Свищ прямой кишки симптомы и лечение

Свищи или фистулы прямой кишки (fistulae ani et recti) — серьезная патология, связанная с образованием гнойных проходов через соединительную клетчатку прямого отдела кишечника. Выход свищевых тоннелей может заканчиваться в околопрямокишечной ткани. Это — неполные внутренние свищи. Чаще проходы полностью открыты и открываются через кожу в зоне заднего прохода так называемые полные наружные свищи.

Далее рассмотрим, что это за заболевание, какие основные симптомы и причины его возникновения, а также что назначают в качестве лечения взрослым пациентам.

Что такое свищ прямой кишки?

Свищ прямой кишки – это хронический воспалительный процесс анальной железы, обычно находящихся в области морганиевых крипт (анальных пазух), в результате которого в стенке прямой кишки образуется ход, через который периодически выделяются продукты воспаления (гной, слизь и сукровица).

Свищ — хронический парапроктит, при котором происходит постоянное выделение гноя из свищевого отверстия. Изнутри ход покрыт эпителием, что не дает ему сомкнуться и самостоятельно зарубцеваться.

Код заболевания по МКБ-10:

• К60.4 – Прямокишечный свищ. Кожный (полный).
• К60.5 – Аноректальный свищ (между задним проходом и прямой кишкой).

Само по себе наличие очага хронической инфекции неблагоприятно сказывается на организме в целом, ослабляя иммунитет. На фоне свищей могут развиваться проктиты, проктосигмоидиты. У женщин возможно инфицирование половых органов с развитием кольпита.

Причины возникновения

Возникновение свищей связано с инфекцией, проникающей в оболочки кишки и окружающие ее ткани. Сначала воспаляется жировая клетчатка вокруг кишки (парапроктит). При этом начинает скапливаться гной.

Гнойники со временем прорываются, оставляя канальцы, называемые свищами. Они могут рубцеваться или продолжать воспаляться и гноиться.

В проктологии около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки прямой кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к проктологу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.

Природа заболевания, помимо рассмотренной связи с острым парапроктитом, может быть также постоперационной или посттравматической. Например, у женщин свищи при соединении влагалища и прямой кишки преимущественно формируются в результате родовых травм, что может произойти в частности по причине разрывов родовых путей, при затяжных родах или тазовом предлежании плода.

Спровоцировать формирование свищей могут также грубые формы проведения гинекологических манипуляций.

Причины образования фистулы следующие:

• несвоевременное обращение к врачу при развитии парапроктита;
• неправильно назначенное лечение;
• неправильное выполнение операции для удаления абсцесса, сопровождающееся только вскрытием и дренированием гнойника без назначения правильно подобранной антибиотикотерапии.

Появление свищевых отверстий в зоне ануса может быть связано и с такими заболеваниями:

• дивертикулит (воспаление внутренней оболочки толстого кишечника)
• туберкулез прямой кишки
• сифилис
• хламидиоз
• болезнь Крона
• СПИД.

Виды

Все типы свищей имеют одинаковое строение – вход, канал и выход. Входное отверстие может образоваться в разных местах, например:

• возле анального отверстия;
• на ягодице;
• в промежности;
• во влагалище или близко возле него (ректовестибулярный свищ);
• в слоях подкожной клетчатки.

Виды свищей прямой кишки
Полные	У свищей такого типа вход располагается в стенке прямой кишки, а выходное отверстие – на поверхности кожи в промежности или анальной области. Иногда в области прямой кишки может образоваться сразу несколько входных отверстий, которые далее в подкожной клетчатке сливаются в один канал и образуют одно выходное отверстие на коже. Основной отличительной особенностью полных фистул является то, что они выходят наружу, на поверхность тела.
Неполные	Неполный тип. Такой параректальный свищ имеет только вход и канал без выхода, но это явление, по мнению докторов временное. Постепенно в фистуле все равно появится выходное отверстие.

В зависимости от того, как расположен свищевой ход по отношению к анальному сфинктеру, определяют интрасфинктерные, экстрасфинктерные и транссфинктерные свищи прямой кишки.

1. Интрасфинктерные свищи являются наиболее простыми, диагностируются они в пределах 25-30% случаев формирования таких образований. Используются и другие их обозначения в данном варианте, а именно – краевые или подкожно-подслизистые свищи. Характеризуются прямотой свищевого хода, невыраженным проявлением рубцового процесса и незначительной давностью течения заболевания.
2. Транссфинктеральные. Свищевые ходы таких образований содержат гнойные карманы, разветвления в параректальной клетчатке и рубцовые изменения, вызванные гнойным расплавлением тканей. Каналы таких свищей проходят по поверхностной, подкожной или глубокой порции сфинктера.
3. Экстрасфинктерный свищ прямой кишки — это самая сложный вид, затрагивающий большую часть сфинктера, и в то же время имеющий затёки различных форм. Лечение достаточно сложное с различными пластическими формами, и даже проводится в несколько этапов.

Симптомы свища прямой кишки у взрослых

Проявления свища прямой кишки зависят от места локализации фистулы с гнойным содержимым и состояния иммунной системы, которое будет определять степень выраженности проявлений такого патологического образования.

После перенесенного парапроктита у больного:

• возникают боли в области ануса;
• появляется отверстие, из которого выделяется гной (его следы будут заметны на белье и/или одежде).

Иногда вместе с гнойным отделяемым на ткани остается сукровица, появляющаяся из-за повреждений кровеносных сосудов. Если свищ не имеет наружного выхода, то у пациента отмечаются только боли и/или выделения из просвета прямой кишки или влагалища.

