Увеит туберкулезной этиологии симптомы лечение

ПРОЕКТ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗНЫХ УВЕИТОВ У ВЗРОСЛЫХ

Содержание стр.

Список сокращений……………………………………………………………………………………………..3

Введение ………………………………………………………………………………………………………….4

Факторы риска развития туберкулёзных увеитов………………………………………………………4

Диагностика туберкулёзных увеитов……………………………………………………………………….4

Классификация туберкулёзных увеитов…………………………………………………………………..9

Лечение увеитов туберкулёзной этиологии………………………………………………………….…11

Диспансерное наблюдение больных с туберкулёзными увеитами……………………………….23


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МБТ – микобактерия туберкулёза

ССС – сердечно-сосудистая система

ЦНС – центральная нервная система

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ПАСК – пара-аминосалициловая кислота

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита

ПТД – противотуберкулёзный диспансер

ОЛС – общая лечебная сеть

S – стрептомицин

К – канамицин

А – амикацин

Cap – капреомицин

Cs – циклосерин

R – рифампицин

Rb – рифабутин

Н – изониазид

F – феназид

Ft – фтивазид

Mt – метазид

Et – этионамид

Pt – протионамид

Z – пиразинамид

E – этамбутол

Fq – фторхинолоны

Cipfl – ципрофлоксацин

Lomfl – ломефлоксацин

Levfl – левофлоксацин

Sparfl – спарфлоксацин

Moxfl – моксифлоксацин

Pas — ПАСК

1. Введение

Увеиты одна из основных причин инвалидности по зрению, что обусловливает социальную значимость этой группы заболеваний. Клиника туберкулёзных увеитов характеризуется длительностью и склонностью к рецидивам, к развитию осложнений, что требует длительного комплексного лечения. Не менее сложной задачей является их выявление и диагностика.

В официальной статистической отчётности нет точных сведений о выявлении туберкулёзных увеитов. Тем не менее, в ближайшие годы прогнозируется рост заболеваемости, поскольку в России устойчиво держится бациллярное ядро туберкулёза среди населения – прослойка лиц, злостно уклоняющихся от лечения, составляющая 13 – 17 %.

Увеит туберкулёзной этиологии – это гранулематозное воспаление в различных отделах сосудистой оболочки глаза в результате гематогенного заноса возбудителя с рецидивирующим или вялотекущим течением и с вторичным поражением других оболочек.

Патогенез: гранулематозный увеит туберкулёзной этиологии – местное проявление общей изначально полиорганной инфекции, гематогенного генеза, начинающееся с бугорковых казеозно-некротических очагов в увеальном тракте, которые в дальнейшем частично или полностью инкапсулируются с сохранением в них персистирующих МБТ. Инкапсулированные очаги проявляются клинически выраженным увеитом, как правило, через несколько лет латентного периода под влиянием провоцирующих факторов (иммуносупрессия разного генеза, в т. ч. при ОРВИ или СПИДе, возрастные или гормональные изменения, социально-бытовые условия).

Другой патогенетический тип туберкулёзного увеита: туберкулёзно-аллергический. Встречается, как правило, у детей. Он представляет собой проявление аллергии в тканях глаза в ответ на туберкулёзные антигены из других органов. Этот тип увеита всегда возникает на фоне активной туберкулёзной инфекции внеглазной локализации (как правило, в лимфатических узлах или в лёгких) и не содержит морфологических элементов туберкулёзной гранулёмы. Туберкулёзно-аллергические узелки (фликтены) роговицы и склеры гистологически состоят из круглоклеточного инфильтрата с примесью эпителиоидных и плазматических клеток.

2. Факторы риска развития туберкулёзных увеитов:

1.  контакт человека с бактериовыделителем или заражённым материалом

2.  Кратковременный контакт с больным при массивном бактериовыделении

3.  Длительный контакт с бактериовыделителем (бытовой или профессиональный)

4.  Близкий контакт с бактериовыделителем (особенно, семейный)

5.  Повторный контакт с МБТ после инфицирования

6.  Период полового созревания

7.  Наличие ВИЧ-инфекции или первичный иммунодефицит

3. Диагностика туберкулёзных увеитов

Строго патогномоничных признаков туберкулёзных увеитов не имеется; есть более или менее характерные симптомы. Клинические проявления полиморфны, что обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с увеитами другой этиологии и дистрофическими заболеваниями.

К характерным симптомам туберкулёзных увеитов относятся: при передних увеитах – крупные «сальные» преципитаты на эндотелии роговицы в виде треугольника Эрлиха — Тюрка и (или) стромальные задние синехии, при наличии опалесценции камерной влаги и сохранении чувствительности роговицы; при хориоретинитах – очаги с преимущественной локализацией в хориоидее, округлые или овальные, несливного характера, в активной фазе – с экссудацией и инфильтрацией.

Собственно, дифференциальная диагностика основана на идентификации клинических признаков заболевания, целенаправленном уточнении анамнеза, на результатах рентгенологического и лабораторного исследования общего состояния организма, на результатах биологических проб, данных флюоресцентной ангиографии глазного дна, ОКТ. Способ верификации этиологии состоит в следующем: диагностические критерии разделены на 2 группы (основные и вспомогательные) и комплекс методик клинического исследования для выявления и оценки диагностической значимости основных критериев должен быть необходимым и достаточным (схема 1).

Основные диагностические критерии: характерная клиническая офтальмологическая картина; очаговая реакция на туберкулиновую пробу по типу обострения воспаления; терапевтический эффект тест-терапии противотуберкулёзными препаратами узкого спектра действия. Для подтверждения туберкулёзной этиологии увеита необходимо наличие не менее двух из этих трёх основных критериев.

Подозрение на туберкулёзный увеит любой локализации

(больные с хроническими увеитами и внешне сходными с ними заболеваниями)

 

Идентификация клинических признаков заболевания

Клиническая картина Клиническая картина не характерна

характерна для туберкулёза глаз для туберкулёза глаз

Способ верификации Без патогномоничных С патогномоничными

туберкулезной этиологии признаков других заболеваний признаками других заболеваний

Очаговая туберкулиновая реакция Комплексы традиционных (по индивидуальному плану)

и (или) терапевтический эффект дифференциальных исследований

пробного лечения туберкулостатиками по диагностике нетуберкулёзных заболеваний

Выявлены Не выявлены Этиология осталась неустановленной

Способ верификации Специальные исследования

ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ Заболевание туберкулёзной на туберкулёз

УВЕИТ нетуберкулёзной этиологии не показаны

этиологии заболевания

Заболевание

Очаговая туберкулиновая нетуберкулёзной

реакция и терапевтический этиологии

эффект пробного лечения

туберкулостатиками

Выявлены оба признака Не выявлены оба признака

или только один из них ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ УВЕИТ

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7

Туберкулезные увеиты. Поражения сосудистого тракта туберкулезной этиологии встречаются чаще в подростковом возрасте. У детей 10—15 лет, болеющих увеитами, туберкулезные увеиты встречаются почти в половине случаев.

