Подагрический нефрит симптомы и лечение

Почки выполняют в человеческом организме весьма важные функции: концентрационную и метаболическую, выделительную иионорегулирующую, эндокринную и кроветворящую, осморегулирующую и пр. За сутки через почки проходит и очищается вся кровь нашего организма. На фоне нарушений обмена пуринов, сосудистых и метаболических нарушений на фоне подагры в почках может развиться подагрическая нефропатия.

Подагрическая нефропатия

Итак, подагрическая нефропатия – это почечные поражения, возникающие на фоне прогрессирующей подагры, для которой характерно отложение в организме мочекислых солей. Подагра больше свойственна для мужчин и около половины из них в дальнейшем заболевают подагрической нефропатией.

Если на фоне патологии мочекислая концентрация превышает 8 мг/л, то вероятность развития недостаточности почек возрастает пяти-десятикратно.

Примерно у четверти подагриков формируется терминальная недостаточность почек. Наибольшая распространенность подагрической почки наблюдается среди мужчин гиперстенического и нормостенического телосложения среднего и пожилого возраста.

Причины

В основе патологии лежит повышенная выработка мочекислых солей и их замедленный вывод из организма. В результате концентрация мочевой кислоты в крови повышается, в почках начинают скапливаться ураты, что и провоцирует развитие уратного нефролитиаза, когда в чашечно-лоханочных структурах образуются камни.

Предрасполагающими факторами подагрической нефропатии выступают:

  • Принадлежность к мужскому полу;
  • Наличие в анамнезе диабета;
  • Злоупотребление алкоголем;
  • Пожилой возраст;
  • Длительное лечение салицилатами или диуретическими препаратами, противовоспалительная терапия;
  • Наличие лишнего веса;
  • Лечение цитостатиками (противоопухолевые средства).

Фактически причиной подагрической почки выступает подагра, приводящая к нарушениям метаболизма и кровообращения. Вследствие комплексного воздействия вышеперечисленных факторов происходит повреждение почечной паренхимы.

Поражение почек при подагре
подагрический нефрит симптомы и лечение

Симптомы и диагностика

Клинические проявления патологии заключаются в ярких проявлениях острого артрита и метаболического синдрома, признаках абдоминального ожирения. Конкретная симптоматика зависит от варианта подагрической почки. Выделяют три варианта развития патологического процесса: уратный нефролитиаз, тубулоинтерстициальный нефрит хронического типа и обостренная мочекислая нефропатия. Каждый из вариантов отличается особенностями клинических проявлений, поэтому и рассматривать их нужно, как отдельные патологии.

Уратный нефролитиаз

Нефролитиаз уратного типа выявляется в случае обнаружения в почках конкрементов. Обычно данный процесс носит двухсторонний характер, а после удаления камней характеризуется рецидивным их формированием. Довольно распространенным явлением при уратном нефролитиазе являются камни коралловидной формы, которые целиком заполняют лоханочную полость. Такие камни нередко сопровождаются пиелонефритом и почечными кровотечениями.

Сложность диагностики представляет тот факт, что подобные камни отличаются отсутствием рентгенологической активности, иначе говоря, они не определяются при рентгенологическом исследовании.

Ультразвуковая диагностика – метод выбора при выявлении данной патологии. Также для уратного нефролитиаза свойственно наличие почечной колики, которая проявляется внезапным приступом боли, сопровождающимся задержкой мочи и затрудненной проходимостью мочевыводящих путей. Проявляется такое осложнение гематурией, возникающей из-за повреждения стенок мочевыводящих путей конкрементами.

В целом для уратного нефролитиаза свойственны такие проявления:

  1. Стойкая ноющая интенсивная болезненность в поясничной области;
  2. Наличие почечной колики;
  3. Лихорадка;
  4. Озноб;
  5. Примеси крови в составе мочи.

При лабораторном исследовании в моче могут обнаружиться бактерии и повышенное содержание лейкоцитов, что говорит о развитии пиелонефрита вторичной формы. Если подобное состояние не лечить, то может развиться гидронефроз, представляющий расширение лоханки на фоне невозможного мочевыведения. Отсутствие лечения чревато развитием пиелонефрита, ведущего к терминальной недостаточности почечных структур.

Если отсутствует воспалительный процесс в почках и не беспокоит почечная колика, то в результатах лабораторных анализов каких-либо изменений не наблюдается.

