Артериальная недостаточность нижних конечностей симптомы лечение

Симптомы хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей – это патологическое состояние, при котором происходит уменьшение притока крови к мышцам и другим тканям нижних конечностей в силу сужения просвета их артерий. Основными причинами хронической артериальной недостаточности нижних конечностей являются облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и облитерирующий эндартериит. В первом случае происходит локальное сужение просвета артерии атеросклеротической бляшкой, заболеванием страдают преимущественно мужчины старше 40 лет. При облитерирующем эндартериите происходит диффузное сужение артериального русла нижних конечностей на всем его протяжении, болеют им чаще молодые мужчины. Факторами, способствующими прогрессированию хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, являются курение, сахарный диабет, артериальная гипертония. В результате поражения стенок сосудов развивается сужение артериального русла и нарушение артериального кровотока, что влечет за собой нарушение обмена веществ и ишемию тканей. В зависимости от степени поражения сосудистого русла выделяют 4 степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, которые отличаются по своим клиническим проявлениям: первая степень: утомляемость ног при длительной нагрузке, зябкость, нарушение чувствительности, онемение; вторая степень: появление симптома «перемежающейся хромоты» — ощущение сжимающей боли в икрах ног (реже – в бедрах), возникающее при ходьбе и проходящее после остановки, ноги становятся бледными, пропадает волосяной покров, на артериях нижних конечностей резко ослабевает или совсем исчезает пульс; третья степень: постоянная боль в ногах в покое, даже ночью, синюшность и плотный отек стопы и голени, больной стремится постоянно держать ноги опущенными вниз (ноги свисают с кровати во время сна и т.д.); четвертая степень: появление язвенно-некротических изменений ног вплоть до гангрены.

Диагностика хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

Диагноз устанавливается на основании жалоб больного на «перемежающуюся хромоту», выявления при осмотре дистрофии мышц, кожи, подкожной клетчатки, снижения пульсации на артериях, снижения температуры кожных покровов. К инструментальным методам диагностики хронической артериальной недостаточности нижних конечностей в настоящее время относится прежде всего ультразвуковая допплерография, позволяющая определить состояние просвета артерии, её стенок, скорость и направление кровотока. Однако, «золотым стандартом» диагностики является рентгеноконтрастная ангиография, по результатам которой принимается решение о целесообразности оперативного лечения и его объеме.

Лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

Очень важны мероприятия по изменению образа жизни пациента: отказ от курения, соблюдение гипохолестериновой диеты, тренирующая ходьба, снижение веса. Для медикаментозного лечения используют препараты, улучшающие реологию («текучесть») крови (аспирин, тиклопидин, клопидогрель), снижающие уровень холестерина крови (все статины), сосудорасширяющие препараты (пентоксифиллин, реополиглюкин, вазопростан), антиоксиданты (витамины А, С, Е). При наличии сопутствующей патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет) очень важна полноценная компенсация данных заболеваний. В более тяжелых случаях проводят хирургическое лечение. При облитерирующем атеросклерозе – это внутрисосудистое расширение пораженных участков, хирургическое удаление бляшек артерий, шунтирование пораженных участков протезами. При облитерирующем атеросклерозу производят поясничную симпатикотонию – удаление нервных узлов, ответственных за сужение артерий.

Профилактика хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

Профилактика включает в себя здоровый образ жизни (прежде всего -отказ от курения и физические тренировки) и лечение на ранних стадиях нарушений жирового и углеводного обменов, а также артериальной гипертонии.

Хроническая артериальная недостаточность — это патология, которая может привести к серьезным изменениям, связанным с кровообращением в тканях и органах. Сегодня она является главной причиной смерти людей во многих государствах мира. Однако хоть это патология и популярна, не многие специалисты досконально изучили возможные изменения сосудов, они не знают, какие методы необходимо применять для того, чтобы обследовать пациента, и, как правило, это приводит к тому, что недуг диагностируется поздно, из-за чего человек только теряет драгоценное время. Тем не менее, существуют и те врачи, которые могут поставить диагноз, лишь внимательно осмотрев больного, назначают ему необходимую терапию, при этом дополнительное обследование может подтвердить диагноз.

Заболевание хронической артериальной недостаточностью может развиться не сразу, происходит это из-за того, что просвет артерии сужается (этот процесс также называется стенозированием) либо же вены закупориваются полностью, и происходит облитерация. К данному недугу могут привести такие болезни, как облитерирующий атеросклероз либо же эндартериит, в этом случае чаще всего страдают нижние конечности.

Симптомом облитерирующего заболевания конечностей может являться хромота ног. Выражается же этот симптом по-разному и зависит от того, насколько сильно кровообращение в ногах было нарушено.

Р. Фонгейном была предложена классификация хронической артериальной недостаточности, клиника которой представлена ниже.

Симптомом облитерирующего заболевания конечностей может являться хромота ног. Выражается же этот симптом по-разному и зависит от того, насколько сильно кровообращение в ногах было нарушено.