Передние туберкулезные увеиты (иридоциклиты) по форме делятся на узелковые (гранулематозные), развивающиеся преимущественно в детском возрасте в период первичного комплекса, и негранулематозные — чаще у взрослых.

Гранулематозные туберкулезные иридоциклиты при недостаточно сформированном иммунитете и гиперергической реакции организма протекают по типу казеоза (некроза). Для нормергического состояния организма характерно развитие отдельных специфических бугорков. Клинически заболевание проявляется незначительной смешанной инъекцией. Боли в глазах и светобоязнь у детей чаще отсутствуют или выражены умеренно. В радужке, в области малого астернального круга, на фоне отечной и гиперемированной ее стромы обнаруживаются мелкие серовато-розоватые узелки размером с просяное зерно, окруженные сосудами. По строению узелки являются истинными туберкулами. Сливаясь, они могут образовать конглобированный туберкул. В дальнейшем реактивное воспаление в тканях вокруг туберкула приводит к образованию синехий, сращению зрачка. При вовлечении в процесс цилиарного тела возникает гипотония и появляются беловато-желтоватые, средней величины преципитаты.

При диффузной форме гранулематозных увеитов воспаление носит пластический характер. Уже в самом начале заболевания видны крупные «сальные» преципитаты. На зрачковом крае радужки появляются и быстро исчезают «пушки», напоминающие хлопья ваты. Иридоциклит этой формы протекает более длительно и с частыми рецидивами.

На задней капсуле хрусталика и в передних отделах стекловидного тела появляются нежные помутнения, его структура грубеет. На глазном дне — небольшие явления папиллита (гиперемия диска зрительного нерва, некоторая стушеванность его контуров и расширение сосудов).

Негранулематозные туберкулезные увеиты развиваются в тех случаях, когда микобактерии туберкулеза попадают в увеальный тракт человека с хорошо сформированным иммунитетом; чаще это бывает у взрослых. В тканях глаза происходит разрушение бактерий, и продукты их распада создают повышенную тканевую чувствительность. Повторное попадание микобактерий туберкулеза вызывает аллергическую реакцию. Глазной процесс пои этом характеризуется незначительной перикорнеальной инъекцией, гиперемией и выраженным расширением сосудов радужной оболочки, запотелостью эндотелия и отдельными преципитатами на роговице. В ряде случаев на радужной оболочке вблизи ее малого круга кровообращения появляются так называемые летучие узелки. Они имеют округлую форму, сероватый цвет, сравнительно быстро исчезают и не оставляют после себя никакого следа. Нередко на первый план выступают помутнения задней капсулы хрусталика и стекловидного тела. Внутриглазное давление то повышается, то понижается, что связано с накоплением и резорбцией экссудата в углу передней камеры, увеличением белка в составе камерной влаги и образованием гониосинехий. Гистологически процесс является неспецифическим воспалением. Заболевание протекает вяло, длительно, с ремиссиями и обострениями. Помутнения в стекловидном теле и хрусталике прогрессируют, не рассасываются, и зрение резко снижается.

Следовательно, наиболее типичными для туберкулезных передних увеитов (иридоциклитов) являются незаметное начало, вялое хроническое течение, вовлечение в процесс чаще одного глаза, обострения и рецидивы, незначительные явления раздражения, появление новообразованных сосудов в радужке, «пушков» на зрачковом крае радужки и летучих узелков в области ее малого круга кровообращения, «сальные» преципитаты на эндотелии роговицы, большая экссудация, широкие и мощные задние синехии, массивные помутнения в стекловидном теле, нередко поражения роговицы, склеры и хрусталика. Всегда отмечается снижение зрения.

Задние туберкулезные увеиты (хориоидиты), наблюдаются в виде конглобированного туберкула, милиарного хориоидита, рассеянного хориоидита.

Конглобированный туберкул чаще всего встречается у детей при прогрессирующем течении первичного туберкулезного комплекса в стадии генерализации.

В начале заболевания воспалительных явлений может не быть. Затем появляется раздражение глаза, иногда хемоз конъюнктивы, отложение преципитатов на задней поверхности роговицы, экссудат в стекловидном теле. На глазном дне обнаруживается образование серовато-желтоватого цвета, расположенное в хориоидее, размером иногда до трех диаметров диска зрительного нерва. Сетчатка над этим очагом в начале заболевания может быть прозрачной, но затем мутнеет. При обратном развитии процесса в сосудистой оболочке и сетчатке возникают атрофические изменения, появляются округлые очаги, белесовато-желтоватые, с отчетливыми, неровными контурами и отложением глыбок пигмента по краю. Иногда по периферии очага можно наблюдать мелкие рассеянные бугорки — хориоидальные фокусы. Процесс может сопровождаться экссудативной отслойкой сетчатки. Локализации и площади поражения сосудистой оболочки и сетчатки соответствуют различные зрительные расстройства (искажение предметов, скотомы, понижение центрального зрения, сужение границ поля зрения и др.). Нередко изменение функций является первым признаком болезни.

Милиарный хориоидит можно заподозрить на основании понижения зрения. Внешне глаза спокойны. При офтальмоскопии видны мелкие, розовато-желтые очажки с нечеткими границами, рассеянные по всему глазному дну, а также отдельные более крупные очажки приблизительно до половины диаметра диска зрительного нерва. Очаги появляются одновременно, и в этом характерное отличие данного процесса от диссеминированного хориоидита, при котором очаги в разных местах появляются в различное время. Появление туберкулов всегда обусловлено вспышкой интраторакального туберкулеза и поэтому является плохим прогностическим признаком общего заболевания. При благоприятном течении основного процесса хориоретинальные очажки быстро подвергаются обратному развитию. На их месте образуются округлые желтовато-сероватые атрофические участки сосудистой оболочки. Из других изменений глазного дна при милиарном хориоидите можно отметить небольшую гиперемию и неотчетливость очертаний диска зрительного нерва. Калибр сосудов заметно не изменен, но определяются изгибы сосудов в области очагов. При биомикроскопии в глубоких задних отделах стекловидного тела могут встречаться нежные помутнения, которые с затиханием процесса обычно исчезают. Периметрия выявляет микроскотомы. Больные могут отмечать искажение формы предметов (метаморфопсии).