Наличие неполных внутренних свищей вызывает у больных чувство присутствия инородного тела в области заднего прохода. При недостаточном выходе инфильтрата из полости свища больные ощущают:

• боль и дискомфорт в зоне ануса
• задержку стула и мочеиспускания
• выделения из прямой кишки (гноя, инфильтрата, слизи)
• раздражение и покраснение кожного покрова вокруг заднего прохода и части ягодиц
• повышение температуры, озноб.

При хронической форме заболевания, особенно в период обострения отмечается следующий набор симптомов:

• быстрая утомляемость;
• нервное истощение;
• плохой сон;
• головная боль;
• регулярно повышается температура тела;
• недержание газов кишечника;
• расстройства в половой сфере.

Также могут возникнуть патологические изменения в физическом плане:

• деформируется заднее отверстие;
• появляются рубцевания мышечной ткани сфинктера;
• нарушение функционирования сфинктера.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к:

• астенизации,
• ухудшению сна,
• головной боли,
• периодическому повышению температуры,
• снижению трудоспособности,
• нервозности,
• снижению потенции.

В зависимости от стадии и формы болезни признаки чередуются.

Диагностика

На первоначальном этапе проводится опрос пациента, в ходе которого выявляются характерные для данной патологии жалобы. Диагностирование фистулы обычно не вызывает затруднений, так как уже при осмотре врач обнаруживает одно или несколько отверстий в анальной области, при надавливании на которые отделяется гнойное содержимое. При пальцевом исследовании специалист может обнаружить внутреннее отверстие свища.

Помимо осмотра и сбора анамнеза больному назначают анализы:

• биохимический анализ крови,
• общий анализ крови и мочи,
• анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальные методы диагностики свищей прямой кишки:

1. Ректороманоскопия — эндоскопическое исследование прямой кишки с помощью трубки, введенной в задний проход. Этот метод позволяет визуализировать слизистую оболочку прямой кишки, а также провести биопсию, для того, чтобы дифференцировать свищ прямой кишки от опухоли, в случае возникшего подозрения.
2. С целью уточнения положения свища прямой кишки и наличия дополнительных ответвлений, проводят ультрасонографию – ультразвуковое исследование параректальной клетчатки.
3. Фистулография – рентгенконтрастное исследование, когда в отверстие вводится специальное контрастное вещество, затем делаются снимки. По ним можно судить о направлении фистульного хода и расположении гнойной полости. Это исследование обязательно проводят перед операцией.

Лечение

Важно понимать, что свищи не лечатся медикаментозными препаратами и средствами народной медицины. Единственное лечение, которое позволяет добиться полного излечения от заболевания – хирургическое.

Медикаментозная терапия применяется исключительно для облегчения симптомов и как вспомогательное средство, ускоряющее выздоровление.

Из фармакологических групп рекомендованы:

• системные антибиотики четвертого поколения для приема перорально: Метронидазол, Амоксициллин;
• обезболивающие средства: Детралекс, Хемороидин, Флебодиа;
• заживляющие препараты с противовоспалительными свойствами (наружно): Левосин, Левомеколь, Фузимет.
• физиотерапевтические процедуры полным курсом: электрофорез, УФО.

Операция

Лечение свища является хирургическим. Основная цель – блокировать поступление бактерий в полость, ее очищение и иссечение (удаление) фистульного хода.

Операция удаления свища прямой кишки обычно назначается в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита обычно экстренно вскрывают абсцесс, а удаление свища проводят через 1-2 недели.

Противопоказания к операции:

• Тяжелое общее состояние.
• Инфекционные заболевания в остром периоде.
• Декомпенсация хронических заболеваний.
• Нарушение свертываемости крови.
• Почечная и печеночная недостаточность.

В зависимости от сложности свища могут проводиться следующие методы оперативного вмешательства:

• иссечение на всем протяжении свища с ушиванием раны или без него;
• иссечение с пластикой внутреннего свищевого отверстия;
• лигатурным методом;
• лазерное прижигание хода свища;
• пломбирование биоматериалами свищевого хода.

Грамотно проведенная операция в специализированном стационаре в 90% гарантирует полное излечение. Но, как и при любой операции, могут быть нежелательные последствия:

• Кровотечение как во время операции, так и после нее.
• Повреждение мочеиспускательного канала.
• Нагноение послеоперационной раны.
• Несостоятельность анального сфинктера (недержание кала и газов).
• Рецидив свища (в 10-15% случаев).

Нахождение в стационаре после операции:

1. Первые дни, когда пациент находится в стационаре, ему ставится газоотводная трубка, назначаются анальгетики, антибиотики, проводятся перевязки.
2. Со 2-го дня разрешается еда – щадящая и легкоусвояемая пища в протертом виде, обильное питье. Назначаются сидячие ванночки с теплым раствором антисептиков, обезболивающие мази, при необходимости слабительные средства, антибиотики.
3. Длительность пребывания в стационаре после вмешательства может быть различной – от 3 до 10 дней, в зависимости от объема операции

После выписки из стационара пациенту нужно быть особенно внимательным к собственному самочувствию и незамедлительно обратиться к врачу при возникновении следующих симптомов:

• Резкое повышение температуры
• Постоянные боли в области живота
• Недержание кала, избыточное газообразование
• Болезненная дефекация или мочеиспускание
• Появление из заднего прохода гнойных или кровянистых выделений.

Очень важно, что первые 2-3 дня после операции у больного не было стула. Это обеспечит ране стерильные условия для заживания. В последующее время диета расширяется, однако необходимо избегать запоров, которые могут спровоцировать расхождение швов. Дополнительные рекомендации:

• Питание должно быть дробным, по 6 раз в день небольшими порциями.
• Важно пить достаточное количество жидкости, не менее 2 л воды в сутки, чтобы организм быстрее восстановился, а также для предотвращения запоров.
• Не следует употреблять продукты, раздражающие кишечник. К ним относятся газированные и алкогольные напитки, шоколад в большом количестве, острые специи и вкусовые добавки, чипсы, жирное мясо и т.д.