артериальная недостаточность нижних конечностей симптомы лечение

Клиническая классификация

Классификация хронической артериальной недостаточности нижних конечностей включает несколько степеней:

  • Первая степень — компенсация. Пациент чувствует парестезию в конечностях, их онемение и зябкость. Даже незначительная функциональная нагрузка на ногу приносит боль в мышце бедра и голени. Пациенту достаточно преодолеть небольшую дистанцию пешком, после чего он начинает страдать от нестерпимой боли в икрах, что вынуждает его остановиться. Это и называется синдромом хромоты.
  • Вторая степень хронической артериальной недостаточности — субкомпенсация кровотока. Снижается число шагов, которые не причиняют боль человеку, его конечности становятся холодными, больной теряет мышечную массу, эластичность его кожи снижается, волосы становятся ломкими, начинают выпадать или слоиться ногти. На данной стадии больной в состоянии преодолеть дистанцию максимум в 1 км, со временем же эта возможность уходит.
  • Третья степень — декомпенсация кровотока. В этом случае, чтобы вызвать боль в конечности, достаточно выполнить даже небольшую физическую нагрузку, к примеру, пройти несколько метров. Иногда боль возникает даже в состоянии покоя. Для того чтобы избавиться от нее, пациент должен спускать ноги с кровати. Часто конечности при этом отекают.
  • Четвертая степень хронической артериальной недостаточности- трофические нарушения. Главным проявлением являются некротические язвы на пальцах стопы. Пациент, как правило, лежит или сидит, ноги его всегда опущены. Если заболеванию были подвержены отдел брюшной полости и подвздошная область, то может развиться ишемия малого таза. У мужчин при этом также могут проявиться симптомы, характерные для синдрома Лериша: у них пропадает пульс на голени и бедре, также мужской пол может страдать от импотенции.

Как правило, в последнее время врачи начали объединять третью и четвертую степень ХАНК, теперь она называется критической ишемией нижних конечностей. Главным способом инструментального обследования пациента при данном заболевании является проведение ангиографии и УЗИ.

Причины заболевания

Основными причинами данного заболевания нижних конечностей становятся такие облитерирующие болезни, как эндартериит и атеросклероз артерий. В первом случае диффузно сужает артериальное русло ног, его протяженность уменьшается, страдает от этого заболевания чаще сильный пол. Атеросклероз же сопровождается сужением просвета артерий, это происходит из-за того, что внутри сосуда образуется атеросклеротическая бляшка. К группе риска этого заболевания чаще всего относятся мужчины среднего возраста. Среди факторов, которые способствуют прогрессивному течению ХАНК, особенно выделяется сахарный диабет, злоупотребление сигаретами, а также гипертония. Из-за этого стенки сосудов поражаются, что приводит к развитию сужения русла артерии, что, свою очередь, нарушает артериальный кровоток, а также влияет на обмен веществ и приводит к ишемии тканей.

артериальная недостаточность нижних конечностей симптомы лечение

Проявления недуга

Одним самых тяжелых и опасных следствий данного заболевания считается ангиопатия, на развитие которой влияет сахарный диабет. Данный недуг — это нарушение работы кровотока, оно имеет две формы.

Микроангиопатия более характерна для изменений организма, связанных с сахарным диабетом, в этом случае капиллярные базальные сети становятся намного толще, внутренний сосудистый слой разрыхляется, внутри сосудистых стенок откладываются элементы, то есть положительные гликопротеиды. Страдают и мельчайшие сосуды, однако происходит это не так часто. К ним относятся артериолы. Этот признак также характерен, о нем писал М. Бюргер еще в 1955 году. Микроангиопатия может привести к возникновению гангрены ног. Е. Г. Волгин назвал это отличительной особенностью болезни.

Ко второй форме относится макроангиопатия. Данное заболевание считают более опасным. К нему относятся такие изменения организма, как трофическая язва или гангрена быстрого течения, при этом пульс на артерии ступни сохраняется.

артериальная недостаточность нижних конечностей симптомы лечение

На что жалуется пациент?

Чаще всего пациенты жалуются на холод в ногах, их онемение, а также болевой синдром в конечности, которая была поражена болезнью, не только во время ходьбы, но и в состоянии покоя. Как было сказано выше, характерной особенностью можно считать перемежающуюся хромоту, проявиться она может после того как человек пройдет небольшую дистанцию, боль поражает голень, бедра и ягодицы. Во время ходьбы сначала человек от боли начинает прихрамывать, после чего вынужден делать частые остановки. После того как конечности отдохнут, можно возобновить путь до того момента, пока боль снова не появится. Таким образом проявляется ишемия, происходит это из-за того, что нагрузка требует усиленного кровотока в ногах.

артериальная недостаточность нижних конечностей симптомы лечение

Больной и его обследование

Осмотрев конечность, врач может заняться выявлением гипотрофии мышц, кожных покровов, подкожной клетчатки, определением, были ли изменены ногти больного, его волосяной покров. Также во время прощупывания артерии он определяет пульс, который может быть нормальным, слабым или отсутствовать вообще. Обычно пульс измеряют на бедре, под коленом, на тыльной артерии стопы и большеберцовой. Также прощупывание артерии может дать врачу информацию о температуре ног, является ли она одинаковой на обеих конечностях или же различается.

артериальная недостаточность нижних конечностей симптомы лечение

Диагностика заболевания

Как правило, в поликлинике во время диагностики хронической артериальной недостаточности врач проводит разного рода пробы, в которые обычно входят такие:

  • Симптом Оппеля — плантарная ишемия. При данной пробе, как правило, тыльная поверхность стоп бледнеет и приобретает бледную мраморную окраску, если пациент поднимает свою конечность под углом 30 градусов и выше.
  • Ратшова проба. Из горизонтального положения больному необходимо поднять нижнюю конечность под углом 45 градусов, после этого сгибать и разгибать стопы в течение 2 минут, один раз за 2 секунды, после этого пациент должен быстро сесть и спустить ноги с вниз. В этот момент важно засечь время, за которое тыльная поверхность пальцев покраснела. Обычно это происходит через 3 секунды. Также необходимо проверить, как быстро наполняются поверхностные вены. Это должно происходить за 5 секунд, если человек здоров. Облитерирующее же поражение артерии дает такой результат — кожа краснеет со значительным опозданием, вены заполняется кровью также позже. Если ишемия имеет тяжелое течение, то, как правило, стопы окрашиваются в красный или бордовый цвет.

