Гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

Классификация и симптомы

Симптоматику гипогонадизма мы уже подробно рассматривали в этой статье, поэтому здесь лишь кратко остановимся на этом вопросе.

Условно в медицине гипогонадизм классифицируют на:

  • первичный;
  • вторичный.

Отличаются они между собой исключительно этиологией. При первичном гипогонадизме нарушается синтез тестостерона именно из-за каких-либо проблем с яичками. А вот при вторичном – снижен синтез гонадотропинов. Это вещество вырабатывается гипоталамусом и именно им стимулируется своевременная выработка мужского полового гормона. При этом функциональность половых желез (семенников) сохраняется.

То есть, при вторичном (гипогонадотропном) гипогонадизме у мальчиков сбой наблюдается именно в работе мозга. Он попросту не передает организму команду на выработку тестостерона.

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечениеКак при первичном, так и при вторичном гипогонадизме у мальчиков симптомы в целом идентичны. В основном это:

  • избыток жировой массы;
  • отсутствие вторичных половых признаков (появление волос в области подмышек, на лице, огрубение голоса, наращивание мышечной массы, усиление полового влечения к девушкам и так далее);
  • минимальная отсталость в умственном развитии (если сравнивать со сверстниками);
  • округление грудей и появление «женских» черт этой области;
  • отсутствие спермы при эякуляции.

При этом ещё существует понятие ложного гипогонадизма. Период половой зрелости у мальчиков может наступить и в 14-15 лет. Это не является отклонением или каким-либо нарушением в работе организма. По сути, возраст, когда мальчик приобретает способность к оплодотворению, зависит исключительно от генетики.

Гипогонадизм у мальчиков: лечение

Основа лечения гипогонадизма у мальчиков-подростков – это коррекция факторов развития заболевания. То есть, врачи по большей части нацелены исключительно на симптоматическое лечение. Как оно зависит от класса болезни? Какие при этом препараты назначаются и как долго их придется принимать?

Гипогонадизм – достаточно серьезное заболевание, главным осложнением которого является абсолютное бесплодие и феминизация мальчика (он стает похожим на женщину, хоть и обладает мужскими половыми органами). Поэтому самолечение – недопустимо.

При диагностировании гипогонадизма у ребенка врачебная консультация обязательна. И именно доктор определяет, какие именно препараты следует принимать мальчику, в какой дозировке и как долго. А консультироваться по большей части придется с эндокринологом, урологом, хирургом и сексологом (если в этом будет необходимость).

Консервативное лечение

При первичном гипогонадизме основа терапии – это стимуляция выработки гормонов. Назначается только в том случае, если в семенниках сохранилась хотя бы минимальная концентрация эндокриноцитов. То есть, в дальнейшем используется негормональное стимулирующее лечение. Для этого назначаются такие препараты, как Паритет, Витрикс, Энимал тест и другие (на усмотрение врача, с учетом этиологии заболевания).

Если резерв эндокриноцитов полностью отсутствует, то это означает, что яички уже не смогут синтезировать тестостерон. К сожалению, единственно возможная терапия – это пожизненный прием синтетического аналога тестостерона (тестостерона пропионат в форме инъекций).

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

Дополнением к назначенной терапии являются следующие рекомендации:

  • включение в рацион естественных стимуляторов (адаптогенов);
  • усиленное занятие физкультурой для быстрого сброса избытка жировой массы;
  • закаливание (обливание холодной водой);
  • посещение диетолога и оптимизация пищевого рациона.

При необходимости, ребенку также рекомендуют проконсультироваться у психолога. Избыточный вес, в сочетании с физической отсталостью в развитии (в сравнении со сверстниками) может нанести непоправимый моральный ущерб ребенку. Родителям это ни в коем случае нельзя допустить.

Первичный гипогонадизм может развиваться и на фоне осложнений после инфекционных заболеваний. Воспаление семенников при этом устраняется приемом антибиотиков и временной заместительной гормональной терапией (по аналогии с синдромом Каллмана). При этом концентрация половых гормонов в крови нормализуется в течение 1-2 месяцев, выработка сперматозоидов у половозрелых мальчиков также полностью восстанавливается.

Вторичный гипогонадизм лечится по схожей схеме. Вот только мальчику придется либо пить стимуляторы, способствующие выработке гонадотропинов, либо же снова использовать заместительную терапию (принимать синтетический тестостерон).

В профилактических целях врач имеет право назначить временный прием тестостерона, для внедрения плавного перехода к стадии полового созревания. Но тут уже играет роль индивидуальное развитие каждого мальчика.

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

А вот если болезнь обнаруживают ещё до периода полового созревания, то в большинстве случаев обходятся стимулирующей терапией, ведь концентрация тестостерона до 11-13 лет и так находится на низком уровне (в сравнении с половозрелым подростком).

Остальные подробности лечения гипогонадизма вы найдете в

этой статье

.

Хирургическое вмешательство

Хирургия в лечении детского гипогонадизма (именно у мальчиков) используется в следующих случаях:

  • коррекция размещения яичка при крипторхизме (не путать с анорхизмом);
  • интеграция синтетического яичка, сугубо в косметических целях (агенезия семенников);
  • фаллопластика (в раннем возрасте, если есть признаки сужения мышечного кольца).

А вот имплантация здоровой половой ткани (части яичка) проводится уже в более зрелом возрасте, после наступления периода полового созревания.

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

Эта процедура довольно специфическая и с высоким риском отторжения пересаженной ткани. Как правило, такую операцию проводят уже после 16 лет, когда физиологически юноша считается полностью созревшим. В этом возрасте у парней вторичные половые признаки условно уже сформированы.

Народные методы лечения

Народная медицина мало чего может посоветовать в лечении гипогонадизма. По сути, врачи сами рекомендуют включить в рацион натуральные афродизиаки. Это растения и разного рода продукты, которые стимулируют и половое влечение, и выработку тестостерона.

Самые популярные в этом плане пищевые добавки – это женьшень, а также свежие орехи (без предварительной прожарки и термической обработки). А ещё можно посоветовать пить имбирный чай (в допустимой дозировке) – это усилит тонус организма, а также предотвратит инфекционные воспаления в яичках.

Советы из области народной медицины не следует воспринимать как лучшее решение в лечении гипогонадизма. Все рекомендации обязательно следует обсуждать с лечащим врачом (эндокринологом). То есть, нетрадиционная медицина в данном случае – это дополнение к основной терапии, а не её замещение.

Диета

Именно избыток жировой массы у мальчиков-подростков при нормальном рационе в первую очередь указывает на гипогонадизм. Обусловлено это тем, что тестостерон принимает непосредственное участие в усваивании жира и его расщеплении (с трансформацией в чистую энергию). Соответственно, при нехватке полового гормона ребенок начинает активно набирать жировую массу. Кстати, избыток веса также может выступить в роли провоцирующего фактора.

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

Если ребенок постоянно злоупотребляет сладким и мучным, а о какой-либо диете и речи никогда не шло, то это рано или поздно скажется на его половом здоровье. В редких случаях развивается приобретенный гипогонадизм. Тем не менее, организм полностью приходит в норму после введения диеты. Идеальным решением на этот счет является консультация у диетолога.

Что обязательно следует исключить из рациона для ускорения лечения гипогонадизма? Ребенку следует отказаться от:

  • сладкого;
  • мучного;
  • жирного;
  • слишком соленого;
  • слишком острого;
  • копченое, сушеное, вяленое мясо – также под запретом (заменяют на куриную грудку).

Взамен, в рацион добавляют клетчатку, свежие овощи и фрукты, чаи на лекарственных растениях. Более точный подбор рациона делается уже индивидуально.

Гипогонадизм и бесплодие

Бесплодие дополняет гипогонадизм только при первичной вариации заболевания, когда нарушена функциональность именно семенников. В организме в этот период попросту не вырабатываются сперматозоиды. Если же функционально яички сохраняют свою работоспособность, то и бесплодие будет преодолено с восстановлением концентрации тестостерона или гонадотропина.