На видео характеристика заболевания уратный нефролитиаз:

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Подагрическая почка может развиваться в форме тубулоинтерстициального нефрита хронической формы. Он представляет собой воспалительное поражение почечных канальцев, сопровождается токсическим, аллергическим либо инфекционным генезом и приводит к значительному ухудшению функциональности почек. Для тубулоинтерстициального нефрита характерна симптоматическая картина вроде:

  • Лихорадки;
  • Общеорганической слабости;
  • Гипертермии;
  • Крапивницы;
  • Болезненных мочеиспусканий;
  • Увеличения почечных размеров;
  • Болезненных проявлений в боках и поясничной зоне;
  • Сниженной физической активности, обусловленной быстрой утомляемостью;
  • Гнойных примесей или кровянистого компонента в составе мочи, заметного невооруженным глазом;
  • Отсутствия аппетита.

Часто случается, что симптоматика длительное время практически никак не проявляется. Иногда наблюдается задержка жидкости в организме. Пациенты отмечают стойкое повышение давления, которое контролируется только посредством приема специальных медикаментов. Если контролировать гипертонию лекарствами уже не удается, то это свидетельствует о масштабном повреждении и замещении почечных тканей рубцовыми.

Острая мочекислая нефропатия

Развитие этого варианта подагрической почки происходит резко и неожиданно:

  • Внезапно сокращаются объемы выделяемой мочи;
  • Пациенты отмечают появление тянущей интенсивной болезненности в области поясницы;
  • Наблюдается ярко выраженная макрогематурия, когда моча из-за большого количества крови приобретает ярко-красный цвет;
  • Периодически беспокоят гипертонические кризы;
  • Возникают почечные колики.

На фоне перечисленных симптомов выделительные почечные функции никак не нарушаются. Со временем моча и вовсе пропадает, начинается стремительное развитие недостаточности органа, сопровождающейся выраженной интоксикацией организма вредоносными продуктами его же жизнедеятельности.

Лечение

Лечение подагрической нефропатии при обострении патологии предполагает интенсивное инфузионное лечение. Пациенту вливают полиионные, кристаллоидные, физиологические растворы. Для купирования болевой симптоматики показан прием Колхицина или противовоспалительная терапия. Если подагрическая нефропатия характеризуется стабильным течением, то проводится диетотерапия и поддерживающая терапия.

Ежедневный рацион при подагрической почке основывается на принципах:

  • Пониженное потребление белка;
  • Частое питье (щелочное);
  • Минимально необходимая калорийность блюд.

Параллельно рекомендуется принимать противоподагрические медикаменты вроде Аллопуринола. Чтобы вывести мелкофракционные конкременты, пациентам назначаются цитратные смеси. Давление контролируется противогипертензивными препаратами. Пациентам категорически противопоказан прием тиазидных и петлевых диуретиков, поскольку эти препараты только способствуют повышению мочекислой концентрации. А вот прием уроантисептиков и фитопрепаратов пойдет только на пользу.

В ремиссионные периоды врачи рекомендуют и физиотерапевтические методики вроде фототерапии, магнитолечения, электроимпульсной терапии. Рекомендовано ежегодное санаторно-курортное лечение на щелочных минеральных источниках.

Если в почках образовались достаточно крупные конкременты, то показано вмешательство хирурга, который произведет удаление камней посредством нефротомии, дистанционной либо контактной литотрипсии. При острой недостаточности почечной системы показана срочная госпитализация в отделение реанимации.

Прогнозы

Подагрическая почка может привести к ряду осложнений вроде:

  • Хронической либо острой недостаточности почечной системы;
  • Хронического гломерулонефрита;
  • Гипертонической болезни;
  • Камнеобразование в лоханках;
  • Гидронефроз;
  • Пиелонефрит вторичного типа;
  • Амилоидоза;
  • Почечного кистообразования;
  • Почечных колик;
  • Пионефроза и даже летального исхода.

Уратный нефролитиаз или тубулоинтерстициальный нефрит развиваются на фоне длительно текущей хронической подагры. Уратный нефролитиаз зачастую характеризуется рецидивным течением, а мочекислая нефропатия – циклическим обратимым течением.

При острых типах подагрической почки при правильной и своевременной терапии прогнозы благоприятные.

Если патология носит хронический характер, то недостаточность органа формируется на протяжении примерно 10-15 лет после обнаружения заболевания. Каждый четвертый пациент с подагрой в результате получает терминальную стадию недостаточности почек. Окончательные прогнозы обуславливаются активностью развития патологического процесса, а также своевременностью и правильностью назначенного лечения.

Содержание статьи: Подагра – состояние, связанное с накоплением и кристаллизацией мочевой кислоты в организме. Избыточный ее синтез на фоне нарушения метаболизма из-за отсутствия необходимых ферментов и проблемы с выведением (дисбаланс секреции и реабсорбции уратов) – основные механизмы подагры и ее внесуставной формы – подагрической почки.