артериальная недостаточность нижних конечностей симптомы лечение

  • Больному необходимо лечь спину, не поднимая нижние конечности, согнуть их немного в коленях, после чего врач дает команду, и пациент начинает выполнять сгибательные и разгибательные движения. Если артерии были поражены, то наблюдается резкое побледнение стопы, начинают неметь пальцы.
  • Проба Леньель-Лавастина. Врач должен надавить пальцами на одно и то же место на ногах больного, происходить манипуляция должна одновременно на обеих конечностях. Когда же врач убирает пальцы, на ногах появляется подобие белого пятна, которое приобретает розовый цвет после трех секунд. Если же прошло времени больше, чем 3 секунды, это означает, что циркуляция крови в капиллярах замедленна, возможно, в артерии произошел спазм или окклюзия.

Инструментальные методы

Для того чтобы оценить недостаточность кровообращения, применяют реовазографию и капилляроскопию.

Что такое реовазография? Данный метод регистрирует изменения электричества высокой частоты, когда оно проходит сквозь ткань той области, которая подвержена исследованию. Врачи записывают все колебания, которые отражают кровоток в тканях. Специалисту в этом помогает реограф, который подключают к любому записывающему устройству, например, электрокардиографу. Реовазографию обычно проводят на любом уровне конечности, это может быть стопа, голень, бедро, также для исследования подходят и руки. Если кривая реографа в норме, то для нее характерен крутой подъем, а вершина четко очерчена, после чего наблюдается спадание волн в последней части графика.

Даже если стадия хронической артериальной недостаточности ранняя, реовазографическая кривая уже поддается некоторым изменениям: ее амплитуда становится ниже, контуры сглаживаются, и так далее.

Именно реографический индекс позволяет делать суждения о заболевании и его течении. Как правило, облитерирующий тромбангиит характеризуется уменьшением индекса в дистальном отделе больной ноги, но у больного с облитерирующим атеросклерозом это происходит в проксимальном сегменте.

Реографический индекс и его изменения дают врачам возможность сделать предположение относительно местоположения окклюзии и ее протяженности в периферической артерии.

Второй метод исследования — капилляроскопия. Для того чтобы его провести, необходим капилляроскоп. Для выявления возможных болезней диагностике подвергаются ногти пальцев ног, а также ногтевой валик четвертого пальца. Во время проведения капилляроскопии необходимо учитывать характер кровотока, расположение капилляров, а также протяженность петель. Облитерирующий тромбангиит уже в начальной стадии характеризуются помутнением фона с появлением синюшности, капилляры имеют беспорядочное расположение.

Они также меняют свою форму на неправильную, деформируются, образуют извилины, из-за чего течение крови замедляется и становится неравномерное. Если пациент страдает от облитерирующего атеросклероза, то фон отличается чистотой и прозрачностью, увеличивается количество капилляров, их строение изменяется, часто в них также образуются петли.

Поздняя же стадия облитерирующего заболевания характеризуется уменьшением количества капилляров, появлением поля с отсутствием сосудов и, как правило, побледнением фона.

С помощью ангиографии можно с точностью поставить диагноз, а также определить местоположение и развитие изменения русла артерий, понять характер патологии.

Контрастными веществами для проведения диагностики чаще всего являются омнипак, верографин и так далее.

Ангиография

К методам исследование с помощью ангиографии можно отнести:

  1. Пункционную артериографию. Для начала проводится через кожное отверстие пункция, во время которой в бедро или плечо вводится контрастное вещество.
  2. Ангиография аорты Сельдингера. Необходимо провести пункцию бедра или плеча с помощью специального сосудистого катетера с контрастом для рентгена. Затем необходимо удалить мандрен. После чего через просвет иглы провести катетер от артерии к аорте, затем ввести контрастный раствор и сделать серию снимков с помощью рентгена. Это позволяет просмотреть все отделы аорты и ее висцеральные ветви, артерии нижних и верхних конечностей.
  3. Аортография трансмобальная. Проводится в том случае, если невозможно ввести катетер в периферическую вену. К ангиографическим признакам облитерирующего заболевания относятся облитерация артерии голени и стопы, проявление коллатеральной сетки, а также сужение просвета артерии. Если у человека появляется облитерирующий атеросклероз, то, как правило, ангиограмма выявляет окклюзию сегмента бедра или подвздошной артерии, а также отмечает неравномерную заполненность сосуда.

Метод ультразвука

Исследование сосудов с помощью ультразвука применяется при любом проявлении заболевания, если оно обусловлено развитием патологии в магистральной артерии. Для этого необходимо воспользоваться методикой эффекта Доплера. Более перспективными методами исследования считаются триплексный и дуплексный способы диагностики, которые сканируют конечность, учитывая реальный масштаб, режим работы Доплера и картирование с помощью цвета.

Основаниями для этих методов выступают две позиции: эффект отражения луча ультразвука от плотности структуры, а также эффект Доплера, заключающийся в изменении частоты характеристики ультразвука, который отражается от элементов, находящихся в движении, и зависит от скорости кровотока, а также от типа русла сосудов, которые подвергаются диагностики. Данные исследования позволяют врачам увидеть артерии и вены, а также изучить аномалии и локализацию заболевания, определить их размер, рыхлость, а также сосудистую стенку, заметить любое образование внутри сосуда. Режим Доплера позволяет произвести оценку кровотока, его объема и скорости, дать определение давлению на каждом из участков сосуда.