Прогноз:

1. Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений.
2. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют.
3. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями.

Профилактика

Эффективной профилактикой воспалительного процесса прямой кишки являются следующие рекомендации специалиста:

• сбалансированное и витаминизированное питание;
• окончательный отказ от всех вредных привычек;
• своевременное лечение хронических болезней органов ЖКТ;
• умеренная физическая нагрузка на организм;
• отказ от эмоциональных встрясок и стресса.

Свищ прямой кишки — является опасным заболеванием, которое может доставить дискомфорт своими неприятными симптомами и вызвать осложнения. При появлении первых признаков, обязательно обратитесь за помощью к проктологу.

Свищи прямой кишки – хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Свищи проявляются кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи.

Формирование свища при остром парапроктите происходит спонтанно, либо после некачественно выполненной операции. Располагается свищ в области поврежденной анальной железы, а его отверстие выходит наружу, и, как правило, находится рядом с прямой кишкой.

Через свищ происходит постоянное инфицирование. Больные жалуются на гнойные выделения, которые пачкают нижнее белье, а также ощущается дискомфорт и незначительные болевые ощущения в области анального отверстия.

Причины

В большинстве случаев свищ прямой кишки формируется из-за гнойного воспаления параректальной клетчатки, и его появление указывает на уже присутствующий острый или хронический парапроктит.

Причины образования фистулы следующие:

• несвоевременное обращение к врачу при развитии парапроктита;
• неправильно назначенное лечение;
• неправильное выполнение операции для удаления абсцесса, сопровождающееся только вскрытием и дренированием гнойника без назначения правильно подобранной антибиотикотерапии.

Сам парапроктит чаще провоцируется смешанной флорой:

• кишечной палочкой;
• стафилококками;
• стрептококками.

В более редких случаях гнойное воспаление вызывается такими специфическими инфекционными агентами, как возбудители туберкулеза, сифилиса, хламидиоза, актиномикоза или клостридиями.

Немаловажное значение в создании предпосылок для возникновения парапроктита и свища имеет и состояние иммунитета. У многих больных острые или хронические парапроктиты протекают без формирования фистулы в прямую кишку, но при сбоях в иммунной системе они формируются.

Причинами таких нарушений защитной системы организма человека могут становиться следующие состояния:

• специфические инфекционные заболевания;
• нарушения стула: частые запоры или поносы;
• острые и хронические инфекции кишечника;
• наличие в анамнезе кишечных заболеваний: энтерит, болезнь Крона, геморрой, трещины ануса, папиллит, проктит, криптит, рак кишечника и язвенный колит.

Классификация

Прямокишечные свищи подразделяются на несколько видов. Они могут быть полными, неполными и внутренними.

У полных свищей всегда есть два отверстия – внутреннее, расположенное в анальной крипте и открывающееся в просвет кишки, и наружное на поверхности кожи, чаще всего рядом с анусом.

Для неполного свища характерно наличие только внутреннего отверстия на поверхности слизистой. Большинство авторов утверждают, что неполная фистула – это временное явление, всего лишь стадия формирования полного свища, поскольку рано или поздно происходит расплавление окружающих тканей, и свищевой ход отрывается наружу.

При внутренних свищах оба отверстия, и входное, и выходное, находятся в стенке прямой кишки.

По расположению свищевого хода относительно наружного прямокишечного сфинктера свищи делят на внутрисфинктерные, внесфинктерные и чрезсфинктерные.

Внутрисфинктерные, или подкожно-подслизистые, или краевые свищи – самая простая разновидность прямокишечных фистул. Они обычно имеют прямой свищевой ход без рубцов и открываются наружным отверстием рядом с анусом. Внутреннее отверстие такого свища расположено на поверхности кишечной крипты.

Ход чрезсфинктерного свища идёт на разной глубине через внешний сфинктер прямой кишки. Эта разновидность свищей имеет одну особенность: чем выше залегает ход по отношению к сфинктеру, тем он больше разветвляется, тем чаще в параректальной клетчатке образуются гнойные затёки, а вокруг свища формируется рубцовая ткань. Рубцы могут захватывать и сам сфинктер, приводя к его деформации и нарушениям функции.

Третья разновидность прямокишечных свищей, внесфинктерный свищ, отличается тем, что его внутреннее отверстие располагается на поверхности кишечной крипты, а сам ход идёт достаточно высоко, не затрагивая, а огибая наружный жом. Такие фистулы обычно формируются при локализации гнойного очага в тазово-прямокишечном, подвздошно-прямокишечном и позадипрямокишечном клетчаточных пространствах, а их частота составляет 15 – 20% от общего числа случаев заболевания.

Для внесфинктерных свищей типичны извитость и достаточно большая протяжённость хода, образование гнойных затёков и формирование рубцов вокруг канала свища, а также появление новых наружных отверстий при повторных обострениях процесса. Возможен и переход воспаления на клетчаточное пространство противоположной стороны с образованием подковообразного свища.

Наличие гнойных затёков и рубцов по ходу внесфинктерной фистулы имеет значение для выбора метода операции при лечении такого свища. В связи с этим существует классификация, выделяющая 4 степени сложности внесфинктерных свищей:

• I степень – вокруг узкого внутреннего отверстия рубцов нет, ход свища прямой, в параректальной клетчатке нет ни гнойных затёков, ни инфильтратов
• II степень – появляются рубцы вокруг внутреннего отверстия, но инфильтратов и гнойников в клетчатке нет
• III степень – вход в канал свища узкий, без рубцов, в клетчатке есть воспалительные инфильтраты и гнойники
• IV степень – входное отверстие широкое, вокруг него множественные рубцы, в параректальной клетчатке есть инфильтраты и гнойники

Не имеет особого значения, как расположен свищ прямой кишки – симптомы заболевания схожи при разных его формах.