Для заболевания характерны вспышки артрита, появление тофусов (отложение солей в суставах, сухожилиях и близлежащих тканях), камнеобразование на фоне уратной нефропатии.

С патологией сталкиваются около 2% населения. Наблюдается тенденция к росту заболеваемости, что связано с увеличением продолжительности жизни, неправильным питанием, изменением толерантности к глюкозе и ожирением. Ранее болезнь выявлялась только у представителей богатого сословия, которые имели возможность употреблять мясо и вино в больших количествах.

Подагрическая почка – одно из осложнений подагры, патология диагностируется у 30-80% пациентов. Длительное повышение уровня мочевой кислоты в крови выше 8 мг/дл повышает вероятность утраты функциональной способности почек в 5-10 раз. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности развивается у 40% пациентов с подагрической нефропатией.

Выделяют 2 вида подагры: первичная (связана с некоторыми генетическими поломками) и вторичная (есть основная провоцирующая причина).

Факторы риска для развития подагрической нефропатии

подагрический нефрит симптомы и лечение

В качестве предрасполагающих факторов рассматривают следующее:

• эндокринологическая патология: сахарный диабет, ожирение;

• хронический алкоголизм;

• прием некоторых лекарств (салицилаты, тиазидные и петлевые диуретики, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, никотиновая кислота, этамбутол, циклоспорин), при злоупотреблении данными препаратами подагра считается вторичной;

• противоопухолевая терапия в анамнезе;

• возраст старше 40 лет;

• генетическая предрасположенность;

• неправильное питание;

• хроническая почечная недостаточность;

• мужской пол;

• менопауза у женщин;

• контакт со свинцом;

• гемолитическая анемия;

• псориаз;

• иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов;

• гиперурикемия и гиперурикозурия (повышение уровня мочевой кислоты в крови и моче);

• гиперлипидемия (нарушение холестеринового обмена).

Общие симптомы и признаки подагры

подагрический нефрит симптомы и лечение

подагрический нефрит симптомы и лечение
подагрический нефрит симптомы и лечение
Тофусы при подагре: фото

Скопления кристаллов мочевой кислоты достаточно болезненны, у некоторых пациентов происходит самостоятельное вскрытие тофуса с воспалением. Как правило, профилактический прием препаратов позволяет контролировать подагру и предотвращать образование тофусов.

У каждого пациента болезнь проявляется вариативно, но чаще симптомы подагры следующие:

• выраженная боль, гиперемия, воспалительный отек, деформация сустава (в 50% случаев процесс поражает плюсневый межфаланговый сустав большого пальца ноги, но могут вовлекаться и другие суставы);

• усиление болевого синдрома в суставе/суставах в ночные часы, при понижении температуры, внезапное начало;

• длительность атак 4-6 дней, положительная динамика на фоне терапии;

• рецидивирующие атаки артрита, приводящие к деформации суставов;

• образование тофусов, если в течение 5 лет уровень мочевой кислоты в организме превышал норму, а адекватное лечение отсутствовало; при этом уратная нефропатия может появиться задолго до суставных проявлений и узелков;

• повышение температуры тела, озноб.

Со стороны почек при присоединении уратной нефропатии:

• дискомфорт, тяжесть в поясничной области;

• периодические рези при мочеиспускании;

• частые позывы в туалет, малые порции мочи (при острой мочекислой нефропатии усиленный диурез);

• появление «густой» мочи, изменение ее свойств (осадок солей, неприятный запах, примесь крови);

• задержка жидкости в организме, пастозность лица;

• слабость, утомляемость.

Если уратную нефропатию не лечить, есть риск нефролитиаза и присоединения хронической почечной недостаточности.

Формы нефропатии при подагре:

• уратный нефролитиаз;

• хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
• острая мочекислая нефропатия.

Диагностика подагры и уратной нефропатии

подагрический нефрит симптомы и лечение

У ряда пациентов диагноз подагры можно установить на основании визуального осмотра.

Лабораторные анализы

В общем анализе мочи визуализируются большое количество уратов, микрогематурия. Появление протениурии (белковых фракций), цилиндров, макрогематурии свидетельствует о серьезном поражении гломерулярного аппарата.

Лейкоцитурия и бактериурия более характерна для вторичного пиелонефрита. Идентифицируют состав микрофлоры посредством бакпосева.

Мочевина и креатинин на начальной стадии болезни находятся в пределах нормы, по мере прогрессирования подагрической нефропатии и присоединении ХПН их уровень возрастает.