К сожалению, если болезнь будет обнаружено поздно (в 15 лет или позже), то риск на всю жизнь остаться бесплодным – очень высокий.

Таким образом, гипогонадизм у детей все же поддается лечению, но только когда яички сохраняют свою функциональность. Принцип лечения болезни – симптоматический. В некоторых случаях достаточно будет применять негормональные стимуляторы, в других же придется пользоваться синтетическими аналогами половых гормонов. Точную терапию назначает исключительно лечащий врач.

Если у вас остались какие-то вопросы, приглашаем посетить

наш раздел

, полностью посвященный гипогонадизму!

Оглавление Ключевые слова

Вторичные половые признаки

Гипогонадизм

Гипоплазия яичек

Гопогонадотропный гипогонадизм

Гипергонадотропный гипогонадизм

Гипопитуитаризм

Дефицит Лютеинизирующего гормона

Дефицит Фолликулстимулирующего гормона

Задержка полового развития

Снижение тестостерона

Гонадотропин-рилизинг гормон

Шкала Таннера

Список сокращений

АМГ- Анти-мюллеровый гормон

Г-гипогонадизм

ГГГ ось – гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось

ГтРГ – гонадотропин-рилизинг гормон

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КЗРП – конституциональная задержка роста и полового развития

КВ — костный возраст

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ФСГ – фолликулстимулирующий гормон

Э2 – эстрадиол

Термины и определения

Врожденный гипогонадизм – состояние, обусловленное причинами, произошедшими до рождения ребенка

Задержка пубертата – отсутствие вторичных половых признаков у детей, достигших верхней границы нормы срока начало полового созревания, 14 лет для мальчиков и 13 лет для девочек

Приобретенный гипогонадизм — состояние, обусловленное причинами, произошедшими после рождения ребенка под влиянием внешних факторов

Гипергонадотропный гипогонадизм – состояние, обусловленное дефицитом половых гормонов, вследствие первичного поражения гонад

Гипогонадотропный гипогонадизм — состояние, обусловленное снижением выроботки гонадотропных гормонов при интактных гонадах.

Транзиторный гипогонадизм — временное состояние, обусловленное снижением продукции гонадотропинов или половых стероидов вследствие воздействия негативных факторов, при устранении которых продукция гормонов восстанавливается.

Стимуляционные пробы с ГтРГ — проводятся с целью стимуляции выброса гонадотропинов

1. Краткая информация

1.1. Определение

Гипогонадизм (Г) — патологическое состояние, обусловленное снижением продукции половых гормонов в яичках у лиц мужского пола и в яичниках у лиц женского пола или резистентностью к половым гормонам органов – мишеней.

Говоря о подростках, гипогонадизмом называют отсутствие появление вторичных половых признаков у девочек после 13 лет, у мальчиков после 14 лет

1.2 Этиология, патогенез

Клиническая картина гипогонадизма вариабельна и зависит от многих факторов: возраста возникновения гипогонадизма, причин, приведших к развитию гипогонадизма, возраста обращения пациента. Диагностика гипогонадизма в детском возрасте затруднена, вследствие физиологически обусловленной низкой продукцией половых гормонов у детей, Исключением являются случаи, где Г сочетается с задержкой роста или другими эндокринными нарушениями.

Гипогонадизм – полиэтиологическое состояние. Оно может обусловлено как врожденными нарушениями, так и приоберетенными причинами ( см.классификацию)

Наиболее частой причиной врожденного гипергонадотропного гипогонадизма, как у мужчин, так и у женщин, являются хромосомные аномалии, приводящие к нарушению закладки гонад и развитию их дисгенезии.

Врожденный гипогонадотропный гипогонадизм обусловлен нарушением закладки, развития гонадотрофов в случае изолированных форм, или двух и более других гормон-продуцирующих клеток аденогипофиза (тиреотрофов, соматотрофов, кортикотрофов, лактотрофов), в случаях выпадение двух и более тропных гормонов. Наиболее частой причиной дефицита всех тропных гормонов является дефект PROP 1 гена. Основной причиной развития приобретенного гипогондотропного гипогонадизма являются оперативные вмешательства на гипоталамо-гипофизарную область, травмы головного мозга, облучение на область гипофиза.

1.3. Эпидемиология

Среди женщин частота встречаемости синдрома Шерешевского-Тернера, обусловленного отсутствием/аномалией Х хромосомы, колеблется от 1:2000 до 1:5000 новорожденных девочек. Среди мужчин, частота синдрома Клайнфельтера, обусловленного наличием дополнительной одной и более Х хромосомы у лиц мужского пола, колеблется от 1:300 до 1:600 новорожденных мальчиков. Другие формы врожденного первичного гипогонадизма, такие как дефекты ферментов, участвующих в биосинтеза стероидных гормонов и резистентность к гонадотропинам встречаются крайне редко. В основном эти формы диагностируются в семьях с близкородственным браком или изолятах, т.к. большинство форм имеет аутосомно-рецессивный характер наследования.

Распространенность врожденных форм гипогонадотропного гипогонадизма колеблется от 1: 8000-10000 новорожденных с изолированными формами, до 1: 4.000-10.000 новорожденных, при сочетанном дефиците других тропных гормонов, в зависимости от популяции. Частота встречаемости гипогонадотропного гипогонадизма среди мужчин в 5 раз выше чем у женщин.

В последние десятилетия, в связи с улучшением качества лечения и прогнозом выживаемости пациентов с онкологическими заболеваниями, отмечается увеличение частоты приобретенных форм как первичного, так и вторичного гипогонадизма среди пациентов с онкологическими заболеваниями в анамнезе. Это обусловлено использованием химиопрепаратов, обладающих токсическим воздействием как на герменативные клетки, так и на клетки гипофиза, применением лучевой терапии на область гонад , головы или тотальным облучением всего тела.

Реже встречается нормогонадотропный гипогонадизм, который характеризуется низкой продукцией половых стероидов при нормальном уровне гонадотропинов. Предполагают, что в его основе лежат смешанные нарушения в репродуктивной системе.

Транзиторный (симптоматический) гипогонадизм.- возникает на фоне тяжелой соматической патологии (при ряде заболеваний эндокринной системы – с. Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, пролактинома, соматотропинома, нервная анорекися и т.д.) , нарушениях функции печени или почек или под действием препаратов (ятрогенный гипогонадизм).

1.4. Кодирование по МКБ-10

E23.0 — Гипопитуитаризм

Е29.1 — Гипофункция яичек

1.5. Классификация

В зависимости от уровня поражения и время возникновения гипогонадизм разделяют на:

Первичный гипогонадизм (гипергонадотропный) — обусловлен первичным поражением гонад

 1.Врожденные формы:

  1. Хромосомные аномалии . приводящие к дисгенезии гонад (с.Тернера, с.Клайнфельтера, ХХ дисгенезия гонад, ХУ дисгенезия гонад, различные формы мозаицизма)
  2. Дефекты ферментов, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов: липоидная гиперплазия коры надпочечников, дефект 17-а-гидроксилазы, дефект 17 ?- гидроксистероиддегидрогеназы III типа, дефект 17,20- лиазы
  3. Резистентность к гонадотропинам: гипоплазия клеток Лейдига ( нечувствительность к лютеинизирующему гормону (ЛГ) у мужчин), нечувствительность к фоликулостимулирующему гормону (ФСГ) у женщин, псевдогипопаратиреоз тип 1А (резистентность к ЛГ, ФСГ , вследствие мутации в гене GNAS)

2. Приоберетенные формы (вследствие повреждения или дисфункции гонад):

  • перекрут яичек,
  • синдром регрессии яичек,
  • анорхизм,
  • орхит,
  • преждевременное истощение яичников,
  • травма,
  • операции,
  • лучевая терапия,
  • химиотерапия,
  • аутоиммунные заболевания,
  • инфекции, передаваемее половым путем
  • прием токсических препаратов ( наркотики, алкоголь и т.д.)
  • прием медикаментов, блокирующих биосинтез половых гормонов (блокаторы стероидогенеза, блокаторы ароматазы и т.д.)

Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный)- обусловлен нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы, приводящими к снижению секреции гипоталамических и/или гипофизарных гормонов, стимулирующих работу гонад.

 1.Врожденные формы:

  1. Изолированные формы: с.Кальманна с аносмии/ без аносмии,
  2. В составе дефицита других гипофизарных гормонов: дефект PROP-1, с.фертильных евнухов, с.Паскуалинни.

При синдромальных патологиях: с.Прадера-Вилли, с. Барде-Бидля, с. Лоренса- Муна, Синдром Рода, Синдром Мэдока

Мозжечковые атаксии с гипогонадизмом

(Атаксия Фридрейха, синдром Маринеско—Шегрена, синдром Луи— Барр, синдром Буше—Нойхаузера, атаксия Холмса, синдром Оливера— МакФарлана)

Гипоплазия надпочечников в сочетании с гипогонадизмом (дефект DAX-1 гена)

 2.Приобретенные формы (повреждение гипоталамо-гипофизарной области):

  • травма,
  • операции,
  • лучевая терапия,
  • химиотерапия,
  • аутоиммунные заболевания,
  •  прием больших доз или длительное время опиоидов, половых гормонов
  • прием психотропных препаратов

Транзиторный (симптоматический) гипогонадизм:

Конституциональная задержка роста и полового развития

Как осложнение, на фоне неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов.

2. Диагностика

2.1.Жалобы и анамнез

Основные жалобы: отсутствия появления вторичных половых признаков у девочек в возрасте старше 13 лет, у мальчиков в возрасте старше 14 лет.

Симптомы гипогонадизма зависят не только от степени недостаточности половых гормонов, но и сроков возникновения их дефицита: внутриутробные, допубертатные и постпубертатные.

В большинстве случаев в допубертатном периоде пациенты женского пола не предъявляют никаких жалоб, пациентов мужского пола может беспокоить недоразвитие наружных половых органов, крипторхизм. С достижением крайнего срока физиологического начала полового созревания пациентов (13 лет у девочек, и 14 лет у мальчиков) беспокоит отсутствие развития вторичных половых признаков: отсутствие или скудное оволосение на лобке, отсутствие развития молочных желез у девочек, отсутствие увеличения объема яичек и наружных половых органов у мальчиков.

Сбор анамнеза при подозрении на гипогонадизм включает: выяснение этнической принадлежности, степени родства родителей, сроков начала полового развития у ближайших родственниках, наличие подобных жалоб у родственников, выяснение особенностей неонатального периода (травмы, крипторхизм, микропенис), текущей или проводимой ранее химиотерапии, лекарственной терапии, перенесенных ранее заболеваниях, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, хронической патологии печени, почек, органов половой системы, травмах или облучении головы, половых органов, хирургических вмешательствах в гипоталамо-гипофизарной области и в области половых органов.

2.2. Физикальное обследование

Общий осмотр: оценка общего физического состояния, оценка состояния кожи – тургор, дряблость, наличие стрий, пигментаций, наличие стигм дисэмбриогенеза. Проведение антропометрических исследований – измерение роста, пропорций тела (включает измерение длины конечностей, верхнего сегмента, размаха рук). Оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки, характер распределения, оценка развития мышечной массы. Оценка полового созревания производится по шкале Таннер (таблица 1).

Таблица 1. Оценка полового развития по шкале Таннер у мальчиков.

Стадия

Размер яичек, признаки

Рост волос на лобке, признаки

I

Препубертатная длина яичек менее 2,5 см

Препубертатный; отсутствие волос

II

Яичко больше 2,5 см в длину. Мошонка тонкая и красноватая.

Редкий рост слегка пигментированных и слегка вьющихся волос, в основном у корня полового члена.

III

Рост полового члена в длину и ширину и дальнейший рост яичек

Более толстые, вьющиеся волосы, распространяющиеся на лобок

IV

Дальнейшее увеличение полового члена, яички большие, пигментация мошонки

Взрослый тип оволосения, не распространяющийся на медиальную поверхность бедер

V

Половые органы взрослого по размеру и форме

Оволосение взрослого типа, распространяющиеся на медиальную поверхность бедер

Важным является осмотр наружных половых органов пациента: у мальчиков — наличие гипоспадии и степень ее выраженности (головчатая, стволовая, промежностная гипоспадии чаще встречаются при дефектах стероидогенеза и резистентности к тестостерону, отсутствует при центральных формах гипогонадизма), Оценка состояния, размера и положения яичек относительно мошонки ( в мошонке, у входа в мошонку, в паховом канале, не пальпируются) : объем яичек измеряется с помощью орхидометра Прадера: препубертатные яички: 2-4 мл или 2 см в длину, перипубертатные яички более 4 мл., и более 2 см в длину, размер яичек у половозрелого мужчины 20-30 мл., или 4,5-6,5 см в длину, 2,8-3,3 см в ширину.

Увеличение размера яичек является основным маркером начала полового созревания у мальчиков (АI). Т.к. До 85% ткань яичка представлена герменогенным клетками, при Г. яички будут уменьшены в размерах. Крипторхизм может являться одним из проявлений гипогонадизма.

У девочек признаками начала полового созревания является увеличение молочных желез (AI), степень развития которых оценивается по шкале Таннер. (таблица 2)

Таблица 2. Оценка полового развития по шкале Таннер у девочек.

Стадия

Развитие грудных желез, признаки

Рост волос на лобке, признаки

I

Препубертатное; увеличение только соска

Препубертатное, отсутствие волос

II

Уплотнение грудных желез заметно или пальпируется; 
увеличение ареол

Редкие волосы, длинные, прямые или слегка вьющиеся, минимум пигментированных волос, в основном на половых губах

III

Дальнейшее увеличение грудных желез и ареол без выделения их 
контуров

Более темные и грубые волосы, распространяющиеся по лобку

IV

Выступание ареолы и соска над грудной железой

Густые, взрослого типа волосы, не распространяющиеся на медиальную поверхность бедер

V

Взрослые контуры грудной железы с выступанием только соска

Волосы взрослого типа, распространяющиеся в форме классического треугольника

Появление аксиллярного и лобкового оволосения, без увеличения молочных желез у девочек и роста объема яичек у мальчиков не является маркером начала истинного полового созревания (BII). Т.к. являются признаками продукции андрогенов в основном адреналового происхождения. Чаще увеличение продукции адреналовых андрогенов по срокам совпадает с началом полового созревания, однако до 20-30% детей могут иметь раннее начало (с 6-7 летнего возраста) повышение синтеза андрогенов надпочечников без активации ГГИ оси.

2.3. Лабораторная диагностика

  • Большинство Российских экспертов не рекомендуют рутинное исследование гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (ГГГ-ось) для исключения Г в допубертатном возрасте (после 5-6 мес. жизни у мальчиков и после 1-1,5 лет жизни у девочек и до периода полового созревания (8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков))

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарий: В этот период наступает так называемая «Ювенильная пауза» или «физиологический гипогонадизм», когда уровень гормонов ГГГ оси имеет низко-нулевые значения. Исключением являются некоторые формs гипергонадотропного гипогонадизма (с.Тернера, с. Клайнфельтера и т.д.), при которых не всегда происходит физиологического снижение гонадотропинов до допубертатных значений.

  • Гормоны крови: все гормональные исследования рекомендовано проводить в утренние часы, для исключения влияния суточных колебаний уровня гормонов в крови

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Гипофизарные гормоны ЛГ, ФСГ секретируются в пульсирующем режиме 1 раз в 60-90 мин., при чем ФСГ циркулирует в крови дольше, чем ЛГ, поэтому однократное измерения ЛГ, ФСГ не всегда отражает истинную картину состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.