Форма и структура программы позволяет найти точное направление и характеристику кровотока, дать оценку состоянию сосудистых стенок, узнать уровень эластичности, высчитать объем крови, который проходит по двойному сосуду, а также выявить, как эффективно это происходит.

Преимуществом ультразвука можно считать безопасный подход, а также отсутствие инвазивности, что позволяет проводить повторные исследования. Ультразвук не имеет противопоказания, результат специалист получает быстро, он отличается своей точностью. Также плюсом является то, что больному не нужно подготавливаться к обследованию.

Довольно часто в диагностике используется компьютерная и магнитно-резонансная томография. К ним относятся ультразвук внутри сосудистых стенок, флоуметрия электромагнитами, спиральная компьютерная ангиография. Эти исследования проводят в медицинских центрах, которые специализируются на сосудистых исследованиях.

Как проводится лечение

Первое, что нужно сделать больному, которой страдает от данного недуга, — отказаться от вредных привычек, таких как курение, соблюдать диету с наименьшим употреблением холестерина, заниматься спортивной ходьбой и снизить вес, если он присутствует.

артериальная недостаточность нижних конечностей симптомы лечение

Медикаментозным лечением хронической артериальной недостаточности нижних конечностей можно считать препараты, которые разжижают кровь. К ним относятся тиклопидин и аспирин, а также медикаменты, которые снижают уровень холестерина. Сюда можно отнести любой статин, препараты, расширяющие сосуды (например, «Вазапростан»), а также витамины А и C.

При обнаружении у пациента сахарного диабета или артериальной гипертонии также необходимо бороться с проявлениями этих болезней.

Если случай очень тяжелый, то может потребоваться хирургия при хронической артериальной недостаточности. Но это бывает только при определенных осложнениях.

Что может являться причиной хронической артериальной недостаточности? Облитерирующий эндартериит (как уже упоминалось выше), характеризующийся расширением сосудов. В этом случае необходимо устранить артериальные бляшки и вставить шунт в пораженную артерию. При облитерирующем атеросклерозе (еще одном провокаторе недуга) проводится хирургическое вмешательство, то есть удаляются нервные узлы, которые сужают артерию.

Любые терапевтические назначения должен рекомендовать только специалист.

Такая патология, как артериальная недостаточность нижних конечностей, может присутствовать в скрытом виде у любого современного человека, ведущего малоподвижный образ жизни. Дело в том, что артериальная недостаточность в хронической форме течения заболевания не приводит к каким-то видимым проявлениям. Обычно первые симптомы поражения периферических сосудов появляются уже на поздних стадиях заболевания. Существующая классификация артериальной недостаточности нижних конечностей включает в себя несколько стадий. Одна из них – асимптомное течение со скрытыми патологическими изменениями мышечной ткани на уровне миоцитов.

Острая ишемия нижних конечностей может возникать внезапно и приводить к появлению выраженных клинических признаков в течение нескольких минут. Современная классификация ишемии нижних конечностей позволяет уточнять этиологию этого процесса и указывать на потенциальную причину. В зависимости от стадии артериальной недостаточности возможно оказание консервативной фармакологической помощи или назначение экстренного хирургического вмешательства.

Классификация хронической артериальной недостаточности (ишемии) нижних конечностей

С учетом того, что хроническая артериальная недостаточность — это синдром, обусловленный изменением анатомической структуры и функции артерий конечностей, мы сочли необходимым подробнее остановиться на методике обследования больных в связи с высокой частотой этого заболевания: известно, что перемежающаяся хромота отмечается у 5 % населения Земли. Используемая классификация хронической ишемии конечностей позволяет выявлять стадию патологического процесса и степень морфологических изменений в тканях.

Согласно современной классификации артериальной недостаточности стадия асимптомного течения характеризуется поражением (чаще атеросклеротическим) артерий без гемодинамически значимых стенозов или с незначительными изменениями регионарной гемодинамики, не вызывающими отчетливых клинических проявлений хронической ишемии конечности. При этом важное патогенетическое значение имеют достаточно высокая частота сочетанного поражения двух или более артериальных бассейнов и наличие иной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что может способствовать ухудшению локомоторной функции и появлению симптомов со стороны конечности.

По классификации хронической артериальной недостаточности перемежающая хромота характеризует стадию субкомпенсации — основные симптомы проявляются при физической нагрузке. На этой стадии морфологические изменения в артериях значительны и достаточны для того, чтобы вызвать отчетливые гемодинамические сдвиги, суть которых сводится к угнетению параметров объемной скорости кровотока и перфузионного давления в артериях дистальнее очага облитерирующего поражения.

Стадия субкомпенсации по классификации хронической ишемии нижних конечностей развивается вследствие несоответствия доставки кислорода и потребностей тканей в необходимом его количестве для продукции энергии. Как известно, все живые клетки для поддержания собственной жизнедеятельности и жизнеспособности постоянно нуждаются в аденозинтри-фосфорной кислоте (АТФ). Этот потребляемый минимальный энергетический объем обозначается как базальный объем потребления АТФ (в покое — 0,5 мкмоль/г ткани/мин).

Физическая нагрузка приводит к многократному (в десятки раз) возрастанию потребления АТФ — в этом случае речь идет о функциональном объеме потребления АТФ. Скелетные мышцы вообще обладают высокой потребностью в АТФ и довольно чувствительны к ее дефициту. В связи с тем, что запасов АТФ в миоцитах практически нет (а в условиях прекращения синтеза АТФ в мышцах ее запасы истощаются за несколько секунд), клеткам для постоянного синтеза кислоты необходим непрерывный приток как метаболитов (в качестве субстратов дыхания), так и кислорода (как конечного акцептора в реакциях окисления). При недостаточном их поступлении в клетки происходит снижение синтеза АТФ; такое состояние называется гипоэнергетическим.

