Стенозный ларинготрахеит симптомы и лечение

В статье речь пойдет не только о симптомах, лечении и неотложной помощи при стенозе гортани. Будут затронуты и причины возникновения заболевания, а также возраст ребенка, в котором он чаще всего подвергается заболеванию.

Что это такое

Стенозирующий ларинготрахеит у детей – это острое состояние, при котором на фоне вирусной инфекции начинается сужение дыхательных просветов, иначе – стеноз.

Это нарушает нормальное дыхание и может привести к серьезным негативным последствиям. Острый ларинготрахеит, сопровождающийся стенозом гортани, получил название стенозный ларинготрахеит.

Заболеванию подвержены дети от 6 месяцев до 5 лет, пик приходится на возраст 2-3 года. Наиболее безопасными считается периоды до 4 месяцев и после 6 лет.

Наиболее склонны к заболеванию дети, которые:

• часто болеют. Особенно в сырое и слякотное межсезонье;
• проживают в экологически неблагоприятных районах.

Главной причиной возникновения стенозирующего ларинготрахеита у детей являются вирусы и бактерии гриппа и парагриппа. Нередко заболевание вызывают бактерии, живущие в горле малыша во время ОРВИ.

Особенностью недуга является то, что приступы чаще всего случаются в вечернее или ночное время суток. Спокойно уснувший ребенок просыпается с лающим кашлем и тяжелым шумным дыханием. В процессе заболевания отекают слизистые гортани, ее просвет сужается и наступает спазм. Наряду с этим в горле скапливается большое количество жидкой мокроты, которую практически невозможно откашлять.

Важно! Приступ стенозного ларинготрахеита может начаться и без симптомов воспалительного процесса в горле и трахеи.

Что такое стеноз гортани

Стеноз гортани – одна из опаснейших форм острого ларинготрахеита. Родителям стоит немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи, если они заметили у ребенка приступ, сопровождающийся:

• синюшностью кожных покровов;
• тяжелым и свистящим дыханием;
• сильным беспокойством;
• тахикардией.

Возникновение стеноза гортани у детей обусловлено физиологическими особенностями строения глотки: малый диаметр, слабые и податливые хрящики. Поэтому любой неблагоприятный фактор может стать толчком к возникновению стеноза во время очередного вирусного заболевания.

В 90% случаях причиной острого состояния становятся воспалительные или инфекционные процессы, начавшиеся в организме малыша. Остальные причины вторичны. Стеноз может появиться на фоне недолеченной:

• кори,
• ветрянки,
• скарлатины.

Дети, склонные к аллергии, также подвержены возникновению приступов. Безусловно, стеноз может быть вызван и опухолями различной природы, врожденными патологиями. В единичных случаях стенозирующий ларинготрахеит у детей связан с несовершенством и аномалией развития центральной нервной системы.

Симптомы

Стенозный ларинготрахеит у детей начинается внезапно. Это сильный стресс как для малыша, так и для его родителей. Среди ночи ребенок неожиданно начинает:

• метаться по кровати,
• плакать,
• сильно и навязчиво кашлять.

Клиника проявляется в зависимости от степени тяжести приступа. Осипший голос может смениться на шепот, а затем и полное отсутствие возможности говорить.

По тому, как кашляет ребенок, можно понять степень тяжести недуга. Кашель короткий, отрывистый, на первых порах громкий. Чем сильнее отек гортани, тем тише становится кашель.

При стенозе гортани воздух не может полноценно двигаться по дыхательному пути. Характер дыхания меняется:

• удлиняется вдох;
• возникает длительная пауза между вдохом и выдохом;
• при выдохе слышится «пилящий» звук.

Одним из настораживающих симптомов считается одышка. Ее усиление говорит о нарастании опасности состояния крохи.

В самых тяжелых случаях ко всем симптомам присоединяются:

• очевидная тахикардия;
• чрезмерная потливость;
• бледность и синюшность кожных покровов, в особенности носогубного участка.

Все признаки начавшейся гипоксии (кислородное голодание) становятся очевидны. Приступы стеноза могут быть единичными и многократными. Все зависит от степени мышечного спазма.

Лечение

Первое и главное лечение для детей с приступами стенозирующего ларинготрахеита – срочная госпитализация. Это правило распространяется на стенозы 3 и 4 степени, когда жизнь ребенка подвергается опасности.

В стационарной терапии используется следующее:

• интерфероны и противовирусные препараты;
• медикаменты, направленные на снятие отека.

  Это могут быть кортикостероиды(гормональные препараты):

  • гидрокартизон,
  • дексаметазон,
  • преднизолон.

  При повторяющихся приступах препараты вводятся на протяжении нескольких дней. Антигистаминные препараты назначаются после короткого курса гормональной терапии;

• препараты, снижающие мышечный тонус. Необходимы спазмолитики типа аминофиллин.

В условиях стационара может проводиться стимуляция кашлевого рефлекса для вывода мокроты из дыхательных путей. С этой же целью назначаются сиропы, помогающие отхождению мокроты. Это не распространяется на детей первого года жизни.

Важно! Бронхолитики могут только усугубить ситуацию.

Неотложная помощь

Тактика первой помощи детям со стенозом гортани должна быть отработана до автоматизма. Особенно это касается того периода, пока не приехала бригада скорой помощи. Чтобы облегчить состояние малыша, необходимо сделать следующее:

• обеспечить свежий воздух:
  1. открыть окно или балкон;
  2. освободить малыша от стесняющей одежды;
  3. расстегнуть воротничок пижамы;
• максимально успокоиться родителям и успокоить кроху, взять его на руки, придать вертикальное положение;
• давать ребенку побольше теплого питья (чай, компот, теплая негазированная минеральная вода). Пить надо мелкими глотками, чтобы не спровоцировать рвоту;
• создать эффект парной в ванной комнате. Детям старше 3 лет можно провести тепловую ингаляцию. Эффективность ее не доказана, но состояние ребенка на время улучшится;

  Осторожно! Процедура допустима только при отсутствии повышенной температуры.

• ингаляции с Пульмикортом через компрессорный небулайзер.