  • При исследовании гормонального спектра половых гормонов рекомендуется использовать референсные нормативы для обследуемой возрастной группы, в лаборатории, имеющей достаточную чувствительность приборов, для определения низких значений гормонов у детей.

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

Спектр исследуемых анализов определяется возрастом на момент обследования пациента:

  • в период минипубертата у новорожденных мальчиков до 5 мес. жизни рекомендовано исследовать уровень ЛГ, ФСГ, тестостерона, анти-мюллерового гормона (АМГ)

 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

  • в период минипубертата у новорожденных девочек до 1-1,5 лет жизни рекомендовано исследовать уровень ЛГ, ФСГ, эстрадиола (Э2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: В этот период уровень стероидных и гипофизарных гормонов у мальчиков определяется в пределах нормально-низких значений норм для подростков, у девочек уровень гонадотропинов достаточно высокий. При выявлении низких значений стероидных и гонадотропных гормонов в данной возрастной группе позволяет заподозрить гипогонадотропный гипогонадизм. (BIII), при выявлении высоких значений гонадотропинов, при низких значениях половых стероидов Гипергонадотропный гипогонадизм (BII).

Исследование АМГ, как маркера наличие нормально функционирующей тестикулярной ткани, в период минипубертата показано у мальчиков с подозрением на анорхизм, крипторхизм (BIII).

  • В период полового созревания, который у девочек начинается в возрастном промежутке от 8-ми до 13 лет и у мальчиков от 9- ти лет до 14 лет, при отсутствии каких-либо показаний (травмы половых органов, стигмы дисэмбриогенеза, сопутствующая эндокринная патология, химиотерапия, крипторхизм) рутинное исследование гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси так же не рекомендовано, т.к. начало полового созревания и скорость его развития варьирует значительно среди подростков.

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарии: Необоснованное исследование гормонов в данной возрастной промежуток, может привести к неправильной интерпретации результатов и необоснованному расширенному обследованию ребенка (проведение стимуляционных проб, частый динамический контроль показателей крови и т.д.)

  • При наличии показаний — травмы половых органов, стигмы дисэмбриогенеза, сопутствующая эндокринная патология, химиотерапия, крипторхизм, необоснованный набор веса, гинекомастия у мальчиков, в этот период рекомендовано исследование гормонов ГГГ оси с целью исключения гипергонадотропного гипогонадизма., характеризующего значительным повышением гонадотропинов: ЛГ и ФСГ, при низких значениях стероидных половых гормонов

Уровень убедительность рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Гипогонадотропный гипогонадизм в данной возрастной категории установить невозможно, вследствие физиологической разницы в начале полового созревания у детей.

  • При достижении 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков и отсутствии появления признаков начала полового развития рекомендуется исследование уровня ЛГ, ФСГ, Э2 (девочки), тестостерона (мальчики) пролактина, тиреотропного гормона, свободного Т4.

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

  • У пациентов с патологическим ожирением и низким ростом показано так же исследование уровня кортизола и АКТГ крови, исследование суточной мочи на свободный кортизол для исключения гиперкортизолизма, как причины ЗПР.

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

  • У пациентов с низким ростом рекомендовано так же исследование Соматомедина С, для исключения СТГ-дефицита

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

  • Проведение кариотипирование показано: при выявлении гипоплазии яичек, отсутствии яичек в мошонке и паховых каналах у мальчиков, наличие стигм дисэмбриогенеза у лиц обоих полов и при сочетании низкорослости и ЗПР у девочек. А также всем пациентам с первичным гипогонадизмом, при отсутствии отягощенного анамнеза (травмы, операции, облучение и т.д.)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Российские эксперты рекомендуют проведение стимуляционных проб для оценки состояния гипоталамо-гипофизарной оси после 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков, при низких базальных значениях гипофизарных и половых гормонов и отсутствии признаков начала полового созревания. В настоящее время проводятся следующие исследования:

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарии: Стимуляционная проба с Гонадотропин-рилизинг гормоном (ГнРГ)

Методика проведения: определение базальных уровней ЛГ, ФСГ, введение аналога ЛГ-РГ короткого действия, с последующим исследованием гонадотропинов, ЛГ, ФСГ через 1 час и 4 часа после введения,

Используемые препараты: Диферелин п/к 100 мкг (AI), Бусерелин интраназально 100-300 мкг (ВII)

Интерпретация: подъем ЛГ выше 10 мЕд/л позволяет исключить вторичный гипогонадизм (AI). Примечание: при конституциональной задержке пубертата, при костном возрасте менее 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков отрицательная проба с аналогами ЛГ-РГ, требует повторного проведения пробы через 1-2 года (BII).

 Тест с Хорионическим гонадотропином человеческим — проводится у мальчиков, с целью оценки функционального состояния яичек. В настоящее время существует несколько протоколов. В нашей стране используется 3-х дневный тест с введением в/м 1500ЕД ХГ с последующим исследованием уровня тестостерона через 24-48 часов после последней инъекции. Интерпретация: у детей – подъем абсолютного значения тестостерона более 3,5 нмоль/л позволяет исключить наличие первичного гипогонадизма (BII).

Показания к проведению пробы: подозрение на первичный гипогонадизм, при низких показателях ЛГ, ФСГ.

Тест с антагонистами ЛГ-РГ — с кломифеном (в подростковой практике используется редко), 100 мг. Кломифена в течение 7 дней. Интерпретация: Подъем ЛГ, ФСГ на 20-50% после отмены препарата свидетельствует об интактности ГГ оси (BII).

Показания: подозрение на вторичный гипогонадизм

Тест с прогестероном (у девочек) Ежедневно в течение 6 дней микронизированный прогестерон 100-200 мг или синтетические гестагены — 6 дней по 10-20 мг. Интерпретация: появление кровянистых выделений через 3-7 дней после приема свидетельствует об удовлетворительной насыщенности организма эстрогенами.

  • Для  исследования репродуктивной функции у мужчин старше 18 лет рекомендуется проводить анализ спермы (спермограмму)

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарии: Исследование эякулята характеризует состояние репродуктивной функции тестикулов. Нормальный эякулят свидетельствует о достаточном уровне половых гормонов в организме пациента. Это самый простой и доступный метод, позволяющий косвенно судить о гормональном статусе половой системы у мужчин.

2.4. Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек (таблица 3) и органов мошонки и простаты у мальчиков — простой, доступный метод оценки развития гонад, исключения наличия патологических образований и контроля полового созревания. (AII).

Таблица 3. Размеры матки и яичников в зависимости от стадии пубертата по Таннеру.

Стадия

Объем матки (мл)

Объем яичника (мл)

I

0,5-1,5

0,2-0,9

II

1,5-3,0

0,9-1,5

III

3,0-10,0

1,5-2,5

IV

10,0-30,0

2,5-3,0

V

30,0-80,0

3,0-10,0

  • Рекомендовано проведение оценка костного возраста (КВ) — с помощью рентгенологического метода.

Уровень убедительность рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 1.

Комментарии: КВ определяется путем сопоставления результатов изучения рентгенограмм кистей (выявление фаз и стадий остеогенеза) с соответствующими нормативами. Как правило, увеличение тестикулов в объеме у мальчиков или молочных желез у девочек (первый признак пубертата) соответствует костному возрасту 13,5-14 лет или 10-11 лет соответственно, а пубертатный скачок роста происходит при костном возрасте 14 лет у мальчиков и 12 лет у девочек. После активации функции гонад наступает синостоз эпифиза с метафизом в I пястной кости.

При определении костного возраста следует учитывать и другие признаки нарушения остеогенеза (асимметрия окостенения, нарушение последовательности остеогенеза и др.) и обращать внимание на крайние его варианты (наиболее ранний и наиболее поздний срок появления точек окостенения и развития синостозов), что может быть обусловлено различными и, в частности, наследственными факторами.

  • Денситометрия рекомендована при позднем обращении пациента (после 16-18 лет) для оценки степени снижения костной плотности и соответственно рисков развития патологических переломов (крайне редко), а в дальнейшем оценки динамики эффективности проводимого лечения

Уровень убедительность рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: при подозрении на Г рутинно в подростковом возрасте не проводится.