Мочевая кислота в сыворотке крови и в моче превышает нормальные показатели: гиперурикемия выше 7мл/дл у мужчин и 6 мл/дл у женщин, гиперурикозурия более 1100мг/сут.

В общем анализе крови ускорение СОЭ и лейкоцитоз появляются при воспалительном процессе в суставах и/или почках.

Синовиальную жидкость и содержимое тофусов анализируют с помощью поляризационной микроскопии, визуализация кристаллов мочевой кислоты верифицирует диагноз подагры.

Инструментальная диагностика включает:

• УЗИ почек (диффузные изменения, солевые включения), расширение чашечно-лоханочной системы визуализируется при хроническом пиелонефрите, гидронефрозе почек. Уменьшение размеров почек типично для вторичного сморщивания.

• Обзорная и экскреторная урография позволяет выявить аномалии развития, мочекаменную болезнь, дать оценку функциональной способности почек.

• Обследование не проводится, если уровень креатинина и мочевины превышает норму.

• Компьютерное и магнитно-резонансное сканирование позволяют получить более четкое представление, но не может оценить функции почек.

• Рентгенография может быть полезна при хронической подагре.

Иногда для подтверждения диагноза выполняют биопсию почки.

Лечение

подагрический нефрит симптомы и лечение

Терапевтические мероприятия при подагре:

• лечение острой атаки;

• профилактика для предотвращения вспышек;
• прием препаратов, препятствующих накоплению мочевой кислоты в организме.

При подагре необходимо облегчить боль и снять воспаление в суставах, поддержать функциональную способность почек, растворить и вывести соли.

Препараты:

• Нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Индометацин и пр.);

• Кортикостероиды;
• Колхицин (в настоящее время применяется реже, но может использоваться у пациентов с противопоказаниями к НПВС);
• Адренокортикотропный гормон (АКТГ);
• Комбинации лекарственных средств (колхицин плюс НПВС, пероральный кортикостероид плюс колхицин, внутрисуставные стероиды плюс колхицин или НПВС).

Терапия для уменьшения гиперурикемии назначается после купирования острого воспаления и принимается длительно.

Глюкокортикостероиды хорошо помогают при подагре, их назначают при непереносимости нестероидных противовоспалительных средств.

Практикуются внутрисуставные введения, противопоказание – присоединение инфекции, поскольку стероиды могут усугубить состояние.

Не всем пациентам можно принимать НПВС, нестероидные противовоспалительные средства не показаны при почечной недостаточности, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, эрозивном гастрите, заболеваниях сердца.

По рекомендации гастроэнтеролога некоторым пациентам НПВС комбинируют с блокаторами протонного насоса:

• Аллопуринол;

• Фебуксостат;
• Пробенецид.

Поскольку эти лекарства изменяют уровень мочевой кислоты в сыворотке и ткани, они могут ускорить острые приступы подагры. Этот нежелательный эффект может быть снижен путем профилактики.

• Колхицин или НПВП в низких дозировках;

• Преднизон (если есть противопоказания к приему Колхицина или НПВП).

Другие терапевтические средства, которые могут быть полезны при подагре, включают:

• Уриказу и Пеглотиказу (рекомбинантная уриказа, расщепляет гиалуроновую кислоту до аллонтаина, который выводится из организма);

• Витамин С;
• Анакинру;
• Фенофибрат;
• Аллопуринол.

Лечение подагрической уратной нефропатии – одно из направлений комплексной терапии, подразумевает прием мочегонных средств для предотвращения повторного поглощения мочевой кислоты почками, растительных диуретиков, литолитических лекарств и диетотерпию.

Препараты на растительной основе, способствующие выведению солей из почек при подагре и обладающие мочегонным действием:

• Цистенал;

• Уролесан;
• Цистон;
• Ависан.

Магурлит, Блемарен корректируют нарушения электролитного баланса с помощью сдвига рН в щелочную сторону. Препараты требуют постоянного контроля мочи с помощью специальных тест-полосок, избыточная щелочная реакция может привести к появлению и кристаллизации фосфатов.

Цитратные смеси не назначают при остром воспалении в почках и хронической почечной недостаточности. Из-за высокого содержания натрия требуется осторожность при повышенном артериальном давлении. Для лечения гипертонии используют Лозартан (селективный антагонист рецепторов ангиотензина II), помимо вазоконстрикторного действия, препарат обладает урикозурическим эффектом. Также назначают ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов. Добиваться нормальных цифр АД при подагре необходимо потому, что при повышенном артериальном давлении выведении уратов с мочой уменьшается.