По приезду скорой медицинской помощи необходимо четко описать ситуацию. Как только врач соберет необходимые данные и оценит состояние ребенка, он приступит к терапевтическим мерам:

• при стенозах 1 и 2 степени тяжести делают инъекции Преднизолона и вводят успокоительные средства (натрий оксибутират с 10% раствором глюкозы);
• при 3 и 4 степени стеноза доза Преднизолона увеличивается, а ребенка госпитализируют.

Если скорая помощь диагностировала стеноз 3 степени с отчетливыми признаками удушья, дополнительно вызывается реанимационная бригада. В таком случае детей госпитализируют в реанимационное отделение, где будет проведена ларингоскопия и интубация трахеи.

Заключение

1. Причиной острого состояния в 90% случаях являются воспалительные и инфекционные процессы в организме ребенка.
2. Чаще всего приступ случается в вечернее или ночное время суток: лающий кашель и тяжелое шумное дыхание.
3. До приезда скорой медицинской помощи ребенку необходимо оказать первую помощь. Это свежий воздух, покой, теплое питье мелкими глотками, эффект парной в ванной комнате и др.

Общие сведения

Ларинготрахеит (код по мкб-10 J04.2/J37.1) представляет собой воспалительное сочетанное заболевание гортани и трахеи инфекционно-аллергического генеза, обусловленное инфекционным агентом вирусной или бактериальной природы, протекающее в острой или хронической форме. Особую значимость имеет острый ларинготрахеит (код по мкб-10 J04.2) и особенно его разновидность — острый стенозирующий ларинготрахеит (синонимы —ложный круп, острая обструкция дыхательных путей) для которого характерен бронхообструктивный синдром (сужение просвета гортани), сопровождающееся расстройствами дыхания и развитием симптоматики острой дыхательной недостаточности.

Важно понимать, что острый стенозирующий ларинготрахеит относится к неотложным состояниям, которые требуют четкой диагностики и проведения экстренной терапии уже на догоспитальном этапе. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) является чрезвычайно актуальной проблемой детского возраста, что обусловлено его высокой распространенностью, выраженной динамикой клинической симптоматики, высоким риском развития бактериальных осложнений за короткий период времени и летального исхода. В последнее десятилетие отмечается резкий рост заболеваемости респираторно-вирусными инфекциями, которые сопровождаются обструкцией дыхательных путей и наибольший удельный вес приходится на стенозирующий ларинготрахеит. Более того, в настоящий момент отличительной тенденцией течения ОСЛТ является его склонность к рецидивам с возможностью трансформации в бронхиальную астму.

Частота ОСЛТ прямо пропорциональна эпидемической ситуации по заболеваемости ОРВИ. Симптоматика ларинготрахеита встречается почти у 50% больных ОРВИ, а среди этой группы около 70% случаев с явлениями прогрессирующего стеноза гортани. Пик заболеваемости приходится на осенне–зимний период.

Заболеваемость острым ларинготрахеитом, особенно сопровождающихся острой обструкцией дыхательных путей среди взрослых лиц значительно ниже, чем у детей. Распространенность ОСЛТ в различных возрастных периодах значительно варьирует: у детей 2-3 лет ОСЛТ развивается более чем у 50% заболевших ОРВИ, в грудном возрасте (6-12 месяцев) и на 4-м году жизни встречается у 34% и достаточно редко у детей старше 5 лет. Большая часть детей с ОСЛТ выздоравливает без специального лечения, но почти 15% пациентов нуждаются в госпитализации, а 5% из них требуется интубация. Мальчики болеют чаще девочек (соотношение 1,5/1).

Патогенез

Патогенез стеноза гортани инфекционного и аллергического идентичен. Основой морфофункциональных патологических процессов, развивающихся под воздействием инфекционного/аллергического агента, являются:

• Воспалительный отек слизистой оболочки гортани и трахеи (подсвязочного пространства и прилегающей васкуляризированной соединительной ткани) с клеточной инфильтрацией голосовых связок и слизистой субхордального (подскладочного) пространства (в области перстневидного хряща). Распространение воспалительного процесса происходит в направлении к трахее, поскольку сросшаяся слизистая оболочка в области голосовых складок с подлежащими тканями, препятствует распространению процесса вверх.
• Рефлекторный спазм мышц гортани.
• Гиперсекреция желез слизистой оболочки, скопление мокроты в просвете дыхательных путей и их механическая закупорка слизью/воспалительным секретом.
• Психогенные расстройства дыхания (истерия, респираторно-аффективные приступы).

Область перстневидного хряща является наиболее узкой частью дыхательных путей у детей. Турбулентность воздуха в этой зоне гортани и формирует характерные патогномонические клинические симптомы ОСЛТ: лающий кашель и инспираторный стридор (инспираторная одышка). Охриплости голоса формируется за счет снижение подвижности голосовых связок, что обусловлено воспалительным процессом, отеком.

Гипоксемия развивается лишь при крайней степени стеноза гортани и обусловлена недостаточностью альвеолярной вентиляции и постепенным развитием вентиляционно-перфузионного несоответствия. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи развивается респираторный и метаболический ацидоз, тканевая гипоксия и гипоксический отек мозга.

Менее значимой причиной стеноза гортани при остром стенозирующем ларинготрахеите является нейрогенный спазм мышц гортани, проявляющийся смыканием голосовой щели, однако он является кратковременным и имеет минимальное клиническое значение (поэтому применение спазмолитиков неэффективно). Значимость различных патогенетических компонентов в каждом конкретном случае может различаться, но в практике для эффективной помощи ребенку и адекватной терапии важен навык их быстрой дифференцировки.

Классификация

В основу классификации ларинготрахеита положено несколько основных признаков, на основании которых выделяют:

• По клиническому течению острый (первичный) и хронический (рецидивирующий).
• По клинико-морфологической форме: катаральный, отечный, инфильтративно-гнойный (флегмонозный), инфильтративный, обтурационный.
• По характеру возбудителя: вирусный, бактериальный, грибковый, специфический.
• По тяжести течения: компенсированная (1 стадия) субкомпенсированная (2 стадия), декомпенсированная (3 стадия) и терминальная (асфиксия).