Рассеянный (диссеминированный) хориоидит по клиническому течению не отличается от милиарного туберкулезного хориоидита, однако он проявляется без активного туберкулезного процесса в легких или лимфатических узлах. Очажки, расположенные на периферии, могут остаться незамеченными. Наиболее часта парамакулярная локализация с вовлечением в процесс сетчатки, сопровождающаяся падением остроты зрения и дефектами в поле зрения.

Диагностика туберкулезных увеитов предполагает большой комплекс исследований, так как по одной клинической картине далеко не всегда можно дифференцировать туберкулезное поражение глаз с заболеванием другой этиологии.

В диагностический комплекс входит: подробный анамнез с учетом контактов с туберкулезными больными и перенесенных в прошлом заболеваний легких (плеврит, бронхит, пневмония); объективное разностороннее тщательное обследование глаз (биомикроскопия, офтальмоскопия, калиброметрия, ангиоскотометрия, исследования функций); проведение кожно-аллергических туберкулиновых проб (градуированная реакция Пирке, реакция Манту); общий анализ крови (обратить внимание на лимфо- и моноцитоз, СОЭ) до и после проведения туберкулиновых проб; исследование белковых фракций до и после туберкулиновых проб, обращают внимание на динамику альбуминов, альфа-и гамма-глобулинов; исследование мокроты, промывных вод желудка, спинномозговой жидкости и др.; исследование очаговой реакции в глазу на реакцию Манту и на подкожное введение 0,1 мл туберкулина в разведении 1 : 100 000 000 (изменение остроты зрения, увеличение слепого пятна, снижение темновой адаптации, появление новых преципитатов, новых сосудов в радужке, экссудата в передней камере, новых воспалительных очагов,, изменение калибра сосудов сетчатки, понижение внутриглазного давления и др.). Появление подобных изменений через 24—48—72 ч после внутрикожного, накожного или подкожного введения туберкулина доказывает туберкулезную этиологию процесса.

Токсоплазмозный увеит

Применение очаговых проб противопоказано при аллергии, при наличии активного внеглазного очага, при геморрагических формах туберкулезных хориоретинитов.

Лечение туберкулезных увеитов общее и местное. В связи с высокой сенсибилизацией и интоксикацией организма при острых процессах до специфической терапии и параллельно ей проводится десенсибилизирующее неспецифическое лечение в виде внутривенных вливаний 10% раствора хлорида кальция (по 5—10 мл), подкожных инъекций 0,25% раствора хлорида кальция, назначения внутрь глюконата кальция, супрастина, димедрола в дозах, соответствующих возрасту, и др.

Специфическая терапия проводится фтизиатром и состоит в назначении внутримышечных инъекций стрептомицина, тубазида или фтивазида, ПАСК внутрь. Местное лечение включает назначение мидриатиков, под конъюнктиву вводят 5% раствор салюзида по 0,3—0,5 мл через день, стрептомицин-хлоркальциевый комплекс по 25 000—50 000 ЕД. На фоне специфической терапии по показаниям в стадии затихания проводится общее и местное (0,5—1% суспензия кортизона, гидрокортизона, адрезона, 0,3% раствор преднизолона в виде инстилляций и субконъюнктивальных инъекций) лечение кортикостероидами. При задних увеитах препараты вводят в эписклеральное пространство, ретробульбарно и даже в перихориоидальное пространство. Иногда проводят туберкулино-терапию.

Исключительно большое значение в терапии туберкулезных увеитов имеет правильное питание больных с высоким содержанием в рационе белков, жиров, витаминов А, С и группы В, употреблением овощей и фруктов, но с ограничением поваренной соли и углеводов. Необходимо пребывание больных на свежем воздухе.

После курса лечения в стационаре в течение 1,5—3 мес показано долечивание больного в санатории с продолжением курса специфического лечения на протяжении 7—9 мес. В дальнейшем в течение 3 лет необходимо весной и осенью по 2 мес проводить противорецидивный курс лечения.

Все дети и взрослые, больные туберкулезом глаза, должны состоять на учете в противотуберкулезном диспансере. Лечение определяет офтальмолог совместно с фтизиатром. Амбулаторное лечение проводится бесплатно независимо от его длительности. Всем детям, родители которых болеют туберкулезом, проводится активная профилактика болезни путем применения тубазида (фтивазида), хлорида кальция, витамино- и диетотерапии, а также режима (сухой, теплый и солнечный климат). Основной мерой профилактики туберкулеза является вакцинация детей вакциной БЦЖ.

Увеит — воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза. Его причины, проявления настолько многообразны, что для их описания может не хватить и сотни страниц, есть даже офтальмологи, специализирующиеся только на диагностике и лечении данной патологии.

Передняя и задняя части сосудистой оболочки кровоснабжаются из разных источников, поэтому чаще всего встречаются изолированные поражения их структур. Также отличается и иннервация (радужка и цилиарное тело – тройничным нервом, а хориоидея вообще не имеет чувствительной иннервации), что обуславливает значительную разницу в симптоматике.

Заболевание может поражать пациентов независимо от пола и возраста и является одной из ведущих причин слепоты (около 10% всех случаев) в мире. По разным данным, заболеваемость составляет 17-52 случаев на 100 тыс. человек в год, а распространенность – 115-204 на 100 тыс. Средний возраст пациентов – 40 лет.

увеит туберкулезной этиологии симптомы лечение

Что это такое?

Увеит — это общий термин, обозначающий заболевание сосудистой оболочки глазного яблока воспалительного характера. В переводе с греческого «увеа» — «виноградина», так как по внешнему виду сосудистая оболочка глаза напоминает гроздь винограда. 

Причины возникновения

В большинстве случаев увеит провоцируется такой причиной — инфекция, которая проникает в глаз через ток крови, переносясь из другого инфицированного органа, либо через травмы глаза из окружающей среды. Здесь могут быть самые разные бактерии и вирусы. В основном извне проникают бактерии, а вирусы и другие микроорганизмы переносятся по току крови.

Но не будем исключать и другие причины увеита:

  1. Переохлаждение.
  2. Низкий иммунитет.
  3. Болезни крови.
  4. Синдром Рейтера.
  5. Аллергическая реакция на пищу или лекарства.
  6. Нарушение обмена веществ или гормональные сбои: сахарный диабет, климакс.
  7. Травмы глаза при попадании в него инородного тела, колющих предметов или ожогов.
  8. Инфекционные или хронические заболевания: гломерулонефрит, псориаз, рассеянный склероз, ревматизм, язвенный колит, ревматоидный артрит и пр.
  9. Другие болезни глаза: склерит, отслойка сетчатки, конъюнктивит, кератит, блефарит и т. д.