Симптомы свищей прямой кишки

При свище прямой кишки пациент замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которой периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.

Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.

Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.

Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре. 

Диагностика

Определению диагноза в подавляющем большинстве случаев не сопутствуют какие-либо трудности. В частности в этом вопросе отталкиваются от жалоб пациента, визуального осмотра соответствующей области на предмет наличия свищевых ходов, пальпации (ректальное исследование, при котором производится пальцевое исследование прямой кишки с последующим выявлением свищевого хода, определяемого в этом процессе в качестве «провала» со стороны кишечной стенки).

Также проводится исследование с использованием специального зонда, при котором уточняется направление свища, а также область, в которой находится входное отверстие в рамках слизистой стенки прямой кишки. В любом случае проводятся пробы с применением красителей, за счет чего имеется возможность установления конкретного типа свища (полный, неполный свищ). Метод ректороманоскопии позволяет выявить в слизистой стенки кишки воспалительный процесс, а также актуальность сопутствующих опухолевых образований, геморроидальных трещин и узлов, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов для формирования свищей.

Женщинам в обязательном порядке необходимо проведение гинекологического исследования, ориентированного на исключение свища влагалища.

Особенности лечения

Многие задаются вопросом, возможно ли лечение свища прямой кишки без операции? Начать необходимо с того, что никакие действия не должны осуществляться без предварительной консультации лечащего врача. Именно он может и должен определять итоговую восстановительную тактику. Чаще всего специалистом назначается терапия антибиотиками, применение обезболивающих и местных заживляющих наименований.

Настоятельно рекомендуется обратить внимание на то, что:

• предпринимаются подобные мероприятия для облегчения состояния пациента;
• физиотерапевтические процедуры могут назначаться в процессе подготовки к хирургическому вмешательству;
• это необходимо для уменьшения риска осложнений после операции, направленной на то, чтобы удалить параректальный свищ и любой другой;
• применять народные средства при таком диагнозе не рекомендуется, потому как они не способны удалить свищ или хотя бы купировать его последующее развитие – об этом свидетельствуют многочисленные отзывы.

Ведущей методикой лечения свищей следует считать хирургическую. Удаление или иссечение свища прямой кишки – это единственный радикальный способ лечения. После наступления ремиссии выполнение хирургической операции нерационально, так как в этой стадии доктор не будет видеть четких ориентиров, по которым необходимо проводить иссечение тканей.

1. Плановые вмешательства могут выполняться при появлении гнойника – абсцесса прямой кишки. Для этого хирург вскрывает его и дренирует.
2. Далее больному назначается массивная антибиотикотерапия, направленная на устранение возбудителя заболевания. Выбор препаратов зависит от причины формирования свища, и антибиотики вводятся не только перорально и парентерально, но и в виде растворов для промывания созданной во время операции дренажной системы.
3. Для ускорения наступления необходимого лечебного эффекта и при отсутствии противопоказаний больному назначается физиотерапия (УФО и электрофорез).

После устранения всех острых воспалительных процессов пациенту выполняется следующая операция. Для удаления свища могут проводиться различные виды хирургических вмешательств, направленные на рассечение или полное иссечение тканей свищевого хода. При необходимости во время операции врач может выполнять:

• ушивание сфинктера;
• дренирование гнойных карманов;
• смещение мышечно-слизистого или слизистого лоскута тканей для полного закрытия сформировавшегося внутреннего хода фистулы прямой кишки.

Выбор способа вмешательства зависит от клинического случая. Нередко полный объем операции становится известным уже после ее начала, то есть после того, как хирургу сможет визуально оценить локализацию свища, наличие уплотнений и гнойных затеков, тяжесть наступивших рубцовых поражений в параректальной области.

Далее хотелось бы обратить внимание на то, что именно нужно будет сделать для того, чтобы восстановиться после любого типа хирургического вмешательства. 

Особенности послеоперационного периода: диета

Обычно уже через несколько часов после операции пациенту разрешают пить жидкость. По мере отхождения от наркоза возможно возникновение дискомфорта и достаточно интенсивных болезненных ощущений. Поэтому в течение первых трех суток пациенту назначают обезболивающие препараты.

На место операционной раны накладывают повязку, в анальное отверстие вводят газоотводную трубку и гемостатическую губку. Их удаляют через сутки после операции во время первой перевязки. Перевязки достаточно болезненны, для облегчения процедуры больному назначают обработку местными обезболивающими препаратами (мазями, гелями). В этот период врач должен тщательно следить за процессом заживления, важно, чтобы края раны не слипались и в ней не образовывались недренируемые карманы.

Если проводилось удаление сложных свищей, то через неделю после операции понадобится перевязка под анестезией. Во время нее делают глубокую ревизию раны и затягивают лигатуру. Для быстрого заживления раны и уменьшения неприятных ощущений врач может назначить сидячие ванночки с отваром ромашки или слабым раствором марганцовки.

В первые двое суток после операции больному назначается специальная жидкая диета (кефир, вода, немного вареного риса). Это делается для того, чтобы у больного несколько дней после оперативного вмешательства не было дефекации. В отсутствии стула послеоперационная рана не будет инфицироваться каловыми массами, и процесс заживления пойдет быстрее.

В послеоперационном периоде пациенту важно соблюдать правильную и сбалансированную диету, питание должно быть дробным, есть нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Из рациона исключаются жирные, жареные, острые, маринованные блюда, копчености, пряности, газированная вода. Следует отдавать предпочтение продуктам с большим содержанием клетчатки (овощи, фрукты), включить в меню каши, зерновой хлеб, кисломолочные продукты и пить больше жидкости.