Ургентная ситуация развивается в результате быстрого перехода стенозируещего ларинготрахеита из компенсированной стадии в стадию декомпенсации.

Причины

Острый ларинготрахеит в большинстве случаев входит в симптомокомплекс ОРИ верхних дыхательных путей. Среди инфекционных факторов, вызывающих обструкцию дыхательных путей ведущим инфекционным агентом являются вирусы, вызывающие ОРВИ/грипп (вирусы парагриппа 1, 2 и 3 типа; аденовирусы, вирусы гриппа А и В; риносинцитиальные вирусы; энтеровирусы; вирус кори). Основным этиологическим фактором, вызывающим воспалительный процесс в слизистой гортани/трахее, который сопровождается синдромом обструкции дыхательных путей является вирус парагриппа и гриппа. На вирусный ларинготрахеит приходится около 90% случаев. Этиологическая роль бактериальной инфекции незначительна, и чаще стафилококковая/стрептококковая бактериальная флора присоединяется к патологическому процессу на фоне уже имеющейся вирусной инфекции (смешанная вируснобактериальная флора).

Аллергический ларинготрахеит развивается, как правило, у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Основу патогенеза развития острого аллергического отека гортани составляют анафилактические реакции. Аллергический компонент может быть как самостоятельным фактором развития отека гортани (связи с ОРВИ нет), так и действовать в комплексе с инфекционным агентом. В качестве аллергена могут быть самые различные факторы, вызывающие десенсибилизацию в организме взрослого или ребенка. Чаще всего это пыльца растений, пищевые продукты, укусы насекомых, лекарственные препараты, домашняя пыль и другие.

Развитию ОСЛТ у детей способствуют анатомо-физиологическими особенности дыхательных путей детей определенного возраста:

• Мягкость и легкая податливость хрящевого скелета гортани.
• Относительно узкий просвет (короткое узкое преддверие) и воронкообразная форма гортани.
• Непропорционально короткие голосовые складок и относительно высокое их расположение.
• Рыхлость и слабое развитие эластических волокон соединительной ткани подсвязочного аппарата, обилие лимфоидной ткани с хорошим кровоснабжением.
• Несформированность гортанных/трахеальных рефлексов, недостаточная развитость дыхательной мускулатуры.
• Гипервозбудимость группы мышц-аддукторов, которые замыкают голосовую щель.
• Гипертонус парасимпатической нервной системы и незрелость функции рефлексогенных зон (слияние 1 и 2 рефлексогенных зон).

К предрасполагающими факторам развития ларинготрахеита при ОРВИ у детей относятся: отягощенный аллергологический и акушерский анамнез, экссудативно-катаральный, диатезы, недоношенность, железодефицитные состояния, искусственное вскармливание, перенесенные инфекционные болезни, прививки, по времени совпавшие с ОРВИ.

К провоцирующим факторам относятся: переохлаждение организма или дыхательных путей, хронические воспалительные процессы в носоротоглотке, перенапряжение голосовых связок (громкое пение, крик).

Симптомы ларинготрахеита

Клиническая картина острого обструктивного ларинготрахеита определяется преимущественно выраженностью стеноза гортани. Классические симптомы у взрослых — осиплость голоса, лающий кашель и инспираторная одышка c постепенным развитием симптоматики дыхательной недостаточности. Нарушения дыхания, развивающиеся вследствие сужения просвета гортани в подавляющем большинстве случаев, развиваются в ночной период, что обусловлено снижением частоты и глубины дыхательных циклов и активности механизмов дренажа дыхательных путей. Также, следует учитывать, что при развитии обструктивного ларинготрахеита на фоне ОРВИ симптоматика дополняется симптомами общей интоксикации — слабостью, субфебрильной/фебрильной температурой, головной болью, насморком/заложенность носа. При оценке состояния пациента важно понимать, что:

• Сужение просвета верхних дыхательных путей происходит последовательно. Для стадий неполной обструкции гортани характерен стридор (шумное дыхание), что обусловлено колебательными движениями черпаловидных хрящей, надгортанника, частично голосовых связок при турбулентном интенсивном прохождении воздушного потока через суженные дыхательные пути. В случаях доминирования отека слизистой оболочки и других тканей гортани появляется свистящий звук, по мере нарастании гиперсекреции появляется шумное хриплое, клокочущее дыхание. Однако, с нарастанием степени стеноза дыхание становится менее шумным за счет снижения дыхательного объема.
• При сужении гортани в области субхордального (подскладочного) пространства возникает характерный симптом инспираторной одышки для которого характерен шумный вдох, сопровождаемый втяжением особо податливых мест грудной клетки, а у детей и втяжением яремной впадины. Для стенозов, формирующихся ниже уровня голосовых связок, характерен экспираторный тип одышки с участием в процессе дыхания вспомогательной мускулатуры. При развитии стеноза в области подсвязочного пространства гортани характерен смешанный тип одышки.
• Локализации патологического процесса в гортани выше/ниже голосовых связок не приводит к изменению голоса. И только при вовлечении в патологический процесс голосовых связок приводит к осиплости голоса или афонии. Для подскладочного ларингита типичен хриплый, «лающий» кашель.

Выделяют несколько степеней стеноза гортани, имеющие существенные различия в клинической симптоматике:

