лечение СИБР, проводится лабораторная диагностика.иНа основании данных анамнеза (операции, основное заболевание, антибиотикотерапия) и клинической картины можно предположить наличие синдрома контаминации тонкой кишки, а затем при помощи методов инструментальной диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое исследования и др.) подтвердить наличие нарушений органов и систем, способствующих развитию СИБР. Верификацию СИБР проводят с помощью прямых и непрямых методов.

Прямой метод заключается в посеве на среды дуоденального и еюнального содержимого, полученного с помощью стерильного зонда. Избыточный рост бактерий (как было указано выше) диагностируется в случае, если количество бактерий превышает 105/мл или в нем определяются микроорганизмы, находящиеся в толстой кишке (энтеробактерии, бактероиды, клостридии и др.).

В настоящее время альтернативу бактериологическим исследованиям составляют непрямые методы дифференциации микроорганизмов, к которым относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры: водородный дыхательный тест с глюкозой и водородный дыхательный тест с лактулозой. Водородный тест может применяться для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки. Этот показатель находится в прямой зависимости от концентрации водорода в выдыхаемом воздухе натощак. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.. Применяется также нагрузка лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микрофлорой толстой кишки. При бактериальном обсеменении тонкой кишки «пик» нарастания концентрации водорода в выдыхаемом воздухе определяется гораздо раньше. Существуют и другие методы, основанные на изучении концентрации индикана, продуцируемого индолположительными микроорганизмами, фенола и паракрезола, являющихся метаболитами аэробных (в меньшей степени) и анаэробных (в большей степени) микроорганизмов, которые используются редко. В настоящее время разработан и внедрен в практику способ диагностики состояния микробиоценоза различных биотопов, в том числе кишечника, основанный на определении короткоцепочечных (монокарбоновых) жирных кислот (КЖК), являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов, методом газо-жидкостного хроматографического анализа. Данный способ позволяет быстро и точно оценить состояние индигенной микрофлоры. Диагностическим критерием СИБР в тонкой кишке являются повышение концентрации КЖК более 0,08 мг/г и изменение их качественного состава (в норме процентное содержание уксусной кислоты составляет 73,9±0,6%, пропионовой — 14,9±0,3%, масляной — 11,2±0,2%), свидетельствующего об активизации тех или иных родов микроорганизмов. Дополнительные методы, используемые при СИБР, включают оценку функционального состояния тонкой кишки (в первую очередь моторной и пищеварительной) и верификацию нарушений процессов пищеварения и всасывания. Наличие синдрома мальабсорбции подтверждается при обнаружении более 7 г нейтрального жира в кале, выделенного за сутки, или значительной концентрации сывороточного В-каротина, изменением результатов 14С^-ксилозного теста и теста Шиллинга для определения всасывания витамина В12.

При наличии анатомических или патофизиологических изменений, предрасполагающих к развитию синдрома избыточного бактериального роста, его наличие подтверждается нормализацией перечисленных показателей после проведения антибактериальной терапии.

Лечение синдрома избыточного бактериального роста

Основными принципами, на базе которых осуществляется лечение синдрома избыточного бактериального роста, являются:

1) диетическая коррекция; 2) лечение патологии, приведшей к развитию СИБР; 3) деконтаминация условно-патогенной флоры; 4) восстановление эубиоза; 5) поддерживающая терапия основного заболевания и профилактика возникновения развития микробной контаминации тонкой кишки (в период ремиссии).

Диетические требования у больных с СИБР в тонкой кишке (с незначительной его выраженностью) заключаются в рекомендациях использования питательных веществ естественного происхождения, оказывающих при систематическом применении биокорректирующее действие. Основными элементами такого лечебного питания являются продукты, содержащие пищевые волокна и олигосахариды растений, культуры бактерий, например бифидобактерии (бифидо- содержащие кефир, йогурт) или другие пребиотические компоненты (лактулоза).

Параллельно с диетической коррекцией проводится патогенетическое лечение основной патологии. В ряде случаев правильно назначенное лечение основного заболевания уже приводит к нормализации кишечного микробиоценоза или способствует его восстановлению. При необходимости проводят селективную деконтаминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры с помощью антибактериальных средств или кишечных антисептиков широкого спектра действия, пробиотиков, содержащих культуру бактерий. При выраженной контаминации микробной флорой тонкой кишки и отсутствии полноценного эффекта от патогенетической терапии все же необходимо назначение антибактериальных препаратов. Одновременно целесообразно проводить восстановление аутохтонной микрофлоры с использованием про- и пребиотических средств.

Имеющийся широкий арсенал лекарственных средств и правильность их использования дают возможность с высокой эффективностью проводить коррекцию и профилактику нарушений микробиоценоза тонкой кишки в каждом конкретном случае.

zdravstvuy.info