Это поможет добиться мягкого стула и наладить работу кишечника. Следует избегать запоров и при необходимости принимать слабительные препараты.
После выписки из стационара пациенту нужно быть особенно внимательным к собственному самочувствию и незамедлительно обратиться к врачу при возникновении следующих симптомов:

1. Резкое повышение температуры.
2. Постоянные боли в области живота.
3. Недержание кала, избыточное газообразование.
4. Болезненная дефекация или мочеиспускание.
5. Появление из заднего прохода гнойных или кровянистых выделений.

Эти проявления указывают на развитие осложнений, необходимо не затягивать обращение к специалисту и не заниматься самолечением. При отсутствии осложнений пациент через две-три недели может вернуться к обычной жизни. Полное восстановление и заживление ран происходит через шесть недель после операции.

При выписке из стационара обязательно обсудите с врачом, когда придти на прием для контрольного обследования.

Отзывы

Светлана К. 35 лет:

Свищ образовался в результате перенесенного парапроктита. Сначала на коже появилось что-то вроде фурункула, который вскрылся сам собой. Но чем я только не прикладывала, ранка не заживала, постоянно выделялся гной и сукровица. Долго стеснялась идти к врачу, но когда гной уже просто стал литься постоянно, все-таки решилась. Обнаружили свищ прямой кишки – очень неприятное и болезненное состояние. Когда сделали операцию, неделю не могла ни сесть, ни встать. Но благополучно вылечилась и теперь, надеюсь, такого не повториться. На коже остался лишь маленький след от швов.

Геннадий Р. 49 лет:

Мне делали иссечение свища в просвет прямой кишки под общим наркозом. В больнице находился 7 дней, и когда сняли швы, поехал домой с подробными рекомендациями врача. Но, скажу честно, не все рекомендации выполнял, решил, что рана уже зажила, и беспокоиться не стоит. Через какое-то время стал замечать, что в стуле присутствуют гнойные выделения, похожие на те, что были до операции. Побежал сразу к врачу, и вовремя – удалось избежать рецидива. Пролечился антибиотиками, свечами, диетой, и все пришло в норму, поэтому помните, что послеоперационный период очень важен в процессе восстановления и соблюдайте рекомендации обязательно.

Народные средства

В период реабилитации для заживления раны часто используются сидячие ванночки и спринцевания. Ванночки можно готовить с отварами лечебных трав:

• ромашки;
• тысячелистника;
• календулы;
• зверобоя.

Можно готовить для ванночек и раствор морской соли (на 5 л — 1 ст. ложка). Сидеть в них нужно не менее 15 минут. Те же отвары применяются и для спринцевания. 

Возможные осложнения

При длительном течении свищ прямой кишки может вызывать:

1. В некоторых случаях воспалительные и некротические процессы, происходящие в параректальной области, вызывают разрастание соединительной ткани (т. е. рубцевание) и сужение анального канала.
2. Деформирование анального сфинктера и изменение состояния мышц, окружающих эту анатомическую область. В результате у больного развивается недостаточность сфинктера прямой кишки.
3. Самым тяжелым осложнением свища прямой кишки может становиться раковая опухоль этой части кишечника.

Профилактика

Для профилактики свищей и парапроктитов необходимо следующее:

• умеренно употреблять различные острые блюда, соусы, алкоголь;
• избегать консервированных продуктов;
• проводить профилактику запоров;
• избегать перенапряжения.

Для профилактики запоров необходимо употреблять ежедневно полторы-две ложки молотых отрубей. А также включайте в рацион больше продуктов, богатых пищевой клетчаткой – фрукты, овощи, овсяную крупу, и пить не менее 2 литров воды.

Прогноз

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют.

Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями.

К какому врачу обратиться

При появлении болей в области ануса и выделений гнойного или сукровичного характера следует обратиться к проктологу.

После выполнения осмотра и опроса пациента для уточнения диагноза врач назначит ряд лабораторных и инструментальных исследований; зондирование свищевого хода с контрастными тестами, аноскопию, ректороманоскопию, УЗИ, КТ и пр.

При подозрении на туберкулез или сифилис больному необходимы консультации фтизиатра или венеролога.

Гнойное заболевание прямой кишки, которое локализуется возле заднего прохода, называется острым парапроктитом. Он может появляться у новорожденного младенца, ребенка постарше, взрослых мужчин и женщин, а отсутствие лечения приводит к самопроизвольному вскрытию гнойника с образованием в этом месте свища (фистулы).

Что собой представляет свищ возле заднего прохода, формы и причины его возникновения, методы лечения и профилактики представлены в статье.

Определение и код болезни

Свищом называют хронический парапроктит – постоянное (хроническое) воспаление анального крипта, пространства около сфинктера и параректальной клетчатки с образованием свищевого хода, которым и является поврежденная крипта.

ФИстула берет начало в прямой кишке, а выходит в кожные покровы перианальной зоны, в промежность (около анального отверстия или в заднем проходе), в ягодичную область, во влагалище либо слепо в мягкие ткани.

Заболеванию характерны постоянные гнойные выделения через свищевое отверстие, сомкнуться либо зарубцеваться которому самостоятельно не дает внутренний эпителиальный слой.

Свищ прямой кишки

Согласно МКБ-10 свищ имеет такие коды:

• 3 определяет локализацию свищей задних проходов;
• К60.4 объединяет прямокишечные фистулы (кожные (полные) свищи прямой кишки);
• К60.5 включает аноректальные свищи, выходящие в зону, соединяющие задний проход и прямую кишку.