• 1 степень. Характерна легкая охриплость, голос сохраняется, периодически появляется «лающий» кашель. При физической нагрузке/психологическом беспокойстве появляются первые признаки стеноза гортани — шумное дыхание. Компенсаторные возможности организма позволяют сохранить газовый состав крови на физиологически нормальном уровне. Длительность стеноза гортани I степени варьирует от нескольких часов до 2 суток.
• 2 степень. Клиническая симптоматика нарастает. Характерно стенотическое дыхание в состоянии покоя, которое хорошо слышно на расстоянии. Постоянная одышка инспираторного характера. В процессе дыхания участвует дыхательная мускулатура с втяжением в покое уступчивых мест грудной клетки, усиливающемся при напряжении. Периодически появляется возбуждение, беспокойство, сон нарушен. Кожа бледная, во время приступа кашля может появляться периоральный цианоз, нарастающая тахикардия. Газовый состав крови за счет гипервентиляции легких остается в норме. При нагрузке — дыхательный ацидоз, гипоксемия. Длительность стеноза гортани II степени варьирует в пределах 3-5 дней.
• 3 степень. Тяжелое общее состояние с признаками недостаточности кровообращения и декомпенсации процесса дыхания с развитием гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии. Работа дыхательной мускулатуры резко усиливается, в тканях снижается уровень окислительных процессов, появляется смешанный ацидоз. Появляется заторможенность, сонливость. Кашель, грубый, громкий, однако, по мере уменьшения просвета гортани переходит в поверхностный, тихий. Голос резко осипший. Реже — афония. Одышка постоянная, смешанного типа. Дыхание с неравномерной глубиной, аритмичное с и парадоксальными экскурсиями грудной клетки. Тахикардия, сердечные тоны приглушены, пульс парадоксальный. Сатурация кислорода

  Острый стенозирующий трахеит является состоянием, которое сопровождается нарушением проходимости дыхательных путей по причине сильной отечности гортани. Часто такой недуг начинает свое прогрессирование как результат различных патологий инфекционного характера, а также может служить проявлением гриппа, скарлатины, дифтерии и кори. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей чаще всего диагностируется в возрасте до 3 лет и объясняется это анатомическими особенностями организма. Такое заболевание опасно тем, что при неоказании своевременной медицинской помощи может закончиться летальным исходом.

  Причины болезни

  Острый ларинготрахеит у детей в медицинской практике получил название «ложный круп». Дело в том, что ложным он называется по той причине, что он начинает свое развитие на фоне ОРВИ, а настоящий круп возникает при дифтерии. В большинстве случаев острый стенозирующий ларинготрахеит выявляется у пациентов в возрасте до 4 лет.

  Развитие патологии преимущественно в детском возрасте обусловлено анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы, которые способствуют развитию ларинготрахеита. У дошкольников дыхательные пути небольшого размера, высокое расположение голосовых связок и усиленное движение крови в слизистой. В большинстве ситуаций у пациентов диагностируется вирусное происхождение такого заболевания и возбудителями могут служить различные вирусы и аденовирусные инфекции. При бактериальном характере острого ларинготрахеита ведущую роль занимают хламидии, микоплазма, микобактерии туберкулеза и кокковой флоры.

  При ларинготрахеите стеноз представляет собой острую дыхательную недостаточность, которая возникает как следствие сильной отечности гортани. Кроме инфекционных возбудителей, такой недуг может быть вызван:

  • аллергическими реакциями;
  • травмами и механическими повреждениями слизистой;
  • небольшими кровоизлияниями;
  • попаданием на гортанную поверхность мокроты и рвотных масс;
  • давлением на гортань образований различного характера.

  Нередко стенозирующий ларинготрахеит у маленьких детей начинает свое прогрессирование на фоне таких провоцирующих факторов, как прививки, диатез, искусственное вскармливание, малокровие и пассивное курение.

  Стадии патологии

  Острый ларинготрахеит может проходить несколько стадий своего развития:

  1. Первая степень недуга получила название стадия компенсированного дыхания и сопровождается появлением такой симптоматики, как лающий кашель, одышка и осиплость голоса. На такой стадии развития ларинготрахеита сужение просвета гортани еще незначительное и ребенок ощущает себя вполне нормально.
  2. Вторая стадия является этапом субкомпенсации и сопровождается появлением учащенного дыхания, повышенной влажностью покровов кожи и ярко выраженным цианозом носогубного треугольника.
  3. Третья степень такой патологии в медицинской практике получила название стадия декомпенсации, и для ларинготрахеита на таком этапе развития характерно появление инспираторной или смешанной одышки. Кроме этого, у ребенка наблюдается появление липкого пота, который покрывает все его тело. Основным признаком третьей степени ларинготрахеита у детей считается резкое возбуждение, а также спутанное сознание время от времени. Кроме этого, у больного глаза становятся слишком широкими и увеличиваются зрачки, а также значительно ослабляется дыхание.
  4. Заключительная степень стенозирующего ларинготрахеита называется асфиксией. При переходе патологии на заключительный этап своего развития возникает гипоксическая кома, которая нарушает функционирование всех жизненно важных органов и систем ребенка. На такой запущенной стадии недуга ребенок становится слишком вялым, нарушается дыхания и даже возможна его остановка. При проведении медицинского осмотра у врачей возникают трудности с определением артериального давления. Кроме этого, для такой запущенной стадии ларинготрахеита характерно появление судорог и окрашивание цвета кожи в серый цвет, а также непроизвольность актов мочеиспускания и дефекации.

  Важно помнить о том, что при отсутствии своевременной медицинской помощи возможен летальный исход по причине остановки дыхания или сердца.

  Симптомы патологии

  Ларинготрахеит чаще всего становится последствием различных вирусных патологий, например, кори, ветряной оспы или гриппа. В более редких случаях возбудителем такого недуга являются стрептококки, дифтерийная или туберкулезная палочка. Кроме этого, возможно аллергическое происхождение недуга, когда патологический процесс развивается как защитная реакция на взаимодействие организма с тем или иным аллергеном.

  В некоторых случаях такое заболевание рассматривается специалистами как разновидность ларингита, ведь самостоятельное течение изолированного трахеита при попадании инфекций встречается крайне редко. На самом деле, признаки ларингита и ларинготрахеита имеют много общего:

  • у ребенка голос становится хриплым и осиплым, даже может вовсе исчезнуть;
  • беспокоит кашель, причем при ларинготрахеите он более частый и выраженный;
  • симптомом поражения трахеи становятся болевые ощущения за грудиной, которые появляются после кашля.

  При ларинготрахеите кашель похож на лай собаки с небольшим металлическим отзвуком. Кроме этого, возникают приступы кашля, которые обычно беспокоят малыша в ночное или утреннее время.

  Медицинская практика показывает, что чаще всего у детей диагностируется именно острая форма патологии, которая сопровождается выраженным стенозом гортани и появлением проблем со вдохом.