  • МРТ головного мозга рекомендована при подозрении на гипогонадотропный гипогонадизм, в сочетании со снижением функции других тропных гормонов для оценки состояния анатомических структур гипоталамуса и передней доли гипофиза.

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.  

3. Лечение

Если гипогонадизм является проявлением другой эндокринной патологии, необходимо проводить лечение основного заболевания (пролактинома, гипотиреоз, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга и др.). В дополнительном назначении половых гормонов такие пациенты не нуждаются.

Если гипогонадизм является самостоятельным заболеванием или входит в сиптптомокомплекс заболевания (пангипопитуитаризм и др.), пациенты нуждаются в проведении постоянной заместительной терапии препаратами андрогенов у мужчин или эстроген-прогестагенных препаратов у женщин (первичный, вторичный гипогонадизм), либо препаратами гонадотропинов (при гипогонадотропном гипогонадизм). Цель фармакотерапии гипогонадизма — исчезновение клинических симптомов заболевания и восстановление вторичных половых признаков.

Сроки начала заместительной гормональной терапии, при подтвержденных формах Г., определяются индивидуально с учетом этнических, семейных, психологических, социальных аспектов, в среднем у девочек терапию начинают с 12-13 лет, у мальчиков с 13,5-15 лет (D). Начинают заместительную терапию с минимальных доз, с целью имитации скорости прогрессии полового созревания в норме, и предупреждения преждевременного закрытия зон роста, которое наблюдается при использовании высоких доз половых стероидов.

  • В начале лечения гипогонадизма у мальчиков рекомендовано использовать пролонгированные формы эфиров тестостерона для парентерального введения. Начальная доза 50мг-100мг. с постепенным увеличением на 50мг. 1 раз в 6-8мес. (D) После достижения дозировки 250мг. 1 раз в 3-4 недели, возможно использование пролонгированных форм тестостерона с инъекцией 1 раз в 3-4 мес.

Уровень убедительность рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарий: Доза лекарственного средства подбирается индивидуально под контролем уровня тестостерона в крови, который на фоне проводимой терапии всегда должен находиться в пределах нормальных показателей (13-33 нмоль/л). Контроль уровня тестостерона в крови проводится через 3 недели после инъекции. При недостаточном содержании тестостерона в крови частоту инъекций увеличивают до 1 мл 1 раз в 2 недели.

  • В начало лечения гипогонадизма у девочек рекомендовано инициацию пубертата проводить препаратами эстрогенов.

Уровень убедительность рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарии: Для этих целей используются препараты конъюгированных эстрогенов (D) и препараты природных эстрогенов: производные ?-эстрадиолоа, производные эстрадиола валериата. Препараты этой группы назначают в стартовой дозе 0,3-0,5 мг в сутки. Возможно применение трансдермальных эстрогенов, выпускаемых в виде гелей, который наносят 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота.

  • Через 1-2 года монотерапии терапии эстрогенами рекомендовано переходить к циклической заместительной терапии эстроген-гестагенными препаратами. С этой целью используются препараты, содержащие естественные эстрогены.

Уровень убедительность рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.

Лечение вторичного гипогонадизма

  • Рекомендовано восстановление фертильности путем введения гонадотропинов.

Уровень убедительность рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментрии: При вторичном гипогонадизме возможно восстановление фертильности путем введения гонадотропинов. Тактика выбора лечения определяется желанием пациента в настоящее время иметь или не иметь фертильность. Однако в детской практике чаще данный вопрос не является актуальным,

Последнее время в литературе обсуждается вопрос о преимуществе начала терапии вторичного гипогонадизма у мальчиков с ФСГ, т. к. данный подход имитирует начало созревания клеток Сертоли в период полового созревания и установление взаимосвязи между клетками Сертоли и Лейдига, что может позволить в будущем поддерживать сперматогенез без дополнительного введения ФСГ. (D)

Существует несколько протоколов лечения гонадотропинами:

  1. Начало: Препараты ФСГ в дозе 75-150 ЕД в/м 1 раз в 2-3 дня не менее 6 мес, с последующим добавлением Гонадотропина хорионического 1000-3000 ЕД 1 раз в 3-4 дня, длительно
  2.  Начало: Гонадотропин хорионический 1000-3000 ЕД 1 раз в 3-4 дня, до достижения уровня тетостерона не менее 12 нмоль/л, с последующим добавлением Препаратов ФСГ в дозе 75-150 ЕД в/м 1 раз в 2-3 дня, под контролем АМГ, ингибина В, спермограммы.
  3. Начало: сразу же сочетанное использование Препаратов ФСГ в дозе 75-150 ЕД в/м 1 раз в 2-3 дня и Гонадотропина хорионического 1000-3000 ЕД 1 раз в 3-4 дня, длительно

4. Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с гипогонадизмом в детском и подростковом возрасте не разработано. При необходимости показано проведение психологического консультирования (ВII),

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Подход к мониторированию эффективности лечения в большей мере индивидуален у каждого пациента ввиду различия этиологии заболевания и, соответственно, различных схем лечения.

У пациентов с гипергондотропным гипогонадизмом, получающим заместительную гормональную терапию половыми стероидами показано мониторирование общего анализа крови, коагулограммы, УЗИ органов малого таза (у девушек), УЗИ простаты (у юношей) – 1 раза в год.

У пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом, получающих терапия гонадотропинами показано мониторирование уровня половых стероидов 1 раз в 3-6 мес., и УЗИ органов малого таза (у девушек), УЗИ простаты (у юношей) – 1 раз в 6-12 мес., в зависимости от доз препаратов и длительности лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерий качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено измерение антропометрических показателей: рост,вес, расчет индекса массы тела (ИМТ) с оценкой по перцентильным таблицам для данного пола и возраста

 —

Выполнена оценка сегментов тела (верхний, нижний сегмент)

 —

Выполнена оценка скорости роста за предшествующий период

Выполнена оценка степени полового развития по Таннеру, оценка аксиллярного оволосения, оценка размеров тестикул (у пациентов мужского пола)

 —

Выполнено исследование уровня гормонов в крови: для пациентов мужского пола — тестостерон; для пациентов женского пола — эстрадиол

 —

Выполнена рентгенография кистей рук с оценкой костного возраста

 —

 —

Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза (для девочек) или мошонки (для мальчиков)