Причины возникновения

Возникнуть ректальный свищ может только из-за самопроизвольного вскрытия абсцесса или некачественной обработки такового в условиях стационара при хирургическом вмешательстве.

При самопроизвольном прорыве ректального абсцесса клиническим проявлениям заболевания свойственно нормализоваться: понижается температура, уменьшаются боли. Но это лишь на короткий период, а далее – парапроктит перетекает в хроническую форму, и в месте абсцесса образуется свищевое отверстие, внутренняя сторона которого со временем обрастает эпителием.

Важно! Воспаление в зоне образования ректального свища передается и поддерживается кишечными палочками, что приводит к хроническим гнойным выделениям.

Симптомы свища

Первый симптом – появление небольшой ранки в зоне анального отверстия, из которой постоянно выделяется гнойное содержимое, нередко с вкраплениями крови. Выглядеть выделения могут как серо-грязная жидкость, пахнущая гнилью.

Количество отделяемого может составлять от одной капли до нескольких граммов. Иногда можно заметить выход кишечных газов, сопровождающийся свистящими звуками и выходящими маленькими каловыми частицами.

Беспрепятственное отхождение гнойного содержимого не вызывает болевых ощущений. А наличие боли во время ходьбы, сидения и дефекации – признак образования в свищевом отверстии полостей.

Важно! Ректальная фистула часто проявляется гнойными выделениями из прямой кишки, дискомфортом и болью в зоне заднего прохода.

Подобный симптомокомплекс вынуждает ежедневно использовать прокладки, постоянная влажная среда которых часто влечет моцерацию, зуд и раздражение кожных покровов.

Классификация

Есть несколько условий, согласно которым принято классифицировать свищ ректальный:

• по внешним признакам и сложности лечения фистулы делятся на простые, имеющие прямой открытый ход, извилистые, имеющие относительно большую дину, и с затеками, которые сложно лечить;
• по морфологическим признакам: на эпителиальные и неэпителиальные;
• по внутреннему расположению свищевого хода фистулы делятся на задние, передние и боковые.

Свищи принято различать нескольких форм и видов.

Формы

Формы проявления свища ректального зависят от наличия внешнего выхода. Согласно этому они делятся на полные (выходное отверстие имеет место быть) и неполные внутренние (внешнего выхода нет – ход упирается во внутренние мягкие ткани).

Полные

Полный ректальный свищ имеет наружное отверстие. Но внутренних он может иметь и одно, и несколько, которые по мере прохождения по тканям объединяются в один выход.

Неполные

Для неполных фистул (внутренних) характерно начало в прямой кишке, а окончание – во внутренних мягких тканях. Но это не постоянное явление, так как в результате гнилостных воспалительных процессов со временем открывается отверстие наружу. Но изначально такие свищи делятся на передние, боковые и задние согласно расположению внутреннего отверстия на стенке.

Виды

Ректальные свищи делятся на три вида по локализации касательно заднепроходного наружного сфинктера:

1. экстрасфинктерные;
2. интрасфинктерные;
3. транссфинктерные.

Виды фистулы ректальной

Экстрасфинктерный

Экстрасфинктерные фистулы по праву считаются наиболее сложными, так как поражают большую площадь сфинктера и имеют различные по форме и размеру затеки. Устранение проходит в несколько этапов с использованием различных пластических форм.

Экстрасфинктерный вид свищей имеет четыре степени сложности:

1. первая – узкий внутренний прямой свищевой вход без зазубрин, и окружающая его ткань без нагноений;
2. вторая – внутреннее отверстие имеет рубцы, а прилегающая ткань остается без изменений (воспалительные процессы не происходят);
3. третья – внутренний свищевой ход гладкий (без рубцов), а для ткани вокруг характерно проявление гнойных воспалительных процессов;
4. четвертая – внутренний свищевой ход расширен и имеет рубцы, а в прилегающей ткани образовались полости с гнойным инфильтратом.

В медицине иногда выделяют ректальные свищи высокого уровня, отличающиеся расположением внутреннего отверстия выше зубчатой границы (в нижнеампулярной зоне прямой кишки).

Интрасфинктерный

Ректальные свищи интрасфинктерного вида отличаются простым лечением и скорым (относительно) выздоровлением, так как не затрагивают заднепроходного наружного сфинктера.

Транссфинктерный

Трансфинктерному виду свищей свойственно касаться заднепроходного сфинктера. Они встречаются поверхностные и высокие, затрагивающие большую площадь сфинктера. Поэтому лечение отличается сложностью и может включать пластику.

Диагностика

Для диагностирования ректальных свищей применяют такие методы:

• Физикальные обследования, включающие визуальное определение наружных свищевых отверстий в перианальной либо ягодичной зоне, в промежности. Сюда входит пальцевое исследование прямой кишки для определения начала свищевого хода и возможных инфильтратов.
• Лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, биохимия крови и другие, которые сочтет необходимыми врач.
• Инструментальные обследования, включающие:

1. аноскопию либо ректороманоскопию для получения визуальной картинки внутреннего свищевого хода;
2. фистулографию (рентгеноскопию с контрастным веществом) для определения свищевых ходов с полостями и затеками в тканях, высоких внутренних свищевых отверстий, подковообразных рецидивных форм фистул, при дифференциальном диагностированим свищей ректальных либо параректальных кист;

Фистулография свища ректального

3. ультрасонографию, которая проводится ректальными датчиками (включая трехмерные) с целью выяснения локализации свищевых ходов относительно анальных сфинктеров;
4. КТ либо МРТ малого таза с промежностью для уточнения расположения хода фистулы при перианальных осложнениях;

• Ряд дополнительных обследований, предваряющих госпитализацию: ЭКГ, рентгенография дыхательных органов, кровь на резус, ВИЧ, свертываемость и другие, стандартные для стационара, анализы.