  Тяжесть стенозирующего ларинготрахеита объясняется тем, что, кроме повышенной отечности слизистой и спазма мышц, заметно усиливается выделение мокроты. Обычно такой процесс сопровождается тем, что ребенок становится слишком беспокойным и у него появляется тяжелый судорожный вдох.

  В том случае, если ларинготрахеит у ребенка имеет вирусное происхождение, то может появляться насморк, болевые ощущения в горле и сыпь. Кроме этого, во время диагностического обследования наблюдается заметное увеличение лимфатических узлов. В том случае, если такие симптомы отсутствуют, то это может свидетельствовать об аллергическом характере заболевания. При общем тяжелом состоянии ребенка, появлении налета в горле и выраженной интоксикации организма можно заподозрить бактериальную инфекцию.

  Особенности лечения недуга

  Перед тем как приступить к лечению стенозирующего ларинготрахеита у детей, необходимо подтвердить диагноз. Для этого проводится тщательный осмотр ребенка с оценкой его состояния, а также обращается внимание на появившиеся симптомы. В некоторых случаях для подтверждения такого заболевания приходится прибегать к проведению ларингоскопии и трахеоскопии. Для определения возбудителя патологии показан мазок из зева, благодаря которому удается исследовать скопившуюся в гортани слизь и выявить в ней возбудителей.

  Приступать к лечению стенозирующего ларинготрахеита в детском возрасте необходимо как можно раньше, ведь такая патология считается довольно опасной и может привести к печальным последствиям. При стенозирующем ларинготрахеите неотложная помощь просто необходима, ведь от этого может зависеть жизнь ребенка.

  Первая помощь при стенозе

  В том случае, если у ребенка развился приступ, то необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь. После этого во время ее ожидания необходимо выполнить следующие экстренные действия:

  • больного нужно взять на руки и попытаться его успокоить;
  • необходимо уложить малыша в постель и приподнять изголовье кровати;
  • можно предложить ребенку выпить теплого чая или молока;
  • важно обеспечить поступление в помещение свежего воздуха;
  • в комнате с ребенком следует увлажнить воздух с помощью специального увлажнителя;
  • при стенозе гортани у детей любого возраста можно наложить на область горла компресс;
  • необходимо напоить ребенка, дав ему щелочное питье;
  • можно дать антигистаминное средство, например, Кларитин или Зодак.

  При сильном приступе кашля у ребенка можно сделать ему ингаляцию с Лазолваном или Нафтизином. Кроме этого, такую процедуру можно выполнить со щелочным раствором, растворив в стакане теплой воды 5-10 грамм соды.

  При запущенной форме заболевания до приезда скорой помощи взрослые могут внутривенно или внутримышечно ввести преднизолон с учетом веса больного. При появлении у ребенка ярко выраженной симптоматики и затрудненного дыхания специалисты могут назначить лечение гормональными препаратами. С их помощью удается за короткое время снять отек слизистой и устранить спазм мышц гортани.

  Важно помнить о том, что при стенозе гортани у ребенка категорически запрещается давать ему лекарственные средства, подавляющие кашель. Дело в том, что кашель считается своеобразной защитной реакцией детского организма, и с его помощью удается освободить дыхательные пути от мокроты.

  Кроме этого, нельзя проводить ингаляции с эфирными маслами и ставить горчичники, поскольку это может усилить спазм мышц гортани и еще больше усугубить состояние малыша. При склонности больного к аллергии не стоит давать ему малину, мед и цитрусовые, ведь они способные еще больше усилить отечность слизистой.

  Методы лечения патологии

  Преимущественно стенозирующий ларинготрахеит становится проявлением вирусной инфекции, поэтому проводится симптоматическое лечение:

  • ребенку необходимо обеспечить голосовой покой и поддерживать в помещении оптимальную влажность;
  • рекомендуется организовать питьевой режим и делать ингаляции с физраствором;
  • при показаниях давать обезболивающие и жаропонижающие препараты, основу которых составляет ибупрофен или парацетамол.

  В том случае, если ребенок жалуется на сильные боли в горле, то лечение стенозирующего ларинготрахеита можно проводить с помощью полосканий солевым раствором или отварами из трав. Важно помнить о том, что при лечении стенозирующего ларинготрахеита у детей до 3 лет не разрешается использовать аэрозольные препараты, поскольку они сами по себе могут спровоцировать ларингоспазм. При такой патологии усиливается образование слизи и нарушается процесс дыхания, поэтому противопоказан прием муколитических средств.

  Если удалось подтвердить наличие бактериальной инфекции в детском организме, то назначается проведение антибактериальной терапии. При аллергическом ларинготрахеите показан прием антигистаминов, а при запущенном патологическом процессе и развитии стеноза – еще и глюкокортикостероидов.

  Для снятия приступа кашля и стеноза назначается использование таких лекарств, как Беродуал и Эуфиллин. При борьбе с таким патологическим состоянием у ребенка могут помочь и отвлекающие процедуры, например, ножные ванны, которые помогают усилить движение крови от гортани и трахеи и ее приток к нижним конечностям.

  Стенозирующий острый ларинготрахеит у детей является сложным и опасным состоянием, которое может закончиться летальным исходом. Именно по этой причине при возникновении признаков такого недуга необходимо немедленно показать больного врачу.

  Среди острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей особое место занимает инфекционная патология, на которую приходится более 90% всех заболеваний респираторного тракта. Практически каждый ребенок по крайней мере несколько раз в году болеет ОРВИ.

  Одним из самых распространенных, но одновременно и самых тяжелых осложнений ОРВИ у детей раннего возраста, что сопровождается расстройствами дыхания, является острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ). Это синдром, возникающий при заболеваниях, что сопровождаются развитием острого воспалительного процесса в области гортани и трахеи и приводит к сужению их просвета.

  • вирус гриппа,
  • парагриппа,
  • респираторно-синцитиальный вирус (РС),
  • аденовирус,
  • риновирусы,
  • реовирус,
  • коронавирус,
  • метапневмовирус,
  • вирус Бока,
  • герпесвирусы (цитомегаловирус и вирус Ебштайн-Бар).