 —

 —

Проведена терапия препаратами половых стероидов или гонадотропинами

 —

 —

Выполнено наблюдение пациента и коррекция терапии ежегодно

 —

 —

Список литературы

  1. Jennifer Harrington, and Mark R. Palmert Distinguishing Constitutional Delay of Growth and Puberty from Isolated Hypogonadotropic Hypogonadism: Critical Appraisal of Available Diagnostic Tests Volume 97 Issue 9 | September 1, 2012
  2. Liu PY , Baker HW , Jayadev V , Zacharin M , Conway AJ , Handelsman DJ 2009 Induction of spermatogenesis and fertility during gonadotropin treatment of gonadotropin-deficient infertile men: predictors of fertility outcome. J Clin Endocrinol Metab 94:801–808
  3. Jonard S , Pigny P , Jacquesson L , Demerle-Roux C , Robert Y , Dewailly D 2005 The ovarian markers of the FSH insufficiency in functional hypothalamic amenorrhea. Hum Reprod 20:101–107
  4. Li HW , Anderson RA , Yeung WS , Ho PC , Ng EH 2011 Evaluation of serum antimullerian hormone and inhibin B concentrations in the differential diagnosis of secondary oligoamenorrhea. Fertil Steril 96:774–779
  5. Martin MM , Martin ALA 2005 Constitutional delayed puberty in males and hypogonadotropic hypogonadism: a reliable and cost-effective approach to differential diagnosis. J Pediatr Endocrinol Metab 18:909–916
  6. Street ME , Bandello MA , Terzi C , Iba?ez L , Ghizzoni L , Volta C , Tripodi C , Virdis R 2002 Leuteinizing hormone responses to leuprolide acetate discriminate between hypogonadotropic hypogonadism and constitutional delay of puberty. Fertil Steril 77:555–560
  7. Coulam CB, Adamson SC, Annegers JF. Incidence of premature ovarian failure. Obstet Gynecol. 1986;67:604–606
  8. Conway GS, Kaltsas G, Patel A, Davies MC, Jacobs HS. Characterization of idiopathic premature ovarian failure. Fertil Steril. 1996;64:337–341
  9. Sybert PV, McCauley E. Turner»s syndrome. N Engl J Med. 2004;351:1227–1238
  10. Goswami D, Conway GS. Premature ovarian failure. Hum Reprod Update. 2005;11:391–410
  11. Hickey M, Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation and management. Hum Reprod Update. 2003;9:493–504
  12. Marshall WA , Tanner JM 1970 Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 45:13–23
  13. Lee PA 1980 Normal ages of pubertal events among American males and females. J Adolesc Health Care 1:26–29
  14. Sedlmeyer IL , Palmert MR 2002 Delayed puberty: analysis of a large case series from an academic center. J Clin Endocrinol Metab 87:1613–1620
  15. Palmert MR , Dunkel L 2012 Clinical practice. Delayed puberty. N Engl J Med 366:443–453
  16. Raivio T , Falardeau J , Dwyer A , Quinton R , Hayes FJ , Hughes VA , Cole LW , Pearce SH , Lee H , Boepple P , Crowley WF , Pitteloud N 2007 Reversal of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. N Engl J Med 357:863–873

Приложение А1. Состав рабочей группы

Богова Е.А. — к.м.н., н.сотр. отделения тиреодологии, репродуктивного и соматического развития Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Дедов И.И. – д.м.н., академик РАН, Президент Российской ассоциации эндокринологов, главный внештатный специалист-эксперт эндокринолог Министерства здравоохранения России, директор ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Нагаева Е.В. — к.м.н., вед.н.сотр. отделения тиреодологии, репродуктивного и соматического развития Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Панкратова М.С. — к.м.н., вед.н.сотр. отделения оухолей эндокринной системы Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Петеркова В.А. – д.м.н., академик РАН, главный внештатный специалист-эксперт детский эндокринолог Министерства здравоохранения России, директор Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Петряйкина Е.Е. д.м.н., профессор, кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова и доказательной медицины медицинского института РУДН, зам. главного врача по медицинской части ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

Чикулаева О.А. — к.м.н., зам. директора по лечебной работе Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Ширяева Т.Ю. – к.м.н., зав. отделением тиреоидологии, репродуктивного и соматического развития Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Педиатры -эндокринологи;
  2. Педиатры.

Таблица П1.Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2.уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 5 лет.

Приложение А3. Связанные документы

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» (утвержден Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 899н)

  1. Что такое гипогонадизм
  2. Симптомы
  3. Виды
  4. Лечение

Что такое гипогонадизм у детей?

Детский гипогонадизм – это недостаточное продуцирование половых гормонов, при котором наблюдается недоразвитие половых органов. Половое созревание ребенка также не наступает тогда, когда нужно, либо наступает в замедленном темпе.

Гипогонадизм у девочек проявляется отсутствием телархе, что означает начало роста и развития молочных желез. Кроме того, у девочки не наблюдается нормального, соответствующего возрасту оволосения; менструации не наступают к пятнадцати годам.

Гипогонадизм у детей-мальчиков обычно представлен отсутствием начала пубертатного периода после четырнадцати лет.

По каким причинам наблюдается гипогонадизм у подростков (девочки)?

Что касается девочек, главной причиной развития гипогонадизма у них выступает гонадная недостаточность. Данная причина приходится практически на половину всех имеющихся клинических случаев. Тридцать процентов случаев гипогонадизма возникают ввиду недостаточности гипоталамической области, приблизительно пятнадцать процентов случаев вызваны наличием ферментного дефекта, что и вызывает отставание в половом развитии.

Еще одна отдельная причина – это недостаточность функционирования передней гипофизарной доли, наличие в ней разного рода опухолей. Одна девочка примерно на сто тысяч появляется на свет с так называемым синдромом Свайера, при котором тормозится половое развитие, а кариотип представлен 46 XY.

Причины возникновения гипогонадизма у мальчиков

Первичный гипогонадизм у мальчиков-подростков обусловлен следующими причинами:

  1. Если это врожденная патология, она вызвана анорхизмом (отсутствуют яички) или синдромом Клайнфельтера;
  2. Если речь идет о первичном гипогонадизме, он возникает ввиду травм, облучения (когда осуществляется лечение онкологии), токсических поражений яичек, несвоевременного лечения такой патологии как крипторхизм (неопущение яичка).

Вторичный гипогонадизм у мальчиков развивается из-за:

  1. Синдрома Каллмана, дефицита ЛГ, врожденных патологий (речь идет о врожденном вторичном гипогонадизме). Врожденные патологии представлены, например, синдромом Вилли-Прадера, при котором наблюдается умственное недоразвитие, проблемы с сердцем и сосудами, ожирение;
  2. Опухолей в головном мозге, кровоизлияния в них, лучевой терапии мозга (приобретенная форма).

Разобраться в причинах появления гипогонадизма у подростков может только квалифицированный специалист, обладающий большим опытом.

Симптомы гипогонадизма у детей

Проявления детского гипогонадизма зависят от того, когда произошло его формирование. Разница наблюдается для случаев возникновения болезни до пубертатного периода и после него.

Гипогонадизм у мальчиков: симптомы (до пубертата)

  1. Карликовость либо высокий рост;
  2. Увеличенные грудные железы;
  3. Плохо развитый скелет;
  4. Длина полового члена колеблется в пределах пяти сантиметров;
  5. Конечности длинные, тело короткое;
  6. Бледные кожные покровы;
  7. Нет оволосения в подмышечных впадинах, на лобке;
  8. Наличие жировых отложений по женскому типу (в районе бедер и ягодиц).

Гипогонадизм у детей-девочек: симптомы (до пубертата)

  1. Отсутствие роста и развития молочных желез;
  2. Бледные кожные покровы;
  3. Диспропорция тела;
  4. Отсутствие менструаций до пятнадцати лет;
  5. Отсутствие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах;
  6. Слабо развитый скелет.

Симптомы гипогонадизма у мальчиков и девочек после пубертата

Для юношей это недостаточное оволосение, сниженное либидо, ослабленная эрекция, тонкие волосы на голове и бледная кожа.

Для девушек это также недостаточное оволосение, отсутствие полового влечения, бледная кожа и аменорея (менструаций нет более трех месяцев).

Виды детского гипогонадизма

  1. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм у девочек и мальчиков возникает ввиду нарушений в функционировании половых желез.
  2. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм у мальчиков и девочек появляется тогда, когда гипоталамус не может вырабатывать достаточное количество гонадолиберинов либо тогда, когда гипофиз не продуцирует требуемое количество фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, которые отвечают за нормальное функционирование репродуктивной системы человека.
  3. Нормогонадотропный гипогонадизм представляет собой ситуацию, когда уровень гонадотропинов в норме, но количество половых гормонов в крови снижено.

Кроме того, гипогонадизм у детей, классифицируют в зависимости от того, когда он возник, и делят на препубертатный и постпубертатный. В первом случае патология возникает до десяти – двенадцати лет, а во втором – после полового созревания.

Исходя из причины патологии, гипогонадизм подразделяется на врожденный, приобретенный и идиопатический. В последнем случае причины возникновения установить не представляется возможным.

В отдельную группу выделяют гипогонадизм, вызванный снижением чувствительности органов-мишеней к половым гормонам.

Лечение гипогонадизма у детей

Если у ребенка наблюдается задержка полового развития, нужно проводить для него комплекс лечебно-оздоровительных действий, которые включают в себя прием витаминов, лечебную гимнастику, правильное и сбалансированное питание, закаливание и устранение инфекций, имеющихся в организме.