1-ая, 2-ая и 3-я степени хронической артериальной недостаточности (ишемии) нижних конечностей

В зависимости от степени хронической артериальной недостаточности, нарушается энергетический обмен в мышечных волокнах. Так, артериальная недостаточность 1-ой степени не приводит к существенным изменениям. А артериальная недостаточность 2-ой степени уже делает работу мышц нижних конечностей затруднительной. При 3-ей степени артериальной недостаточности уже возникает перемежающая хромота и могут появляться типичные клинические признаки.

Гипоэнергетическое состояние развивается при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (спазм, тромбоз, стеноз), что клинически проявляется ишемией и в виде болевого синдрома. Так, при II степени (стадия ПХ) хронической ишемии нижних конечностей, характеризующейся исходным снижением кровоснабжения скелетной мускулатуры, в покое количество поступающих метаболитов и кислорода достаточно для синтеза АТФ и способно компенсировать базальный объем потребления энергии. Однако при физической нагрузке (в ходе которой отмечается даже некоторое компенсаторное усиление кровотока) объем этих субстратов становится недостаточным для продукции АТФ.

При III и IV степенях хроническая ишемия конечностей, объединенных термином «хроническая критическая ишемия», уровень доставки субстратов для синтеза АТФ недостаточен, в результате происходит не только резкое снижение функционального, но и значительное угнетение базального потребления АТФ. Кроме того, падение перфузионного давления при выраженной степени ишемии нижних конечностей запускает каскад локальных нарушений микроциркуляции. А при присоединении местной инфекции, высвобождении бактериальных токсинов и ответной реакции на инфекционный агент значительно усугубляются нарушения микроциркуляции и метаболизма в ишемизированных тканях.

Острая артериальная недостаточность (ишемия) нижних конечностей

Помимо хронической, выделяют острую артериальную недостаточность, развивающуюся вследствие любого внезапного снижения кровоснабжения конечности и создающую потенциальную угрозу ее жизнеспособности. Причины острой ишемии конечностей — тромбозы (40 %), эмболии (37 %), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15 %), а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий.

В связи с тем, что пациенты зачастую не обращают внимания на симптомы болезни, не связывая их с заболеваниями сосудистой системы, и поэтому не всегда сообщают о них врачу, при опросе необходимо задавать стандартный набор вопросов, что позволяет выявить симптомы болезни, значимые для диагностики, но на которые сам пациент может не обратить должного внимания.

Уточнить, имеются ли у него:

  • Изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе, как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц)
  • Дискомфорт в ногах в покое или при напряжении
  • Симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп
  • Боль в области ног (стоп), которая зависит от положения тела (стоя, лежа)
  • Боли в области живота, провоцируемые приемом пищи, и отмечает ли пациент изменение за последнее время массы тела (снижение)
  • Ближайшие родственники первой линии родства, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты
  • Указания на наличие АГ с высоким уровнем диастолического АД
  • Преходящие или постоянные неврологические нарушения, изменения зрения, ишемический инсульт в анамнезе

У пациента следует выяснить, не отмечались ли у него эпизоды мигрирующих тромбофлебитов поверхностных вен (облитерирующий тромбангиит), подвергался ли он хронической интоксикации (никотин, алкоголь). Кроме атеросклероза как основной причины острой ишемии нижних конечностей, существуют и другие нозологии, способствующие постепенной окклюзии артерий: СД, нарушение липидного обмена, АГ, повышенный уровень гомоцистеина и сывороточного маркера системного воспаления (С-реактивного белка — СРБ), гиперфибриногенемия, ХПН.

В ходе объективного обследования при подозрении на острую артериальную недостаточность нижних конечностей обращают внимание на цвет кожных покровов и степень выраженности трофических расстройств, напрямую зависящие от стадии артериальной недостаточности пораженной конечности.

Так, поднятая под углом 45° у лежащего больного нога резко бледнеет, а окраска опущенной на постель конечности восстанавливается позже, чем через 10 с (нормальный показатель). Кожа у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей теряет свою эластичность, становится сухой. Ногтевые пластинки пальцев пораженной стопы (особенно I и V) становятся темными, тусклыми, ломкими, неровными и деформированными. Реже ногти истончаются, а чаще происходит их выраженное утолщение.

Вследствие подногтевого гиперкератоза они принимают уродливую форму — резко искривляются, растут в виде гриба или загибаются книзу. В ряде случаев эти характерные изменения остаются без внимания лечащего врача, склонного объяснять данные изменения проявлением эпидермофитии.

При более значительных расстройствах кровообращения останавливается рост волос и происходит их выпадение, отмечается атрофия мышц голени и бедра пораженных конечностей.

У ряда больных при III и IV стадиях острой артериальной недостаточности конечности наблюдаются отеки дистальных отделов конечности. В стадии трофических расстройств отмечается повышенная ранимость тканей пораженной конечности. Даже после незначительных травм, потертостей, ушибов, ранений при уходе за ногтями, а иногда и без видимой причины, возникают трещины и глубокие изъязвления. Появляясь в наиболее дистальных отделах конечности, они часто сопровождаются выраженными болевыми ощущениями.

Симптомы ишемии сосудов нижних конечностей

Боль в пораженной конечности является первым признаком. Болевой синдром особенно ярко выражен при эмболиях. Ощущение онемения, похолодания, парестезии — патогномоничные симптомы ишемии нижних конечностей, почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, при тяжелой ишемии отмечается «мраморный рисунок». Обращают на себя внимание такие симптомы ишемии конечностей, как снижение температуры тела, наиболее выраженное в дистальных отделах, и расстройство поверхностной и глубокой чувствительности: от легкого снижения до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда происходит по типу «чулка».

Отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком ишемии сосудов нижних конечностей, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба.

Тщательное пальпаторное определение пульсации артерий конечности поможет выяснить (достаточно точно) проксимальный уровень острой окклюзии сосуда без каких-либо инструментальных методов исследования. Выявление систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов.

Нарушение активных движений в конечности характерно для выраженной ишемии и проявляется в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в проксимально расположенных суставах, вплоть до полной обездвиженности конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болезненность икроножных мышц, при высокой окклюзии — мышц бедра.

Критическая ишемия артерий нижних конечностей

Болезненность мышц — предвестник субфасциального отека. Субфасциальный отек мышц голени — признак тяжелой ишемии артерий нижних конечностей, он характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава. Он может быть тотальным, охватывать все мышцы голени или ограничиваться передней или задней группой мышц. Мышечная контрактура — самый грозный симптом критической ишемии нижних конечностей, которой свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях.

Различают:

  • Дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах;
  • Тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности, находящейся в состоянии, весьма сходном с трупным окоченением.

Недостаточность артериального кровообращения верхних конечностей

При распространении тромбоза на подключичную и плечевую артерии верхних конечностей состояние пациента резко ухудшается: отмечаются распространение отека, гиперемии, цианоза на верхние отделы передней и боковой поверхности грудной клетки. Нарастающий отек тканей может сдавливать артериальные стволы, что ведет к ослаблению пульса на лучевой артерии (выраженная недостаточность артериального кровообращения в ряде случаев заставляют предполагать наличие гангрены). Выраженные изменения руки и грудной клетки заставляют исключать рожистое воспаление.

Об остром тромбозе говорят уменьшение цианоза при подъеме руки и отсутствие четкой границы кожной гиперемии. После реканализации подключичной артерии указанные явления купируются, при этом стигмой перенесенного тромбоза остается лишь подкожная венозная сеть в области ключицы и дельтовидной мышцы.

При наличии большого количества венозных коллатералей на передней поверхности тела необходимо определить, в каком направлении движется кровь в этих расширенных венозных стволах. Для этой Цели указательными пальцами вытесняется кровь из вены на протяжении нескольких сантиметров. Затем сначала отнимается один палец, и изучаются скорость и степень наполнения кровью этого отрезка вены, после чего кровь вновь вытесняется, н отнимается уже другой палец. В направлении тока крови заполнение спавшегося венозного ствола будет происходить гораздо быстрее.

Три основных причины нарушения кровотока в этом венозном бассейне:

  • Патология механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе;
  • Количественная недостаточность путей оттока, уменьшение пропускной способности венозного русла (облитерация, сужение магистральных стволов);
  • Недостаточность сердечной деятельности. ХВН сопровождаются (ПТФС) и варикозная болезнь (ВБ).

Клинические проявления ХВН разнообразны:

  • 0 степень: симптомы венозной дисфункции (тяжесть в ногах в конце рабочего дня, ночные судороги в сочетании с телеангиоэктазиями и ретикулярным варикозом);
  • I степень: отечный синдром (преходящий отек нижней трети голени в сочетании с варикозной трансформацией подкожных вен);
  • II степень: стойкий отек с гипо/гиперпигментацией, липодерматосклерозом и экземой;
  • III степень: резко выраженные некомпенсированные формы (индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема).

Данная классификация имеет большое практическое значение, поскольку в ней отражены основные этапы лечебной программы: каждая степень предполагает определенную комбинацию медикаментозного, компрессионного и инвазивного лечения.

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей – патологическое состояние, сопровождающееся уменьшением притока крови к мышцам и другим тканям нижней конечности и развитием ее ишемии при увеличении выполняемой ею работы.

Оглавление:

  • Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей
  • ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
  • Классификация хронической артериальной недостаточности нижних конечностей*
  • Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей
  • Симптомы хронической артериальной недостаточности нижних конечностей
  • Консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей в условиях амбулаторной практики
  • Факторы риска возникновения и развития ОААНК.
  • Диагностика ОААНК.
  • Консервативное лечение больных ОААНК.
  • Хроническая артериальная недостаточность
  • Степени артериальной недостаточности
  • Лечение хронической артериальной недостаточности
  • Лечение хронической артериальной недостаточности
  • ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ : лечение, классификация, жалобы, диагностика
  • ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
  • MED24INfO
  • Карпов Р.С., Дудко В.А, Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение., 1998
  • 6.3. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

В нижних конечностях ослабляется кровообращение, из-за чего обычно страдают наиболее удаленные отделы ног. Ткани в этих местах не получают необходимое количество питательных веществ и кислорода, которые доставляются током артериальной крови. Это может привести к серьезным последствиям, поэтому необходимо знать, из-за чего возникает эта болезнь, как ее распознать и вылечить.

Клиническая картина ХАН может быть обусловлена как изолированными, так и сочетанными окклюзиями (закрытием просвета) брюшной части аорты, ее бифуркации, подвздошных и бедренных артерий, а также артерий голени и стоп.

Патогенез заболеваний артерий многогранен, а перечень их видов и характер клинических проявлений очень широк. Целесообразно коротко перечислить основные группы заболеваний, обусловленных поражением артериального русла. Наиболее важными с точки зрения распространенности являются атеросклероз и сосудистые осложнения сахарного диабета, вызывающие ишемию конечности.