  Все патогены, которые обладают эпителиотропным свойствами, способны вызвать острый ларинготрахеит, что может реализоваться в развитие стенозирующего ларинготрахеита. Острый стенозирующий ларинготрахеит также может развиваться при кори, ветряной оспе, скарлатине, инфекционном мононуклеозе.

  Стеноз гортани туберкулезной этиологии, как правило, возникает при наличии у пациентов очагов туберкулезного поражения и при поражении гортани микобактериями туберкулеза.

  Среди вирусных факторов, которые приводят к развитию острого стенозирующего ларинготрахеита у детей первое место традиционно отводят вирусу парагриппа человека (45%), на втором месте по распространенности вирус гриппа (18%), аденовирусная инфекция составляет 13,6% случаев, а респираторно-синцитиальный вирус обнаруживают в 3% случаев ОСЛТ.

  Хотя вирусная инфекция выступает и ведущим этиопатологическим фактором острого стенозирующего ларинготрахеита, однако часто нельзя исключать и бактериальный фактор, который тоже может вызывать развитие ОСЛТ.

  По данным литературы на долю бактерий, как этиологического фактора развития заболевания, приходится менее 5%, при вирусной инфекции возможно наслоения бактериальной суперинфекции. По данным исследований Савенкова М.С. и соавторов, тяжелые формы декомпенсированного стеноза гортани иногда вызванные бактериями, особенно гемофильной палочкой типа b. В исследованиях, проведенных Gwaltney JM и др., выявлено, что охриплость голоса возникает более чем у 10% пациентов со стрептококковым фарингитом.

  Патогенез

  Возникновение острого стенозирующего ларинготрахеита обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма:

  • относительно узкий просвет и воронкообразная форма гортани,
  • рыхлая волокнистая соединительная и жировая ткань подсвязочного аппарата, которая склонна к развитию отека,
  • относительная слабость дыхательных мышц.

  Большое значение в патологическом процессе принадлежит и особенностям нервно-мышечной иннервации, которые заключаются в том, что детям раннего возраста присуща повышенная рефлекторная возбудимость мышц аддукторов, которые принимают участие в замыкании голосовой щели, и одновременно большое количество расположенных в гортани функционально незрелых рефлексогенных зон.

  Воспалительные изменения в клетках эпителия гортани приводят к нарушению координации мышц во время вдоха-выдоха, что обусловливает развитие их спастического состояния. Морфологические особенности верхних дыхательных путей у детей раннего возраста, а также функциональная неполноценность местных защитных факторов, снижение активности иммунной системы, способствуют распространению патогена по верхних дыхательных путях вызывая развитие патологического процесса.

  Основную эвакуаторную и очистительную функцию в организме осуществляет реснитчатый эпителий, который устилает верхние дыхательные пути. Повреждения целостности покрова последнего ведет к нарушению функции и развития мукоцилиарной недостаточности. А в условиях повышенной секреции при острых респираторных инфекциях, возникает нарушение пассажа мокроты и ее застой, что приводит к обструкции мокротой просвета трахеи и гортани.

  Воспалительный процесс, развивающийся в области подсвязочного пространства и голосовых связок — является основной причиной развития острого стенозирующего ларинготрахеита. В патогенезе острого ларинготрахеита основными механизмами являются воспалительные изменения и отек латеральных стенок участка трахеи, локализованной ниже голосовых связок. Гистологически пораженный участок является отечным с клеточной инфильтрацией в собственной пластинке, подслизистой и адвентиции. Инфильтрат содержит гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки и нейтрофилы. При бактериальном стенозе гортани, ларинготрахеобронхите стенки трахеи инфильтрированные воспалительными клетками, язвами, псевдомембранами и микроабсцессами, часто является прослойка гнойного содержимого в просвете трахеи. При спазматическом ОСЛТ в участке, ниже складок голосовой щели, наблюдается отек невоспалительного характера.

  Отягощенный преморбидный фон, склонность к атопии, изменение реактивности организма также относят к факторам, которые влияют на возникновение, течение стеноза гортани и обусловливают рецидивы стеноза. Также активно обсуждают вопрос аллергического компонента в патогенезе развития стеноза гортани.

  На сегодня в мировой литературе существует единственный взгляд на три основных патофизиологических звена, которые определяют как патогенез так и дальнейшую тактику лечения острого стенозирующего ларинготрахеита.

  Три звена острого стенозирующего ларинготрахеита:

  • отек слизистой оболочки гортани и трахеи;
  • спазм мышц гортани, трахеи и бронхов;
  • гиперсекреция желез слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов.

  Степень выраженности этих патофизиологических механизмов зависит от реактогенности организма ребенка, что и определяет клиническую картину заболевания. Затруднение дыхания наступает преимущественно в ночное время, во время сна, что связано с изменением лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением дренажных механизмов в дыхательных путях, частоты и глубины дыхательных движений.

  Классификация ОСЛТ

  Выразительность патогенетических симптомов, степень сужения просвета гортани определяет клиническую картину заболевания, что в свою очередь определяет тактику дальнейшего ведения пациента.

  По патогенетическому принципу выделяют следующие виды острого стенозирующего ларинготрахеита:

  • спазматический вариант,
  • гиперсекреторный,
  • отечный
  • недифференцированный.

  Единственная, действующая классификация острого стенозирующего ларинготрахеита разработана М.С. Савенкова и В.Ф. Учайкин в 2001г., согласно которой ОСЛТ разделяют на: первичный, повторный (до 3 раз), рецидивирующий (более 3 раз).

  Для спазматического варианта ОСЛТ характерный быстро нарастающий спазм, который провоцируется расстройствами поведения ребенка, громким криком и развитием инспираторной одышки с привлечением вспомогательной мускулатуры.

  Гиперсекреторный вариант характеризуется большой массой разнокалиберных хрипов в легких, влажным частым спазматическим кашлем, ухудшением состояния ребенка во время сна, что объясняется накоплением значительного количества мокроты.

  Отечный вариант течения болезни характеризуется появлением грубого, сухого, малопроизводительного частого кашля, снижением высоты звука, которая является прямо пропорциональна степени отека.