Лечение гипогонадизма у мальчиков предполагает заместительную терапию мужскими половыми гормонами, если быть точнее, тестостероном. Применять такое лечение можно по достижении тринадцати – четырнадцати лет.

Что касается девочек, лечение обычно осуществляется при помощи эстроген-терапии.

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

Причины гипогонадизма у детей и подростков:

Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм

Врожденный

• Хромосомные аномалии (синдром Шерешевского-

Тернера, синдром Кляйнфельтера)

• Анорхизм, крипторхизм

• Нарушения стероидогенеза в гонадах

Приобретенный

Травма, перекрут яичка или яичника

Инфекции (эпидемический паротит, краснуха)

Облучение, противоопухолевая терапия

Аутоиммунный процесс

Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм

Врожденный

• Синдром Кальмана

• Пангипопитуитаризм

• Наследственные синдромы: Лоуренса-Муна-

Барде-БидляиПрадера-Вилли

• Врожденная гипоплазия надпочечников и

гипогонадотропный гипогонадизм (у мальчиков)

• Дефект рецептора ЛГ-РГ

Приобретенный

• Опухоли гипоталамуса и гипофиза

• Инфекционные поражения ЦНС (менингит,

энцефалит)

• Облучение ЦНС

•Отсутствие вторичных половых признаков в 14-15лет;

•Уменьшенные размеры полового члена и яичек (длина < 2,5 см); при

пальпации тестикулы плотные или очень дряблые;

•Детская мошонка: подтянутая, отсутствие складчатости, пигментации;

•Отсутствует или развито крайне скудно половое оволосение;

•Отсутствие юношеских угрей на лице;

•Высокорослость и евнухоидные пропорции телосложения, плохо развиты скелетные мышцы, часто наблюдается ожирение;

•Высокий тембр голоса;

•Отсутствие эрекций и поллюций.

Клинические признаки гипогонадизма у девочек:

•Клинические проявления гипофункции яичников развиваются к 13-15годам: вторичные половые признаки отсутствуют или слабо выражены, отсутствует

регулярный менструальный цикл.

•Отсутствует феминизация телосложения, м.б. евнухоидные пропорции тела.

•Наружные половые органы и внутренние гениталии (матка, трубы)

инфантильны.

•Задержка роста, наличие малых аномалий развития (стигмы) характерны для

синдрома Шерешевского-Тернера.

•Ожирение, задержка роста и умственного развития, синдактилия, пигментный

ретинит характерны для синдрома Лоуренса — Муна — Барде – Бидля и Прадера – Вилли.

53

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

• Нарушение обоняния — характерный симптом для синдрома Кальмана. Примечание: наследственные синдромы Прадера — Вилли, Лоуренса — Муна — Барде

и синдром Кальмана встречается у детей обоих полов.

Дополнительные исследования:

Уровень половых гормонов

Снижен

(Т, Э2) в крови

Повышен — при первичном гипогонадизме, Снижен —

Уровень ФСГ и ЛГ в крови

при вторичном гипогонадизме;

Проба с хорионическим

Определение исходного уровня Т и после

гонадотропином

введение ХГ 2000 ЕД вм через 24, 42 и 72 часа.

Если хотя бы в 1 точке уровень Т > 5,0 нмольл –

гипогонадизма нет.

Проба с люлиберином

Определение исходного уровня ФСГ и ЛГ, затем

(буселерин):

после введения ЛГ-РГ(буселерин по 1 капле в

каждую ноздрю носа), через 1 и 4 часа. Если

уровень ЛГ > 10 ЕД/л, то гипогонадизма нет.

Уровень пролактина

м. б. повышен

Исследование кариотипа

47ХХУ или 47ХХУ/46ХУ — синдром

Кляйнфельтера;

45 XO или 46 XX/45 ХО — синдром Шерешевского —

Тернера;

46 ХУ/46ХХ — истинный гермафродитизм и др.

УЗИ органов малого таза

Уменьшенные размеры матки, яичников;

м.б. стреки (при синдроме Шерешевского –

Тернера)

УЗИ яичек

М.б. анорхизм, гипоплазия яичек

Диагностическая

Проводится для уточнения гонадного пола ребенка

лапороскопия, лапаротомия,

биопсия гонад

Отсутствие сперматозоидов или резкое снижение

Сперматограмма – у юношей

их количества (олигоспермия) –

Характерно для синдрома Кляйнфельтера

Краниограмма, КТ или МРТ

Для исключения объемных процессов в ЦНС

г.м., ЭЭГ, глазное дно, поля

зрения

Принципы лечения гипогонадизма у мальчиков:

1.Для стимуляции развития вторичных половых признаков у подростков с

изолированным гипогонадизмом используются пролонгированные препараты эфиров тестостерона – тестостерона энантат, полиэстеры (сустанон, омнандрен).

Лечение следует начинать при достижении костного возраста 13-13,5лет. Препараты вводятся вм с интервалом3-4недели. Доза препарата составляет

50 мг – в первый, 100 мг – во второй, 200 мг – в третий год лечения.

Для поддерживающей терапии юношам можно использовать препарат тестостерона андеканоат (андриол капсулы 40 мг), а также пластыри и 1%

тестостерон (андрогель) для накожного применения.

2.При гипогонадотропном гипогонадизме – необходимо сочетание препаратов

тестостерона с хорионическим гонадотропином.

3.При множественном дефиците гормонов гипофиза терапию следует начинать препаратами СТГ, по показаниям – левотироксин, глюкокортикостероиды.

4.Взрослым (для стимуляции сперматогенеза) — хумегон, пергонал.

54

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

Принципы лечения гипогонадизма у девочек:

1) Для инициации пубертата проводится лечение препаратами эстрогенов. Начинать

лечение у девочек, не имеющих сопутствующего дефицита

гормона роста,

следует в 13-14 лет при достижении костного возраста 11-

11,5 лет. В начале

терапии используют препараты этинил-эстрадиола(микрофоллин), или препараты коньюгированных эстрогенов (премарин) и природных эстрогенов (эстофем,

прогинова). Возможно наружное применение препаратов в виде гелей (дивигель) – на кожу живота. Доза препаратов эстрогенов в начале лечение должна быть

минимальной (не более 14 дозы взрослых), т.к. большие дозы эстрогенов вызывают быстрое закрытие зон роста.

2) Через 1 год монотерапии эстрогенами переходят к циклической

заместительной терапии эстроген-прогестагеновымипрепаратами: дивина, цикло-

прогинова, трисеквенс.

3) У девочек с множественным дефицитом гормонов гипофиза

терапию

эстрогенами следует начинать позже, не ранее 14-15лет. До этого

проводится

ростстимулирующая терапия препаратами гормона роста, по

показаниям –

левотироксин, глюкокортикостероиды.

4) При синдроме Шерешевского Тернера с целью увеличения конечного роста терапию необходимо начинать препаратами гормона роста (нордитропин, растан

и др.). Оптимальный возраст ростстимулирующей терапии – 8-11лет. Применение эстрогенов для стимуляции полового развития рекомендовано начинать не ранее

13-14лет в минимальных дозах(110-18от взрослой дозы), с постепенным

наращиванием до взрослой дозы в течение 2-хлет.

Препараты прогестерона назначаются не ранее, чем через 2 года от начала эстрогенотерапии или после появления менструаций. Синтетические оральные контрацептивы не рекомендуются, т.к. они содержат высокие дозы эстрогенов.

Девочкам с синдромом Шерешесвкого-Тернераиспользуются для постоянной

циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновые

препараты,

содержащие естественные эстрогены: дивина, цикло-прогинова,

трисеквенс,

антеовин.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ – это группа заболеваний,

характеризующихся несоответствием фенотипических половых признаков

генетическому и гонадному полу ребенка.