Классификация

В медицине существует определенная классификация болезни. Все зависит от места ее локализации:

  1. Периферический. При подобном заболевании воспаление затрагивает цилиарное тело, хориоидею, стекловидное тело, а также сетчатку.
  2. Передний. Вид заболевания, который встречается намного чаще, чем остальные. Сопровождается поражением радужки и цилиарного тела.
  3. Задний. Воспаляется зрительный нерв, хориоидея, сетчатка.
  4. Когда воспаление есть по всей сосудистой оболочке глазного яблока, такой вид заболевания называется «панувеит».

Что касается продолжительности процесса, то различают острый тип заболевания, когда симптомы усиливаются. Хронический увеит диагностируется, если патология тревожит больного дольше 6 недель.

увеит туберкулезной этиологии симптомы лечение

Симптомы уевита

В зависимости от того, где развивается воспалительный процесс, определяются и симптомы увеита (см. фото). Кроме этого, имеет значение, насколько организм человека может сопротивляться возбудителям болезни, на какой стадии развития она находится. В зависимости от этих факторов признаки заболевания могут усугубляться, иметь определенную последовательность.

Периферический увеит протекает со следующими симптомами:

  • часто поражены оба глаза симметрично,
  • мушки перед глазами,
  • ухудшение остроты зрения.

Задние увеиты характеризуются поздним появлением симптомов. Для них характерны:

  • затуманивание зрения,
  • искажения предметов,
  • плавающие точки перед глазами,
  • снижение остроты зрения.

Передний увеит характеризуется следующими признаками:

  • хроническое слезотечение,
  • сужение зрачка,
  • болезненность,
  • покраснение глаз,
  • светобоязнь,
  • снижение остроты зрения,
  • повышение внутриглазного давления.

В хроническом течении переднего увеита симптомы возникают редко или слабо выражаются: лишь незначительное покраснение и плавающие точки перед глазами. 

Диагностика

В диагностике важную роль играют анамнез больного и сведения об его иммунологическом статусе. С помощью офтальмологического осмотра уточняется локализация воспаления в сосудистой оболочке глаза.

Этиология увеита глаз уточняется методом кожных проб на бактерийные аллергены (стрептококк, стафилококк или токсоплазмин). В диагностике заболевания туберкулёзной этиологии решающим симптомом увеита становится сочетанное поражение конъюнктивы глаз и появление на коже больного специфических прыщей – фликтенов.

Системные воспалительные процессы в организме, а также наличие инфекций при диагностике увеита глаз подтверждается с помощью анализов сыворотки крови больного.

Как выглядит увеит: фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание у взрослых.

увеит туберкулезной этиологии симптомы лечение

Осложнения

К серьезным осложнениям увеитов относится глубокая и безвозвратная потеря зрения, особенно если увеит был нераспознан или назначена неправильная терапия. Также к наиболее частым осложнениям относится катаракта, глаукома, отслойка сетчатки, диска зрительного нерва или радужки и кистоидный отек макулы (наиболее распространенная причина ухудшения зрения у пациентов).

Лечение увеита глаза

Лечение увеитов комплексное, заключающееся в применении системных и местных противомикробных, сосудорасширяющих, иммуностимулирующих, десенсибилизирующих препаратов, ферментов, физиотерапевтических методов, гирудотерапии, средств народной медицины. Обычно больным назначают препараты в следующих лекарственных формах: глазные капли, мази, инъекции.

Для медикаментозного лечения переднего и заднего увеита используют:

  1. Витаминная терапия.
  2. Антигистаминные средства — «Клемастин», «Кларитин», «Супрастин».
  3. Вирусный увеит лечат противовирусными препаратами — «Ацикловиром», «Зовираксом» в сочетании с «Циклофероном», «Вифероном». Их назначают для местного применения в виде интравитреальных инъекций, а также для приема внутрь.
  4. Антибактериальные средства широкого спектра действия из группы макролидов, цефалоспоринов, фторхинолонов. Препараты вводят субконъюнктивально, внутривенно, внутримышечно, интравитреально. Выбор препарата зависит от вида возбудителя. Для этого проводят микробиологическое исследование отделяемого глаз на микрофлору и определение чувствительности выделенного микроба к антибиотикам.
  5. Иммунодепрессанты назначают при неэффективности противовоспалительной терапии. Препараты этой группы угнетают иммунные реакции — «Циклоспорин», «Метотрексат».
  6. Противовоспалительные препараты из группы НПВС, глюкокортикоидов, цитостатиков. Больным назначают глазные капли с преднизолоном или дексаметазоном по 2 капли в больной глаз через каждые 4 часа — «Пренацид», «Дексофтан», «Дексапос». Внутрь принимают «Индометацин», «Ибупрофен», «Мовалис», «Бутадион».
  7. Фибринолитические препараты оказывают рассасывающее действие — «Лидаза», «Гемаза», «Вобэнзим».
  8. Для предупреждения образования спаек применяют глазные капли «Тропикамид», «Циклопентолат»,«Ирифрин», «Атропин». Мидриатики снимают спазм цилиарной мышцы.

Лечение увеита направлено на скорейшее рассасывание воспалительных инфильтратов, особенно при вялотекущих процессах. Если пропустить первые симптомы заболевания, изменится не только цвет радужки, разовьется ее дистрофия, а закончится все распадом. 

Народные средства

При лечении увеита можно использовать некоторые методы народной медицины, предварительно обсудив возможность такого лечения с врачом:

  1. Можно использовать измельченный корень алтея. Для этого нужно 3-4 столовые ложки корня алтея залить стаканом воды комнатной температуры. Нужно настаивать его в течение 8 часов, а затем использовать для примочек.
  2. Помогает при увеите отвар ромашки, шиповника, календулы или шалфея. Чтобы его приготовить, нужно 3 столовые ложки травы и стакан кипятка. Смесь должна настаиваться около часа. Затем следует процедить ее, и промывать этим отваром глаза.
  3. Также может помочь алоэ. Можно использовать сок алоэ для закапывания в глаза, разведя его в холодном кипятке в пропорции 1 к 10. Можно сделать настой из сухих листьев алоэ.