Причины недостаточного кровотока

  1. Атеросклероз нижних конечностей. Это состояние, когда атеросклеротические отложения, образующиеся на стенках сосудов, перекрывают просвет артерий.
  2. Диабетическое поражение сосудов.
  3. Тромбоз. В этом случае закупорка артерии происходит из-за тромба, который там образовался. Также кровяной сгусток мог переместится в сосуд нижней конечности из другого места, это называется эмболией.
  4. Эндартериит. При этом воспаляются стенки артерии, что приводит к спазму сосуда.

Прогноз естественного течения окклюзионных процессов в артериях нижних конечностей малоблагоприятен. По данным Н. Heine (1972), через несколько лет после появления первых признаков ишемии нижних конечностей 2—3 больных либо умирают, либо подлежат хирургическому лечению—ампутации конечности. У пациентов с критической ишемией конечности через год после диагностики заболевания 25% умирают от сердечно-сосудистых осложнений, еще четверть пациентов переносят высокие ампутации конечности. Примерно у 50% отмечается вовлечение второй конечности.

Лечение зависит от степени ишемии и от того, насколько протяженными являются участки поражения артерий. Первое, что необходимо сделать пациенту — отказаться от вредных привычек, например, от курения. Курение сильно усугубляет это заболевание, способствуя его быстрому развитию. Кроме того, если ишемия только начала развиваться, полезными могут оказаться регулярные физические упражнения, с помощью которых улучшается кровоснабжение конечности. Такие упражнения подбираются врачом.

Для ряда пациентов изменения образа жизни бывает достаточным для остановки прогрессирования атеросклероза, однако часть пациентов требует назначения медикаментозной терапии или хирургическое лечение.

Факторы, которые увеличивают риск потери конечности у больных с критической ишемией конечности

  1. Факторы, приводящие к ослаблению кровотока в микроциркуляторном русле:
  • сахарный диабет
  • тяжелое повреждение почек
  • выраженное снижение сердечного выброса (тяжелая хроническая сердечная недостаточность, шок)
  • вазоспастические состояния (болезнь Рейно, продолжительное пребывание на холоде и т.п.)l
  • Табакокурение
  1. Факторы, которые повышают потребность в кровотоке в тканях на уровне микроциркуляторного руслаl
  • инфекция (целлюлит, остеомиелит и т.д.)
  • повреждения кожи, травмы.

Консервативное лечение хронической артериальной ишемии конечностей включает в себя медикаментозное лечение, физиотерапевтичекое лечение. Однако, по мнению большинства авторов консервативное лечение является малоэффективно и очень часто приходится использовать хирургическое лечение.

Хирургическое лечение при атеросклерозе артерий нижних конечностей применяется в тех случаях, когда проводимое консервативное лечение не эффективно и (или) имеются признаки прогрессирования заболевания, ограничивающие образ жизни пациента. Здесь возможно несколько вариантов.

  • Баллонная ангиопластика, стентирование. Эти методы помогают расширить просвет сосуда.
  • Эндартерэктомия. Это удаление из просвета артерии атеросклеротических отложений.
  • Шунтирование, протезирование. Они восстанавливают поступление крови в артерии, расположенные ниже закупоренного участка. Варианты шунтирований:
  • Аорто-бедренное или аорто-бифеморальное аллошунтирование
  • Бедренно-подколенное алло- или аутовенозное шунтирование
  • Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование,
  • Ампутации конечности

Показания к операции в настоящее время значительно расширены. Абсолютным показанием являются боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей.

ПОБЕДИТЬ БОЛЕЗНЬ МОЖЕТ ТОЛЬКО ОПЕРАЦИЯ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ ФУНКЦИЙ СОСУДОВ! Восстановление кровотока (реваскуляризация) считается единственным способом спасения конечности от высокой ампутации при поражении питающих артерий атеросклерозом или диабетом. В настоящее время существует два взаимодополняющих метода реваскуляризации — открытая операция шунтирование и закрытое вмешательство через прокол кожи — баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей.

Летальность после операций на магистральных сосудах достигает 13%. Частота ампутаций при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей — 47,6%,после реконструктивных операций – от 10% до 30% по данным разных авторов. Ранняя непроходимость искусственного сосуда возникает довольно часто — в 18,4% случаев, а всевозможные осложнения после операций могут достигать 69%.Шунты на нижней конечности через 5 лет функционируют при 3 ст. ишемии в 17% случаев, при 4 ст. ишемии — 0%. Наибольшее количество поздних осложнений (60, 2%) реконструктивных операций на нижних конечностях, требующих повторных операций, приходится на первые 3 года.

Если вовремя не начать лечение, может начаться гангрена. Это приносит человеку много страданий. Чтобы избежать такого поворота событий, лучше всего предотвратить развитие болезни, в чем поможет правильный, здоровый образ жизни. Лучше отказаться от вредных привычек сейчас, чем мучительно расплачиваться за их последствия потом.

Помните, что чем дальше зашла болезнь, тем сложнее добиться полного выздоровления!

Источник: АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей – патологическое состояние, сопровождающееся уменьшением притока крови к мышцам и другим тканям нижней конечности и развитием ее ишемии при увеличении выполняемой ею работы или в покое.

Стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей (по Фонтену – Покровскому):

I cт. – Больной может пройти без боли в икроножных мышцах около 1000 м.

II А ст. – Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на 200 – 500 м.

II Б ст. – Боли появляются при прохождении менее 200 м.

III ст. – Боли отмечаются при ходьбе на 20 – 50 метров или в покое.

IV ст. – Имеются трофические язвы или гангрена пал⹽цев.

В виду выраженных нарушений кровообращения в III и IV стадии, данное состояние расценивается как критическая ишемия.