  Недифференцированный вариант ОСЛТ составляет не менее 70%, от всех случаев, так как определения течения стеноза гортани требует определенных навыков и опыта. По данным исследований спазматический вариант течения стеноза гортани чаще развивается у детей 4-5 лет, отечный и гиперсекреторный, характерные для детей первых трех лет жизни.

  Доминирование клинико-патогенетического симптома и определяет тактику врача при оказании неотложной помощи. Установлено, что у детей раннего возраста утолщение слизистой оболочки верхних дыхательных путей вследствие отека на 1 мм приводит к сужению их просвета более чем на 50%

  Клиническая картина

  Развитие ОСЛТ характеризуется острым началом, обычно ночью, что объясняется особенностями деятельности парасимпатической нервной системы, и характеризуется развитием инспираторной одышки, грубым сухим или «лающим» кашлем и охрипшим голосом. ОСЛТ развивается на фоне ОРВИ, на 2-е-3-и сутки от начала заболевания, иногда возможны и более поздние сроки развития болезни (5-6 сутки). Нарастание одышки и переход инспираторной одышки в смешанную обычно дает основания думать о привлечении в процесс нижних дыхательных путей, что является признаком прогрессирования тяжести болезни.

  Согласно рекомендации выделяют четыре степени стеноза гортани:

  • I ст. — компенсированный стеноз гортани (стадия крупозного кашля),
  • II ст. — субкомпенсированный стеноз (стенотическая стадия),
  • III ст. — декомпенсированный стеноз (предасфиктическая стадия),
  • IV ст. — асфиксия.

  В практической педиатрии важна корректная диагностика степени выраженности стеноза гортани, без учета этиологического фактора развития заболевания, что является определяющим при назначении помощи детям с ОСЛТ.

  Одним из методов быстрой оценки степени выраженности стеноза гортани является использование шкал оценивания. Эффективной оказалась шкала, предложенная A.Chan. Шкала Chan объединяет в себя 6 показателей, кроме оценки одышки, уровня привлечения дополнительной мускулатуры, цвета кожных покровов, уровня сознания, насыщенности крови кислородом, которые были предложены в шкале Westley, данная шкала предлагает оценку кашля у детей с симптомами острого стенозирующего ларинготрахеита.

  Шкала оценки тяжести состояния пациентов с острым стенозирующим ларинготрахеитом, по A. Chan

  Симптомы	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла
  Стридор	Нет	Со стимуляцией	В покое	Инспираторно-экспираторная одышка в покое
  Ретракции грудной клетки	Нет	Незначительно выражены	Умеренно выражены	Выражены, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
  Дыхательные шумы	Жесткое дыхание	Ослабленное дыхания	Резко ослабленное дыхания	Значительно ослаблено, практически не выслушивается
  Цвет кожных покровов	Не изменены	Незначительная мраморность кожных покровов	Локальный цианоз	Резкая бледность, цианоз
  Уровень сознания	Не изменена	Беспокойство при стимуляции	Постоянная тревога или беспокойство без стимуляции	Апатия, сонливость
  Кашель	Нет	Резкий, грубый	Лающий	Непрерывный кашель

  Каждый показатель оценивается в баллах от 0 до 3 баллов, общая сумма баллов по шкале более 18. Соответственно сумма меньше 4 баллов — оценивается как компенсированная стадия, или стеноз гортани I степени, 5-6 баллов стеноз гортани I-II степени, 7-8 баллов стеноз гортани II степени, субкомпенсированное течение, 8-9 декомпенсированное течение, тяжелый стеноз гортани

  Данная шкала является более совершенной, так как отражает весь спектр патофизиологических сдвигов, которые происходят в организме больного ребенка, и позволяет получить полноценную информацию о степени отека слизистой гортани, степени стеноза гортани и более тщательно спланировать проведение адекватной терапии.

  Дифференциальная диагностика

  Вопрос дифференциальной диагностики острого стенозирующего ларинготрахеита с другими заболеваниями часто встает перед практическими врачами в ежедневной практике.

  К примеру дифтерия, которая характеризуются постепенным началом, нарастающими явлениями интоксикации, хриплым голосом, вплоть до афонии (что случается крайне редко при ОСЛТ, поскольку отсутствуют патофизиологические основы для поражения периферических нервов), появлением фибринозных налетов, отеком тканей шеи с развитием шейного лимфаденита.

  Острый эпиглоттит, заболевание что характеризуется развитием отека и воспаления в области надгортанника, а также пневмония с бронхообструктивным синдромом, аллергический стеноз гортани, ларингоспазм в детей с рахитом и спазмофилией, инородные тела в дыхательных путях, постинтубационный стеноз гортани — вот не полный перечень заболеваний, с которыми следует дифференцировать острый стенозирующий ларинготрахеит у детей раннего возраста.

  Принципы лечения

  В основу протоколов и рекомендаций по лечению ОРВИ, осложненных синдромом острого стенозирующего ларинготрахеита, положено традиционные методы лечения и стабилизации состояния пациента — это глюкокортикостероиды, спазмолитические средства, антигистаминные препараты, ингаляции с муколитиками, использование адреноблокаторов.

  Однако это лишь меры по стабилизации состояния пациента, надежной этиотропной терапии до сих пор не разработано (кроме средств прямого противовирусного действия для лечения гриппа — ремантадин, занамивир, осельтамивир).

  Глюкокортикостероиды

  Терапия ГКС считается подтвержденным, патогенетически обоснованным и рекомендуемым методом лечения ОСЛТ в настоящее время. В экспериментальных исследованиях установлено, что ГКС достоверно снижали степень воспаления и повреждения клеток.

  Метаанализ рандомизированных исследований показал, что пациенты, получавшие кортикостероиды, имели значительно более быстрый эффект и улучшение состояния, по сравнению с группой контроля (пациенты которой получали стандартный комплекс лечения, однако без применения ГКС).

  Другой метаанализ 37 исследований, показал, что у пациентов, которым были назначены глюкокортикостероиды, достоверно быстрее наступал регресс степени тяжести стеноза, снижение частоты повторных госпитализаций и уменьшалась продолжительность пребывания в отделениях неотложной помощи.