Как правило, народные средства — это дополнительные варианты лечения, которые используются комплексно. Только своевременная адекватная терапия острого воспалительного процесса в глазном яблоке дает хороший прогноз, т. е. гарантирует, что пациент поправится. На это уйдет максимум 6 недель. Но если это хроническая форма, тогда есть риск рецидива, а также обострения увеита как основного заболевания. Лечение в этом случае будет сложнее, а прогноз — хуже.

увеит туберкулезной этиологии симптомы лечение

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство требуется, если болезнь протекает с серьезными осложнениями. Как правило, операция предусматривает определенные этапы:

  • хирург рассекает спайки, которые соединяют оболочку и хрусталик;
  • удаляет стекловидное тело, глаукому или катаракту;
  • удаляет глазное яблоко;
  • используя лазерное оборудование, присоединяет сетчатку.

Каждый пациент должен знать, что хирургическое вмешательство не всегда заканчивается положительным результатом. Об этом его предупреждает специалист. После операции есть риск обострения воспалительного процесса. Поэтому важно своевременно определить заболевание, диагностировать его, назначить действенную терапию.

Заболеваемость туберкулезом в России за последние десятилетия сохраняется на высоком уровне. Среди туберкулезных поражений глаза наиболее часто встречаются передние и задние увеиты. Осо­бенности строения сосудистой оболочки создают благоприятные условия для фиксации микобактерий туберкулеза и возникновения мета­статических туберкулезных очагов.

Туберкулезный иридоциклит характеризуется вялым началом за­болевания и рецидивирующим течением. Боли и инъекция глаз­ного яблока выражены слабо. Характерны крупные сальные пре­ципитаты на задней поверхности роговицы, новообразованные сосуды радужки, опалесценция влаги передней камеры, помутне­ние стекловидного тела. По зрачковому краю радужки образуются желтовато-серые или розоватые воспалительные бугорки, к кото­рым подходят новообразованные сосуды — истинные туберкулы (метастатические очаги инфекции). Микобактерии туберкулеза могут быть занесены как в первичной, так и в послепервичной стадии туберкулеза. Бугорки на радужке могут существовать не­сколько месяцев и лет, размер и количество их постепенно увели­чиваются. Помимо истинных туберкулезных инфильтратов, по краю зрачка периодически появляются и быстро исчезают летучие мелкие пушинки — преципитаты, похожие на комочки ваты, рас­полагающиеся по краю вялого малоподвижного зрачка. При хро­ническом неблагоприятном течении иридоциклита образуются грубые плоскостные синехий вплоть до сращения и заращения зрачка. Развиваются полная обездвиженность и атрофия радужки.

Туберкулезные метастатические поражения заднего отдела глаза от­личаются многообразием форм и включают хориоретиниты (очаговые, диссеминированные, диффузные), туберкулы хориоидеи (конглобиро-ванный туберкулез), хориоидиты (милиарный, юкстапапиллярный).

По локализации они подразделяются на центральные, парацентральные, перипапиллярные, периферические, экваториальные, по характеру течения — на острые и хронические, по морфологии — на гранулематозные, негранулематозные, экссудативные и геморраги­ческие формы.

Этиологическую диагностику должны проводить совместно офталь­молог и фтизиатр. Она основывается на результатах кожных туберкули­новых проб, оценке состояния иммунитета, характера течения общего заболевания и особенностей глазной симптоматики.

Сифилитические увеиты

Возбудитель сифилиса — бледная трепонема, попадает в организм пре­имущественно половым путем, реже контактно-бытовым и парентераль­ным путями. Клиническая картина сифилитического поражения организ­ма разнообразна и зависит от формы и стадии заболевания.

При первичном сифилисе очаги поражения (сифилиды) ло­кализуются в местах внедрения бледной трепонемы (половые органы, красная кайма губ, миндалины, пальцы рук — панари­ции).

Для вторичного сифилиса характерны папулезные высыпания на коже и слизистых оболочках, мелкоточечное облысение на затыл­ке, висках, в области бровей.

Третичный сифилис развивается спустя многие годы с момента за­ражения и проявляется деструктивными поражениями кожи, слизис­тых оболочек и внутренних органов.

Заболевание глаз при сифилисе проявляется склеритом, глубо­ким кератитом, увеитом, невритом зрительного нерва, поражени­ем сетчатки.

Сифилитические ириты и иридоциклиты развиваются при вто­ричном сифилисе, часто сочетаются с папулезной сыпью на коже и слизистых оболочках, сифилитической ангиной или комбинацией этих симптомов.

Симптомы поражения сходны с симптомами при других передних увеитах. Обращают на себя внимание цилиарная инъекция, узкий зрачок, резистентный к атропину, помут­нение влаги передней камеры с фибринозным экссудатом, отек и гиперемия радужки, образование задних синехий и узелков на радужке. Узелки или папулы имеют разную вели­чину и, подвергаясь обратному развитию, оставляют после себя атрофию стромы радужки. В 2/3 случаев ирит и иридоциклит односторонние, при этом хориоидея в процесс вов­лекается редко.

При положительном серологическом тесте можно считать, что пе­редний увеит является специфическим, даже если нет других при­знаков вторичного сифилиса.

Сифилитический хориоретинит может развиваться как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе. Врожден­ные изменения имеют атрофический характер — множествен­ные мелкие пигментированные и беспигментные очажки — «соль с перцем», реже встречаются крупные атрофические очаги хориоидеи, преимущественно на периферии глазного дна.

При приобретенном сифилисе хориоретиниты клинически трудно отличить от хориоретинитов другой этиологии. Так, на­пример, хориоретинит Йенсена (юкстапапиллярный хориорети­нит) может быть сифилитической этиологии. При этой форме экссудативный фокус либо располагается у диска зрительного не­рва, либо сливается с ним, что сопровождается выраженной ней-

ропатией.

При хориоретините Ферстера в процесс вовлекаются оба глаза. К симптомам заднего увеита — снижению остроты зрения, метамор-фопсии, микропсии — присоединяется гемералопия, а в поле зрения выявляется кольцевидная скотома. В стекловидном теле отмечается выраженная клеточная реакция с образованием мутного белого экс­судата. Детали глазного дна не видны. При купировании воспали­тельного процесса длительное время сохраняется гемералопия, ост­рота зрения остается сниженной и не возвращается к исходной.

При сифилитическом процессе на глазном дне отмечаются так­же сосудистые изменения в виде окклюзии артерий и вен. Может присоединяться пролиферативный ретинит, сопровождающийся большими кровоизлияниями в сетчатку. Редко встречается ретинальная сифилома, представляющая собой проминирующее обра­зование серого цвета, иногда с отслойкой сетчатки.