Учитывая комплекс диагностических процедур, который включает консультацию профильных специалистов (проктолога, хирурга и других, по необходимости), определить ректальный свищ не представляет труда.

Современное лечение

Считается, что ректальные свищи вылечить можно только консервативным хирургическим методом (операция). А проведение медикаментозной и нетрадиционной народной терапии пациенту не поможет. Они направлены на уменьшение симптомов и ускорения выздоровления (например – антибиотики в постоперационный период), не решая суть проблемы.

Хирургия использует методы иссечения ректального свища в прямую кишку, дополнительно применяя вскрытие и дренаж затеков либо ушивание сфинктера. Также используется лигатурный способ иссечения (с применением эластичной лигатуры) и посредством перемещения слизисто-подслизистых, слизисто-мышечных либо полнослойных лоскутов прямой кишки в анус. Далее, в зависимости от сложности операции, чтобы восстановить физиологическое строение и функциональность сфинктера, используется пластика.

После операции больной проходит курс медикаментозного лечения: антибактериальными и противогрибковыми препаратами, антисептиками, ненаркотическими и наркотическими анальгетиками.

Важно! После иссечение ректальной фистулы быстрее будет заживать рана и восстанавливаться функциональность кишечника при соблюдении лечебного питания – диеты стол № 15.

Диета № 15 при лечении фистулы ректальной

Но сегодня лечение свищей без операции возможно.

Иссечение фистулы без использования скальпеля

Современная медицина может предложить атравматичный способ иссечения ректальных свищей при помощи лазера. Он считается безоперационным, но подойдет людям с простыми полными свищами, не имеющими затеков с искривлениями.

Лазерное иссечение

Лазерный метод имеет ряд преимуществ:

• отсутствие боли;
• практически полное отсутствие крови;
• отсутствие осложнений;
• минимизация вероятности рецидивов;
• скорейшее восстановление.

Что касается противопоказаний, то их при лазерном иссечении фистул практически нет, что делает метод приоритетным.

Народные средства

Уменьшить симптоматику до иссечения ректального свища и ускорить заживление после можно при помощи народной домашней медицины. Сюда относятся спринцевания настоями трав либо применение ванночек. Отвары готовятся с:

• ромашкой лекарственной;
• тысячелистником;
• зверобоем;
• календулой.

Ванночки для лечения фистулы ректальной

Можно использовать и одно растение, и в комплексе. Эффективны15-минутные ванночки с морской солью (слабосоленый раствор). Актуальны мази из льнянки, горца перечного и дубовой коры при использовании свиного сала в качестве основы. Для повышения иммунитета допускается использовать средства с медом либо другими продуктами пчеловодства, эхинацеей пурпурной, женьшенем, алтеем и подобными травами.

Профилактика

Отсутствие лечения парапроктитов (и острых, и хронических) чревато деформированием зоны промежности с анальным каналом, рубцовыми изменениями клетчатки, сфинктерной недостаточностью и недержанием каловых масс. А длительное существование фистул грозит переходом в злокачественную форму.

Нет лучшего лечения болезни, чем профилактика. Для этого следует придерживаться таких рекомендаций:

• максимально исключить острую и консервированную пищу, соусы и содержащие алкоголь напитки;
• при склонности к запорам осуществлять профилактические мероприятия;
• не перенапрягаться;
• в еде отдавать предпочтение продуктам, богатым клетчаткой: фруктам, овощам, овсяной крупе и другим;
• употреблять ежедневно минимум 2 литра жидкости.

Профилактика свища

Появление ректальных фистул можно предупредить, руководствуясь несложными рекомендациями. Но при их появлении следует не затягивать и немедленно приступить к лечению.

Ректальный свищ сопровождается болью и дискомфортом, грозит серьезными последствиями для здоровья. Поэтому важно незамедлительно начать комплексное лечение, которое прекратит (либо уменьшит) вытекания из прямой кишки, ликвидирует истощение и потерю жидкости, искоренит инфекцию, раздражение окружающих тканей ферментами.

Свищи прямой кишки – это каналы, которые сообщают полость органа с окружающими тканями. Появление свищевых ходов не может считаться нормой, так как их возникновение всегда свидетельствует о деструктивном процессе в области прямой кишки.

Виды свищей

Свищи прямой кишки классифицируют по нескольким признакам.

По локализации

• Полные (наружные) свищи. Образования имеют два отверстия, одно из которых локализуется в стенке прямой кишки, а второе выходит на поверхность кожи параректальной области.
• Неполные (внутренние) свищи. Свищевые ходы имеют одно входное отверстие и заканчиваются слепо в клетчатке, окружающей кишечник.

По отношению к анальному сфинктеру

• Интрасфинктерные свищи. Свищевой ход проходит через края анального кольца, локализуется в подкожном слое. Образование не имеет разветвлений, поэтому считается наиболее простым из возможных вариантов патологии.
• Транссфинктерные свищи. Патологический ход формируется в области сфинктера и распространяется на клетчатку. В большинстве случаев при таком образовании формируются дополнительные гнойные карманы и разветвления. Течение заболевания сопровождается образованием рубцовой ткани в тканях, окружающих прямую кишку.
• Экстрасфинктерные свищи. Образование не затрагивает наружный анальный сфинктер и залегает глубоко в подкожной области. Наружное отверстие свища открывается на коже промежности.