Основные понятия пола:

Генетический пол

Определенный набор половых хромосом – ХY или ХХ

Гонадный пол

Наличие яичек либо яичников (гонад), формирующихся

из первичной бипотенциальной гонады под действием

различных генов, содержащихся в половых хромосомах

(Х или Y)

Фенотипический

Особенности строения внутренних и наружных

пол

гениталий. Формирование фенотипического пола

завершается в пубертате при активном влиянии

половых гормонов гонад

Врожденные нарушения половой дифференцировки

I. Нарушения дифференцировки гонад (яичек или яичников).

55

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

В основе патогенеза — количественные или качественные аномалии половых хромосом):

•синдром Клайнфельтера;

•синдром Шерешевского-Тернера;

•агенезия гонад (при кариотипе 46ХХ или 46XY);

•смешанная дисгенезия тестикул;

•истинный гермафродитизм (двуполость).

II. Нарушения формирования наружных гениталий при нормально дифференцированных гонадах, соответствующих полу ребенка.

В основе патогенеза — нарушения биосинтеза стероидных гормонов или их рецепторного связывания).

А. Ложный мужской гермафродитизм:

• Врожденные дефекты синтеза тестостерона;

•Дефект 5ά-редуктазы(нарушение превращения тестостерона в более активный

дигидротестостерон — неполная маскулинизация у мальчика);

•Синдром тестикулярной феминизации (нечувствительность к андрогенам, полная и неполная формы);

•Синдром микропениса;

•Врожденная аплазия клеток Лейдига.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГЕРМАФРОДИТИЗМА

АНОМАЛИИ В СТРОЕНИИ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ

ГОНАДЫ ПАЛЬПИРУЮТСЯ

ГОНАДЫ НЕ ПАЛЬПИРУЮТСЯ

УЗИ органов малого таза, определение кариотипа

Матка отсутствует

Наличие матки

Кариотип 46 XY

46 ХY, 46 ХY/45XХ

46 ХХ

46ХY/45XХ

17-ОНР↑↑

Ovotestis

Синдром

Синдром

Дефект синтеза

Синдром

неполной

тестикулярной

тестостерона;

дисгенезии

маскулинизации

феминизации

Дефицит

тестикулов

ВДКН

5ά-редуктазы

(в пубертате –

(в пубертате –

(смешанная

(дефици

Истинный

андрогенизация)

феминизация)

форма)

т 21-

гидрок-

гермафродитизм

силазы)

56

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

2.Ложный женский гермафродитизм:

•Врожденная дисфункция коры надпочечников;

•Дефицит ароматазы (нарушение превращения андрогенов в эстрогены, появление у девочек симптомов андрогенизации).

Наиболее частыми вариантами аномалий половых хромосом являются синдром Клайнфельтера (частота 1:300-1000новорожденных) и синдром

Шерешевского-Тернера(частота1:2000-5000новорожденных).

Особенностями гонадной функции в том и другом случае является

гипергонадотропный гипогонадизм.

Синдром Клайнфельтера

Генетические нарушения

• кариотип 47ХХУ,

Клинические симптомы

• мозаичный вариант 46XY47XXY

Основные признаки

• Высокорослость, евнухоидные пропорции тела

• Пубертатная гинекомастия;

• Уменьшение размеров тестикул и полового

члена;

• Бесплодие

Часто

встречающиеся

• Врожденные аномалии костной ткани:

признаки

— клинодактилия, деформация грудины,

— гипертелоризм, «готическое» небо,

микрогнатия и др.;

• Врожденные пороки сердечно-сосудистой

системы;

• Умственная отсталость у 50% больных;

Дополнительные

исследования:

А) Уровень тестостерона

• В пубертате: уровень Т-снижен,ФСГ, ЛГ –

ФСГ, ЛГ

повышены

Б) УЗИ яичек

• Размеры уменьшены

В) сперматограмма

• Азооспермия

Принципы лечения синдрома Кляйнфельтера

•терапия препаратами эфиров тестостерона с 13-14лет (для развития вторичных

половых признаков

•при выраженной гинекомастии — мастэктомия

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

Синдром Шерешевского-Тернера

Генетические нарушения

• кариотип 45Х0,

Клинические симптомы

• мозаичные варианты 45Х0 46XХ, 45Х046XY

Основные признаки

• Низкорослость;

• Гипергонадотропный гипогонадизм;

• Множественные аномалии различных органов и

систем

Часто

встречающиеся

• Врожденные аномалии костной ткани:

признаки

— короткая шея, сколиоз, высокое готическое

небо, микрогнатия, cubitus valgus, др.

• Лимфостаз:

— лимфатический отек стоп, кистей при рождении

— крыловидные складки шеи, др.

• Врожденные пороки сердечно-сосудистой

системы (коарктация аорты, ДМПП, ДМЖП, др)

• Врожденные пороки мочевыводящей системы; •

Поражения слухового аппарата (врожденные

аномалии строения ушных раковин, тугоухость);

Дополнительные

• Хронический аутоиммунный тиреоидит

исследования:

а) уровень Э2, ФСГ, ЛГ

• В пубертате: Э2 – низкий, ФСГ, ЛГ – высокий

б) секреция СТГ

• Не нарушена

в) УЗИ органов малого таза

• Уменьшение размеров матки, тонкий

г) УЗИ сердца, органов

эндометрий, отсутствие яичников (стреки)

брюшной полости

• М.б.выявлены ВПС, пороки развития почек,

д) Костный возраст

печени, др. аномалии

• Соответствует возрасту, м.б. отставание на 1-2

е) глюкозо-толерантныйтест

года

• М.б.выявлена нарушенная толерантность к

углеводам

Принципы лечения больных с синдромом Шерешевского-Тернера:

1.С целью увеличения конечного роста терапию необходимо начинать

рекомбинантным гормоном роста. Оптимальный возраст ростстимулирующей терапии – 8-11лет

2.Терапия препаратами эстрогенов (низкие дозы) с 14-15лет с целью стимуляции роста и развития вторичных половых признаков, в дальнейшем — заместительная терапия эстрогенами по стандартной схеме

3.Препараты прогестерона назначаются не ранее, чем через 2 года от начала эстрогенотерапии или после появления менструаций. Для постоянной циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновыепрепараты,

содержащие естественные эстрогены: дивина, цикло-прогенова,трисеквенс, антеовин.

58

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ У ДЕТЕЙ

Преждевременным половым развитием (ППР) называют появление вторичных половых признаков у девочек до 7- летнего и у мальчиков до 10летнего возраста.

Классификация преждевременного полового развития

I.Истинное преждевременное половое развитие:

1)церебральная форма;

2)идиопатические формы;

3)конституциональные формы;

4)истинное преждевременное половое развитие как синдром;

а) синдром Мак Кюна — Олбрайта — Брайцева; б) синдром Рассела — Сильвера;

в) синдром Вик — Грамбаха; г) ППР при поздно начатом лечении глюкокортикоидами врожденной

дисфункции коры надпочечников.

II.Ложное преждевременное половое развитие:

1)гормонпродуцирующие опухоли яичек;

2)гормонпродуцирующие опухоли яичников;

3)гормонпродуцирующие опухоли надпочечников;

4)врожденная дисфункция коры надпочечников;

5)гонадотропинсекретирующие опухоли печени, хорионэпителиом и другие редкие формы опухолей.

III.Неполные формы преждевременного полового развития:

1)ускоренное телархе;

2)ускоренное адренархе.

59

гипогонадизм у мальчиков симптомы и лечение

Алгоритм диагностики и лечения ППР удевочек

Преждевременноетелархе,пубархе,феминизациятелосложения

Костныйвозраст-опережает

УЗИ малоготаза

Размерыматкиияичников Увеличенодиняичник пубертатнойвеличины

ФСГ,ЛГ,Э2-повышены

ФСГ,ЛГ -норма

Э2-повышен

ИстинноеППР

КТилиМРТг.м.

Опухольяичника

Гамартрома Идиопатическаяформа

Операция Агонистылюлиберина

60