Сифилитическую этиологию процесса устанавливают на осно­вании положительной реакции Вассермана или результатов иммуноферментного анализа, а также клинических признаков.

Клинические рекомендации

В настоящее время существует несколько подходов к лечению увеитов: консервативная терапия, экстракорпоральные методы лечения, хирургические и лазерные методы лечения осложнений увеитов, которые сочетают с консервативными.

Фармакотерапия увеитов

Противовоспалительная терапия

Наиболее эффективными препаратами являются ГКС. Для ле­чения передних увеитов ГКС применяют в основном местно или в виде субконъюнктивальных инъекций, для лечения задних уве­итов используют парабульбарные инъекции. При тяжелых про­цессах ГКС применяют системно.

ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4-6 р/сут, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона (глазные капли и мазь Максидекс).

Субконъюнктивально или парабульбарно вводят по 0,3—0,5 мл раствора, содержащего 4 мг/мл дексаметазона (Дексаметазон, раствор для инъекций). Кроме того, используют пролонгированные формы ГКС: триамцинолон 1 раз в 7—14 дней (Кеналог, раствор для инъекций по 10 мг/мл), комплекс бетаметазона динатрия фос­фата и дипропионата 1 раз в 15—30 дней (Дипроспан, раствор для инъекций).

В особо тяжелых случаях назначают системную терапию ГКС. При системной терапии суточную дозу препарата вводят между 6 и 8 ч утра до завтрака.

Различают непрерывную терапию ГКС: преднизолон внутрь по 1 мг/кг/сут утром (в среднем 40-60 мг), дозу снижают посте­пенно каждые 5—7 дней на 2,5—5 мг (Преднизолон, таблетки по 1 и 5 мг) или внутримышечно пролонгированные формы ГКС — Кеналог по 80 мг (при необходимости дозу увеличивают до 100— 120 мг) 2 раза с интервалом 5—10 дней, затем вводят 40 мг 2 раза с интервалом 5—10 дней, поддерживающая доза 40 мг с интервалом 12-14 дней в течение 2 мес.

При проведении прерывистой терапии ГКС вводят 48-часовую дозу одномоментно через день (альтернирующая терапия) или в течение 3-4 дней, затем делают перерыв на 3-4 дня (интермиттирующая терапия). Разновидностью прерывистой терапии являет­ся пульс-терапия: внутривенно капельно метилпреднизолон в дозе 250—500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125— 250 мг, которую вводят сначала 3 раза в неделю, затем 2 раза в неделю (Кацнельсон Л.А., 1998). В тяжелых случаях метилпредни­золон вводят по 1 г/сут ежедневно в течение 3 дней и затем вве­дение повторяют 1 раз в месяц (Zimmerman Т., 1998) (Метипред, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 250 мг). Л.А. Кацнельсон рекомендует вводить дексаметазон внутривенно капельно в дозе 250-500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125—250 мг через день в течение недели, а затем в той же дозе 2 раза в неделю.

При умеренно выраженном воспалительном процессе приме­няют НПВС местно в виде инсталляций 3—4 р/сут 0,1% раствор диклофенака натрия (Наклоф, глазные капли). Местное приме­нение НПВС сочетают с приемом внутрь или парентерально — индометацин внутрь по 50 мг 3 р/сут после еды или ректально в виде свечей по 50—100 мг 2 р/сут. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют диклофенак натрия внутримышечно по 60 мг 1—2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально.

Цитостатическая терапия

При неэффективности противовоспалительной терапии при выраженном процессе проводят иммуносупрессивную терапию:

циклоспорин (Сандимун-Неорал, таблетки по 25, 50 и 100 мг) внутрь по 5 мг/кг/сут в течение 6 нед, при неэффективности дозу увеличивают до 7 мг/кг/сут, препарат используют еще 4 нед. При купировании воспалительного процесса поддерживающая доза составляет 3-4 мг/кг/сут в течение 5-8 мес. Возможно комбини­рованное использование циклоспорина с преднизолоном: цик­лоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2—0,4 мг/кг/сут в течение 4 нед, или циклоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение 3 нед, или циклоспорин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2—0,4 мг/кг/сут в течение 3 нед, или циклоспо­рин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение не более 3 нед. Поддерживающая доза циклоспорина 3-4 мг/кг/сут;

азотиоприн внутрь по 1,5—2 мг/кг/сут (Имуран, таблетки по 50 мг);

метотрексат внутрь по 7,5-15 мг/нед (Метотрексат-Эбеве, таб­летки по 2,5 и 10 мг).

При лечении передних увеитов назначают мидриатики, которые инсталлируют в конъюнктивальный мешок 2—3 р/сут и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин (Атромед, 1% глазные кап­ли и 0,1% раствор для инъекций), фенилэфрин (Ирифрин, 2,5 и 10% глазные капли или Мезатон, 1% раствор для инъекций).

Для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применя­ют фибринолитические препараты:

урокиназу вводят под конъюнктиву по 1250 IE (в 0,5 мл) 1 раз в день (Пуроцин лиофилизированный порошок для приготовле­ния раствора по 100 000 ME во флаконах). Для субконъюнктивального введения содержимое флакона ex temporae растворяют в 40 мл растворителя;

рекомбинантную проурокиназу вводят под конъюнктиву и парабульбарно по 5000 МЕ/мл (Гемаза). Для иньекционного вве­дения содержимое ампулы ex temporae растворяют в 1 мл физи­ологического раствора;

коллализин вводят под конъюнктиву по 30 ME. Для инъекцион­ного введения содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина (Коллализин, лиофилизированный поро­шок по 500 ME в ампулах);

гистохрома 0,02% раствор вводят субконъюнктивально и парабульбарно (Гистохром);

лидазу вводят по 32 ЕД в виде электрофореза;

вобэнзим по 8—10 драже 3 р/сут в течение 2 нед, далее в тече4 ние 2—3 нед по 7 драже 3 р/сут, далее по 5 драже 5 р/сут в течение 2—4 нед, далее по 3 драже 3 р/сут в течение 6-8 нед, флогэнзим по 2 драже 3 р/сут в течение нескольких месяцев. Драже прини­мать за 30—60 мин до еды, запивая большим количеством воды.