По тяжести заболевания

• I степень (легкая). В прямой кишке формируется прямой свищевой ход. В окружающих тканях отсутствуют гнойные инфильтраты, признаки рубцовых изменений.
• II степень (средняя). В области внутреннего отверстия свища формируются рубцовые изменения, гнойных инфильтратов на данный момент нет.
• III степень (тяжелая). Образование характеризуется развитием воспалительно-некротического процесса, при этом рубцовые изменения в ткани отсутствуют.
• IV степень (очень тяжелая). Свищевой ход имеет широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцовыми изменениями. В клетчатке вокруг образования формируются гнойные полости или инфильтраты, которые могут распространяться на обширные участки параректальной клетчатки.

Причины формирования

• острый или хронический парапроктит;
• последствие операции на прямой кишке;
• туберкулезное поражение пищеварительной системы;
• болезнь Крона;
• дивертикулярная болезнь кишечника и воспаление патологических отростков (дивертикулит);
• специфические инфекции (сифилис, хламидиоз, ВИЧ-инфекция и СПИД, актиномикоз);
• запущенное течение геморроя;
• родовые травмы у женщин (разрыв родовых путей, роды в тазовом предлежании, использование акушерского пособия, длительные роды);
• рак прямой кишки в терминальной стадии;
• в редких случаях – свищи ятрогенного происхождения (нарушение техники проведения гинекологических манипуляций).

 Загрузка …

Симптомы

• образование дефекта кожи в области анального отверстия или в промежности;
• патологические выделения крови или сукровицы;
• неприятный запах данных выделений;
• болезненность в области ранки;
• покраснение и мацерация кожи анальной области;
• при пальпации – заметное уплотнение в области прямой кишки, представляющее собой свищ, заполненный каловыми массами;
• ухудшение общего состояния пациента – общая слабость, бессонница, раздражительность, при тяжелом течении возможна субфебрильная температура (до 38 °С);
• нарушение отхождения стула, на поздних стадиях – нарушение мочеиспускания.

Диагностика

Хирургическое лечение

Основная методика лечения прямокишечных свищей – это оперативное вмешательство. Консервативное лечение может быть использовано, но только в качестве сопутствующей терапии, подготавливающей пациента к операции.

Строго запрещено применять народные средства вместо обращения к врачу.

Гнойное воспаление, которое обязательно возникает при образовании свища, может распространяться на окружающие ткани, повреждать органы брюшной полости и малого таза. Поэтому заболевание требует обязательного врачебного вмешательства, которое должно быть произведено в кратчайшие сроки.

Порядок проведения вмешательства

Объем и радикальность производимой операции зависит от распространенности патологического процесса. Обычно процедура включает в себя следующие этапы:

1. Обеспечение доступа к свищевому ходу.
2. Иссечение тканей патологического образования.
3. Ревизия окружающих тканей на предмет гнойных затеков и карманов.
4. Иссечение найденных полостей.
5. Установка дренажа.
6. Пластика внутреннего отверстия свища с помощью слизисто-мышечного лоскута.
7. Ушивание внешнего отверстия.

Операция проводится после обязательной госпитализации пациента. Для обезболивания в большинстве случаев используется общий наркоз, местная анестезия при данном вмешательстве неэффективна.

Послеоперационная реабилитация

Правильное ведение реабилитационного периода снижает риск развития послеоперационных осложнений. На послеоперационную рану пациенту накладывается повязка, через анальное отверстие в прямую кишку вводится специальная гемостатическая губка и газоотводная трубка. Через сутки после вмешательства делают перевязку, извлекают трубку. Во время перевязки обязательно проводится ревизия послеоперационной раны.

При сложных свищах с большим количеством гнойных карманов ушивание кожи сразу после операции не проводится. Необходимо провести повторную ревизию полости раны через неделю после вмешательства. Если новые патологические изменения не обнаруживаются, то проводится ушивание раны. Процедура также проводится под общей анестезией.

В первые несколько недель после операции пациент находится в отделении больницы, где ему проводят перевязки. Манипуляции с раной могут вызывать сильную боль, поэтому во время процедуры применяются местные анальгезирующие средства – гели или мази. В период реабилитации больному назначаются специальные сидячие ванночки с травяными отварами или другими лекарственными средствами. Такие процедуры помогают купировать боль и ускоряют заживление раны.

Диета после операции

Несколько часов после операции пациент не должен ничего принимать внутрь, после ему разрешается пить. В первые 2-3 дня можно употреблять только воду или кефир, а также немного отварного риса. Питьевая диета необходима для того, чтобы у пациента не мог образоваться оформленный стул. Каловые массы могут инфицировать послеоперационную рану, что приведет к рецидиву заболевания. Поэтому употребление твердых продуктов в этот период ограничено.

В дальнейшем пациент должен перейти на правильное питание:

• принимать пищу рекомендуется по 5-6 раз в день в небольших количествах;
• необходимо исключить из рациона все слишком жирное и жареное;
• не есть горячие и холодные продукты, придерживаться нормального температурного режима;
• запрещены газированные напитки, пряные и копченые блюда;
• рекомендуется включать в рацион большое количество овощей и фруктов, которые богаты клетчаткой;
• нужно употреблять больше кисломолочных продуктов, что способствует нормализации характера стула и восстановлению нормальной перистальтики кишечника.

Возможные осложнения

• рубцовые изменения в стенке кишечника;
• кровотечения из пищеварительной системы;
• недостаточность анального сфинктера, сопровождающаяся недержанием кала;
• озлокачествление (малигнизация) ткани прямокишечных свищей.

Прогноз для пациентов с поверхностными свищами обычно благоприятный, после оперативного вмешательства наблюдается стойкая ремиссия заболевания. При наличии глубоких свищей с наличием гнойных затеков риск развития осложнений значительно повышается, особенно при несвоевременном лечении.

Профилактика

• правильное питание (см. здесь);
• профилактика запоров;
• своевременное лечение парапроктита;
• обращение к врачу при подозрении на патологию толстого кишечника.