  В процессе исследований были выработаны рекомендации к применению дексаметазона в дозе 0,6 мг на килограмм массы тела орально или внутримышечно и ингаляционного будесонида. Потенциальной проблемой применения глюкокортикостероидов является их иммуносупрессивный эффект, который может приводить к развитию осложнений у пациентов с инфекционной патологией. При исследованиях проведенных JD Cherry, обнаружено, что при применении малых доз ГКС, короткими промежутками времени, у пациентов с проявлениями вирусного заболевания, болезнь не длилась дольше по сравнению с детьми, в которых в комплекс терапии не входили препараты ГКС. И проблема осложнений не возникала от монотерапии малыми дозами гормональных препаратов.

  В лечении острого стенозирующего ларинготрахеита высоким уровнем эффективности с позиции доказательной медицины обладают ГКС препараты (уровень доказательности А1, препараты дексаметазона можно применять парентерально, в виде ингаляций или ректальных суппозиториев). Доза ингаляционного дексаметазона улучшала состояние детей с легкой степенью стеноза гортани в сравнение с плацебо.

  На сегодня существует много публикаций и исследований, которые доказывают, что применение ингаляционного метода введения гормональных средников является более эффективным чем внутренние способы введения. По данным 24 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, опубликованных в 2009 году, которые сравнивали введение ингаляционного будесонида и системного дексаметазона, было показано, что применение будесонида существенно снижало (на 9%) число случаев, когда было необходимо введение адреналина, а также влияло на срок оказания неотложной помощи, как на догоспитальном так и на этапе госпитализации. Ингаляционное введение будесонида через небулайзер в совокупности с лазолваном также эффективно уменьшает выраженность стеноза гортани при остром стенозирующем ларинготрахеите.

  Антибиотикотерапия

  Эффективность антибиотикотерапии больным с ОСЛТ не доказана, кроме случаев осложнения бактериальной инфекцией. Антибактериальные препараты показаны и при бактериальной этиологии заболевания, в том числе при ОСЛТ, которые обусловленные внутриклеточными возбудителями (хламидия, микоплазма) и у детей с отягощенным преморбидным фоном и сопутствующей хронической патологией ЛОР органов.

  Адреналин

  Использование ингаляционного адреналина тщательно изучали и исследовали в течение длительного времени. Последние контролируемые исследования по использованию ингаляционного эпинефрина (0,5 мл раствора эпинефрина разведенного в 2,5 мл солевого раствора) под положительным давлением показали положительный, однако кратковременный эффект, который продолжался около двух часов. Последующие исследования показали, что применение таким способом эпинефрина было значительно эффективнее, от применения этого препарата с методикой дыхания под положительным давлением на выдохе. Более поздние исследования также показали, что ингаляция L-эпинефрина через небулайзер в разведении 1: 1000, была значительно эффективнее применение смеси с эпинефрином. Также повторные ингаляции эпинефрина были эффективными и снижали потребность в интубации трахеи.

  Считается, что применение эпинефрина оправдано при тяжелых состояниях, когда есть угроза жизни пациента. При неэффективности общепринятого лечение и прогрессирующей угрозе жизни пациента в условиях интенсивной терапии применяют интубацию трахеи или трахеостомию.

  Антигистаминные препараты

  О применении антигистаминных препаратов в комплексном лечении ОСЛТ на сегодня существуют разные точки зрения. Так, одни авторы считают, что в условиях аллергического компонента в патогенезе развития стеноза гортани, целесообразно применять гипосенсибилизирующие препараты такие как хлоропирамин.

  По данным рандомизированного двойного плацебо-контролируемого исследования установлено, что применение антигистаминных препаратов в сочетании с антипиретиками и противовирусными препаратами, при острых респираторных вирусных инфекциях с проявлениями острого стенозирующего ларинготрахеита, позволила снизить тяжесть проявления заболевания 33-73%. Другие же авторы утверждают, что препарат клемастин в отличие от фенирамина наоборот создает повышенную сухость и ощущение першения в ротоглотке, а эффекта от применения терфенадина вообще не отмечали.

  Согласно современным литературным данным, встречаются рекомендации по применение ряда других препаратов и их комбинаций для терапии ОСЛТ. В частности это ингаляции противоотечной смесью, объемом 2 мл на одну ингаляцию (1 мл 5% эфедрина + 1 мл 0,1% адреналина + 0,3 мл 0,1% атропина + 1 мл 1% димедрола + 15 мл физиологического раствора), с включением в терапии антигистаминных средств, аскорутина, фуросемида, успокаивающих средств и ГКС. Такую схему лечения рекомендуют детям с ОСЛТ, при стенозах гортани I — II степени.

  В случае развития заболевания, вызванного вирусом гриппа А и В, должен быть решен вопрос об использовании этиотропной терапии, например препаратов ингибиторов нейраминидазы в процессе лечения, однако данных за влияние лекарств на выраженность симптомов стеноза гортани нет.

  Применение увлажненного воздуха

  В течение 20 века, краеугольным камнем преткновения для лечения ОСЛТ стало применение увлажненного воздуха, однако недавно эффективность такой терапии была поставлена ​​под сомнение. В последних исследованиях, сравнивая эффективность 100% увлажненного воздуха и 40% увлажненного воздуха, при дыхании маской у детей со средней степенью тяжести стеноза гортани не было отмечено существенных различий.

  В двух других небольших исследованиях пациенты контрольной группы получали ингаляционно солевые растворы и также наблюдалось улучшение по шкале оценки степени тяжести стеноза гортани. Однако учитывая, что исследования включали неодинаковые группы, невозможно сказать зависело ли улучшение именно от применения влажного воздуха. Сравнительное исследование Cochrane Collaboration, пришли к выводу, что нет достоверных доказательств того, что увлажнение воздуха приводит к существенному улучшению состояния пациентов.

  Применение же оральных деконгестантов и увлажнителей, достаточно распространенный метод в детской практике, однако эффективность его не доказана.

  Подводя итог изученного материала можно сказать, что в доступных современных литературных источниках, нет единых взглядов, что в полной мере могли бы отразить патогенез развития заболевания, формирования рецидивов и осложнений.