Для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применя­ют также ингибиторы протеаз:

апротинин вводят субконъюнктивально и парабульбарно — Гордокс, раствор в ампулах по 100 000 КИЕ (для субконъюнктивально-го введения содержимое ампулы разводят в 50 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 900-1500 КИЕ), Контрикал ра­створ во флаконах по 10 000 КИЕ (для субконъюнктивального вве­дения содержимое флакона разводят в 10 мл физиологического ра­створа, под конъюнктиву вводят 300-500 КИЕ; для парабульбарного введения содержимое флакона разводят в 2,5 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 4000 КИЕ).

Дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно Гемодез по 200—400 мл, 5—10% раствор глюкозы по 400 мл с аскорби­новой кислотой 2 мл.

Десенсибилизирующие препараты: внутривенно 10% раствор хлорида кальция, лоратадин взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат Кларитин.

Противомикробную терапию проводят в зависимости от возбудителя заболевания.

Для лечения бруцеллезного увеита применяют:

тетрациклины — тетрациклин внутрь по 2 г 4 р/сут; доксициклин (Вибрамицин) внутрь по 0,1 г 2 р/сут в 1-й день, затем по 0,1 г 1 р/сут; метациклин по 300 мг 2 р/сут;

аминоногликозиды — стрептомицин (Стрептомицин) внутримы­шечно по 0,5 г 2 р/сут; рифампицин (Рифамор) внутрь по 900 мг/сут;

сульфаниламиды — ко-тримоксазол (Бисептол) по 2 таблетки 1 р/сут.

Терапию проводят в течение 4 нед: в первые 20 дней применя­ют 2. антибиотика (препараты выбора — доксициклин и стрептомицин, альтернативные препараты — доксициклин и рифампи­цин, ко-тримоксазол и рифампицин (или стрептомицин)), в те­чение следующих 10 дней применяют 1 антибиотик.

Лепрозный увеит. Проводят трехкомпонентную терапию в тече­ние нескольких лет — сочетание сульфонов и рифампицина (Рифамор). Препараты применяют в течение 6 мес с перерывами на 1—2 мес. При лептоспирозном увеите применяют:

амоксициллин внутрь по 0,5-0,75 г 4 р/сут;

доксициклин внутрь по 0,1 г 2 р/сут в 1-й день, затем по 0,1 г 1 р/сут в течение 6—12 дней;

противолептоспирозный гамма-глобулин внутримышечно по 10 мл в течение 3 дней.

При сифилитическом увеите применяют:

бензатин бензилпенициллин (Ретарпен) внутримышечно 2,4 млн ЕД 1 раз в 7 дней по 3 инъекции;

бензилпенициллина новокаиновая соль внутримышечно по 600 000 ЕД 2 р/сут в течение 20 дней;

бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн каждые 6 ч в те­чение 28 дней.

При непереносимости бензилпенициллина применяют: доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут в течение 30 дней; тетрациклин по 500 мг 4 р/сут в течение 30 дней; эритромицин в той же дозе;

цефтриаксон внутримышечно по 500 мг/сут в течение 10 дней; ампициллин или оксациллин внутримышечно по 1 г 4 р/сут в течение 28 дней.

При тоскариозном увеите применяют:

антигельминтные препараты:

тиабензол по 25—50 мг/кг/сут в течение 7—10 дней;

мебентазол (Вермокс) внутрь по 200—300 мг/сут в течение 1—4 нед;

карбендацим (Медамин) внутрь по 10 мг/кг/сут несколько

циклов по 10-14 дней;

алъбендазол внутрь по 10 мг/кг/сут в 2 приема в течение 7-14 дней.

При токсоппазмозном увеите применяют сочетание: пириметамина (Хлоридин) внутрь по 25 мг 2-3 р/сут; сульфадимезина по 1 г 2—4 р/сут.

Проводят 2-3 курса по 7-10 дней с перерывами 10 дней. Возможно применение комбинированного препарата — Фансидар, который содержит 25 мг пириметамина и 500 мг сульфодоксина. Его применяют внутрь по 1 таблетке 2 р/сут через 2 дня в течение 15 дней или по 1 таблетке 2 р/сут 2 раза в неделю в течение 3—6 нед. Внутримышечно вводят 5 мл препарата 1—2 р/сут через 2 дня в течение 15 дней.

Пириметамин применяют вместе с препаратами фолиевой кислоты (по 5 мг 2—3 раза в неделю) и витамина В12. Вместо пириметамина можно применять аминохинол внутрь по 0,1—0,15 г 3 р/сут.

Также применяют антибиотики группы линкозаминов:

линкомицин субконъюнктивально или парабульбарно по 150-200 мг, внутримышечно по 300—600 мг 2 р/сут или внутрь по 500 мг 3-4 р/сут в течение 7-10 дней;

клиндамицин субконъюнктивально или парабульбарно по 50 мг в течение 5 дней ежедневно, далее 2 раза в неделю в течение 3 нед, внутримышечно по 300-700 мг 4 р/сут или внутрь по 150-400 мг 4 р/сут в течение 7—10 дней;

Используют антибиотик группы макролидов:

спирамицин внутривенно капельно медленно по 1,5 млн ME 3 раза в день или внутрь по 6—9 млн ME 2 р/сут в течение 7—10 дней.

Туберкулезный увеит.

При тяжелом активном увейте в течение первых 2—3 мес применяют сочетание изониазида (внутрь по 300 мг 2—3 р/сут, внут­римышечно по 5—12 мг/кг/сут в 1—2 введения, субконъюнкти­вально и парабульбарно 3% раствор) и рифампицина (внутрь по 450—600 мг 1 р/сут, внутримышечно или внутривенно по 0,25— 0,5 г в день). Затем в течение еще 3 мес сочетание изониазида и этионамида внутрь по 0,5—1 г/сут в 2-3 приема.

При первичном увеите средней тяжести в течение первых 1—2 мес применяют сочетание изониазида и рифампицина, затем в течение 6 мес — изониазида и этионамида или стрептомицина внутрь по 0,5 г 2 р/сут в первые 3—5 дней, а затем по 1 г 1 р/сут, субконъюнктивально или парабульбарно — раствор, содержащий 50 000 ЕД/мл.

При хронических увеитах применяют сочетание изониазида и рифампицина или этионамида, стрептомицина, канамицина и ГКС.

Вирусный увеит.

При инфекциях, вызванных вирусом простого герпеса, приме­няют ацикловир внутрь по 200 мг 5 р/сут в течение 5 дней или валацикловир внутрь по 500 мг 2 р/сут в течение 5-10 дней.

При инфекциях, вызванных вирусом Herpes zosterприменяют ацикловир внутрь по 800 мг 5 р/сут в течение 7 дней или валацик­ловир по 1 г 3 р/сут в течение 7 дней.