Этиология и патогенез.

Хроническую артериальную недостаточность могут вызвать 4 группы заболеваний:

· заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (атеросклероз, сахарный диабет),

· хронические воспалительные заболевания артерий с преобладанием аутоиммунного компонента (неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангит, васкулиты),

· заболевания с нарушением иннервации артерий (болезнь Рейно, синдром Рейно),

· сдавления артерий извне.

Артериальная недостаточность нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев обусловлена атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и/или магистральных артерий (80-82%). Неспецифический аорто-артериит наблюдается примерно у 10% больных, преимущественно женского пола, в молодом возрасте. Сахарный диабет вызывает развитие микроангиопатии у 6% больных. Облитерирующий тромбангит составляет менее 2%, поражает преимущественно мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, имеет волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии. На другие сосудистые заболевания (постэмболические и травматические окклюзии, гипоплазия брюшной аорты и подвздошных артерий) приходится не более 6%.

Факторами риска развития ХАН являются: курение, нарушение липидного обмена, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, психосоциальные факторы, генетические факторы, инфекционные агенты и др.

Жалобы. Основные жалобы – на зябкость, онемение и боли в пораженной конечности при ходьбе или в покое. Весьма характерен для данной патологии симптом «перемежающейся хромоты» – появление болей в мышцах голени, реже бедер или ягодиц при ходьбе через некоторое расстояние, в связи с чем больной сначала начинает хромать, а затем – останавливается. После короткого отдыха он снова может идти – до очередного возобновления болей в конечности (как проявления ишемии на фоне возросшей потребности в кровоснабжении на фоне нагрузки).

Обследование больного. Осмотр конечности позволяет выявить гипотрофию мышц, подкожной клетчатки, кожи, дистрофические изменения ногтей, волосяного покрова. При пальпации артерий устанавливают наличие (нормальной, ослабленной) или отсутствие пульсации в 4 стандартных точках (на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы). Определяется при пальпации снижение температуры кожных покровов нижних конечностей, термоасимметрия на них. Аускультация крупных артерий позволяет выявить наличие систолического шума над участками стеноза.

1. Специальные методы исследования делятся на неинвазивные и инвазивные. Наиболее доступным неинвазивным методом является посегментарная манометрия с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Метод позволяет с помощью манжеты Короткова и ультразвукового датчика измерить артериальное давление в различных сегментах конечности, сравнить с давлением на верхних конечностях. ЛПИ в норме равен 1,2-1,3. При ХАН ЛПИ становится меньше 1,0.

2. Лидирующие позиции среди неинвазивных методов занимает ультразвуковое исследование. Этот метод применяется в различных вариантах. Дуплексное сканирование – самый современный метод исследования, позволяющий оценить состояние просвета артерии, кровоток, определить скорость и направление кровотока.

3. Аорто-артериография, несмотря на свою инвазивность, остается основным методом оценки состояния артериального русла для определения тактики и характера оперативного вмешательства.

4. Могут применяться такжерентгеновская компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная или электронно-эмиссионная ангиография.

В I и II А стадиях показано консервативное лечение, которое включает следующие мероприятия:

1. Устранение (или снижение) факторов риска,

2. Ингибирование повышенной активности тромбоцитов (аспирин, тиклид, плавикс),

3. Липидоснижающую терапию (диета, статины и др.),

4. Вазоактивные препараты (пентоксифиллин, реополиглюкин, вазопростан),

5. Антиоксидантную терапию (витамины Е, А, С и др.),

6. Улучшение и активизацию метаболических процессов (витамины, энзимотерапия, актовегин, микроэлементы).

Рекомендуются также физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, тренировочная ходьба.

Показания к операции возникают во II Б ст. при безуспешнос梫и консервативного лечения, а также в III и IV стадиях ишемии.

Виды оперативных вмешательств:

· Аорто-бедренное или аорто-бифеморальное аллошунтирование,

· Бедренно-подколенное алло- или аутовенозное шунтирование,

· Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование,

· Эндартерэктомия – при локальной окклюзии.

В последние годы все более широкое применение находят эндоваскулярные технологии (дилатация, стентирование, эндопротезирование), так как они отличаются малой травматичностью.

В послеоперационном периоде для предупреждения тромботических осложнений назначают антитромбоцитарные препараты (аспирин, тиклид, клопидогрель), вазоактивные средства (пентоксифиллин, реополиглюкин и др.), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и др.). После выписки из стационара пациенты должны принимать антитромбоцитарные и дезагрегантные препараты. Для улучшения отдаленных результатов необходимо диспансерное наблюдение, включающее:

· контроль состояния периферического кровообращения (ЛПИ, УЗДГ),

· контроль изменения реологических свойств крови,

· контроль показателей липидного обмена.

Как правило, требуется также консервативное лечение не реже 2-х раз в год в условиях дневного или постоянного стационара.

Источник: хронической артериальной недостаточности нижних конечностей*

Дополнительные диагностические критерии

или ПХ, возникающая при ходьбе на расстоянии >1000м

Нормальный тредмил — тест**

ПХ , возникающая при ходьбе на расстоянии от 200 до 1000м

ЛПИ в покое 0,7-0,9;

Пациент проходит > 200м при стандартном тредмил-тесте; время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил-теста — менее 15, мин

ПХ , возникающая при ходьбе на расстоянии до 200м

ЛПИ в покое меньше 0,7, пациент проходит меньше 200 м при стандартном тредмил-тесте и (или) время восстановления ЛПИ

До исходных значений после тредмил-тесте больше 15,5мин.

Лодыжечное давление в покое