При тяжелой герпетической инфекции ацикловир применяют внутривенно капельно медленно по 5-10 мг/кг каждые 8 ч в тече­ние 7-11 дней или интравитреально в дозе 10-40 мкг/мл.

При инфекциях, вызванных цитомегаловирусом, применяют ганцикловир внутривенно капельно медленно по 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 14-21 дня, далее проводят поддерживающую тера­пию ганцикловиром внутривенно по 5 мг/мл ежедневно в течение недели или по 6 мг/мл 5 дней в неделю или внутрь по 500 мг 5 р/сут или по 1 г 3 р/сут.

В случае ревматического увеита применяют феноксиметилпени-циллин по 3 млн ЕД/сут в 4-6 введений в течение 7-10 дней.

На фоне увеита при синдроме Рейтера существует несколько спосо­бов применения антибиотиков: прием в течение 1, 3 или 5 дней; прием в течение 7-14 дней; непрерывный прием в течение 21-28 дней; пульс-терапия — проводиться 3 цикла антибиотикотерапии по 7-10 дней с перерывами 7—10 дней.

Наиболее целесообразно использовать следующие антибиотики: кларитромицин (Кларицид) внутрь по 500 мг/сут в 2 приема в

течение 21—28 дней;

азитромицин (Сумамед) внутрь по 1 г/сут однократно;

доксициклин (Вибрамицин) внутрь 200 мг/сут в 2 приема в течение 7 дней; детям до 12 лет применять не рекомендуется;

рокситромицин (Рулид) внутрь по 0,3 г/сут в 1—2 приема; курс

лечения 10-14 дней;

офлоксацин (Офлоксацин) взрослым по 200 мг внутрь 1 р/сут

в течение 3 дней; детям не рекомендуется;

ципрофлоксацин (Ципробай) взрослым по 0,5 г/сут внутрь в 1-й день, а затем по 0,25 г/сут в 2 приема в течение 7 дней; детям

не рекомендуется.

Экстракорпоральные методы лечения

К экстракорпоральным методам относят гемосорбцию, плазмоферез, квантовую аутогемотерапию. Они считаются дополнитель­ными, их проводят на фоне базисной (местной или системной) те­рапии, особенно у больных с тяжелыми рецидивирующими увеитами.

Показаниями к экстракорпоральным методам лечения являются: тяжелое соматическое состояние больных с неустойчивой гемодина­микой; частые рецидивы увеита; быстро прогрессирующее течение заболевания или торпидность течения; неэффективность базисно терапии; осложнения или высокая степень зависимости от ГКС.

Гемосорбция, или карбогемоперфузия, представляет собой пропускание 1—2,5 объемов циркулирующей крови через колонку с сорбен­том. Оптимальным считается проведение 2—3 процедур с интервалом 4—7 дней. Механизм действия гемосорбции у больных с увеитами заключается: в нормализации функциональной активности и количества лимфоцитов; деблокировании рецепторов иммунокомпетентных клеток и повышении чувствительности их к стероидам; удалении из кровяного русла аутоантигенов и циркулирующих иммунных комп­лексов; снижении уровня лизосомальных ферментов (серотонина, гистамина) в крови; активации гепариновой системы, снижении агрега­ции тромбоцитов, эритроцитов, повышении их эластичности, улучшении микроциркуляции за счет уменьшения стаза в капилля­рах.

Плазмаферез — удаление плазмы крови больного с возвратом форменных элементов крови и замещением ее донорской плазмой, альбумином, кровезамещающими жидкостями или очищение плаз­мы с помощью специальных колонок от циркулирующих иммун­ных комплексов и аутоантител с последующим введением ее боль­ному. Курс лечения — 4—5 процедур с повторением через 3 мес.

Квантовая аутогемотерапия включает экстракорпоральное УФ- и лазерное облучение крови.

Биологические эффекты УФ- и лазерного облучения крови разнообразны. Оно оказывает воздействие не только на элементы крови, но и на весь макроорганизм, а также на циркулирующие в крови микроорганизмы. После облучения в течение 10 с кровь стерилизуется, и активизируются ее бактерицидные свойства. По­вышение уровня кислорода в крови начинается через 3—5 мин после облучения, этот эффект сохраняется в течение 30 дней. Кроме того, усиливается неспецифический иммунитет; уменьшается аутосенсибилизация организма; возрастает уровень АКТГ, кортизола, нормализуется функция надпочечников; снижается вязкость крови, улучшается микроциркуляция; замедляется свертывамость крови и ослабевает агрегация тромбоцитов; нормализуется состояние свертывающей системы крови и активируется фибринолиз; нор­мализуется ферментный состав крови и повышается активность ингибиторов протеаз; повышается содержание кислорода в эрит­роцитах, увеличивается оксигенация крови и тканей с усилением в них окислительных процессов.

Хирургические и лазерные методы

Наиболее частыми и серьезными осложнениями увеитов, тре­бующими хирургического и лазерного лечения, являются ослож­ненная катаракта, вторичная глаукома и отслойка сетчатки. Они встречаются, как правило, при синдромных увеитах (болезнь Бехчета, синдром Фогта—Коянаги—Харады), ревматических и ревма­тоидных увеитах.

Экстракцию осложненной катаракты производят на фоне пред­варительного лечения ГКС, дозу которых увеличивают за 7 дней до операции и постепенно снижают в послеоперационном пери­оде. Вопрос об имплантации искусственного хрусталика решается индивидуально.

Механизм возникновения вторичной глаукомы связан со сра­щением и иногда заращением зрачка. Возникает органический зрачковый блок, и нарушается отток жидкости из задней камеры в переднюю. Патогенетически ориентированной операцией при этом осложнении является лазерная или хирургическая иридэктомия, которая восстанавливает циркуляцию внутриглазной жидко­сти, снимает явления зрачкового блока и нормализует ВГД.

Осложнениями увеитов со стороны сетчатки являются дырчатые разрывы центральной зоны сетчатки, субретинальная неоваскуляр-ная мембрана, экссудативная отслойка сетчатки, ретинальная неоваскуляризация, ангиит, тромбоз вен сетчатки и др. Методы и задачи лазерокоагуляции сетчатки зависят от вида поражения глазного дна. В ряде случаев для лечения вторичной отслойки сетчатки и витреоретинальной пролиферации требуется хирургическое лечение.

Таким образом, этиологическое, патогенетически ориентиро­ванное, комплексное лечение увеитов приводит к купированию воспалительного процесса и предупреждению рецидивов.