Если размеры конкрементов значительны, обоснована хирургическая тактика: пиелолитотомия или дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Фитотерапия при подагре

подагрический нефрит симптомы и лечение

Травы и растения, способствующие нормализации кислотно-щелочного баланса при подагре:

• клевер;

• корень лопуха;
• кукурузные рыльца;
• полевой хвощ;
• медвежье ушко (толокнянка);
• брусничный лист.

Часто подагра служит фоновым заболеванием для развития уратного уролитиаза (образование камней в почках вплоть до коралловидного нефролитиаза) и вторичного хронического пиелонефрита.

Другие осложнения со стороны почек при подагре:

• гидронефротическая трансформация;

• пионефроз;
• постренальная ОПН;
• образование кист;
• постепенная утрата функциональной способности почек.

При обострении воспалительного процесса в почках назначают антибиотики с учетом чувствительности возбудителя. Перед приемом необходимо убедиться, что мочевые пути проходимы (нет блокады мочеточника солевым сгустком или конкрементом). В противном случае есть вероятность присоединения уросепсиса.

Повышенный синтез и скопление уратов в почках провоцирует почечную колику. Лечение начинают только после восстановления адекватного пассажа мочи. Облегчить состояние помогают спазмолитики и анальгетики (Но-шпа, Баралгин, Спазган, Папаверин и пр.).

Поражение почек при подагре носит 2-хсторонний характер, уратный уронефролитиаз отличает рецидивирующее течение.

Лечение острой подагрической нефропатии

Терапевтические мероприятия аналогичны таковым при острой почечной недостаточности, спровоцированной внутриканальцевой обструкцией.

Если анурии нет, лечение носит консервативный характер. Пациента в обязательном порядке госпитализируют в стационар, где выполняют внутривенную терапию – вводят изотонический раствор натрия хлорида, декстрозу, маннитол, фуросемид.

Оптимальная рН для растворения кристаллов мочевой кислоты – более 6.5, это нормализует метаболические процессы и способствует выведению солей. Дополнительно применяют Аллопуринол под контролем биохимических показателей.

Эффективность консервативного лечения оценивают в течение 4-5 суток, отсутствие положительной динамики – показание к выполнению острого гемодиализа.

Общие рекомендации при подагре

подагрический нефрит симптомы и лечение

Пациенту необходимо выполнять следующее:

• Отказаться или резко ограничить потребление продуктов с высоким содержанием пурина: красное мясо, колбасные изделия, ливер (печень, почки, мозг, язык), морепродукты.

• Исключить чрезмерное употребление алкоголя, особенно пива.

• Избегать газированных сладких напитков или продуктов, подслащенных кукурузным сиропом с высоким содержанием фруктозы.

• Ограничить натуральные сладкие фруктовые соки и напитки, сахар, мед, десерты, а также соль.

• Поддерживать высокий уровень гидратации (пить не менее 8-10 стаканов жидкости ежедневно).

• Контролировать нормальный уровень холестерина: при необходимости принимать препараты и соблюдать диету с низким содержанием жиров.

• Нормализовать вес для пациентов с ожирением.

• Принимать препараты, нормализующие артериальное давление.

Кроме того, следует избегать рафинированных углеводов: белого хлеба, какао, шоколада, выпечки. Хотя они и не богаты пуринами или фруктозой, содержание полезных веществ ограничено; исследования показали, что быстрые углеводы могут повышать уровень мочевой кислоты.

Под запретом кулинарный, свиной, говяжий жир.

Из каких продуктов составить меню при подагре

подагрический нефрит симптомы и лечение

Несмотря на то, что основная диета при подагре подразумевает серьезные ограничения, есть еще много продуктов с низким содержанием пурина, дрожжей, сахара и фруктозы. Представляем список продуктов с пониженным содержанием пуриновых оснований, которые можно включать в рацион:

• Фрукты: большинство фруктов разрешены при подагре. Вишня особенно полезна, так как препятствует острым атакам подагры путем снижения уровня мочевой кислоты и купирования воспаления. Исключение – малина, брусника, виноград, инжир.

• Овощи: болгарский перец, свекла, морковь, картофель, тыква, кабачки и огурцы. По поводу томатов единого мнения нет. Если после их употребления негативные проявления отсутствуют, в умеренном количестве помидоры при подагре есть можно. Использовать капусту и баклажаны в приготовлении блюд или в сыром (соленом) виде диетологи рекомендуют с ограничением.

• Сухофрукты.

• Десерты на желатиновой основе. При избыточном весе и ожирении несистемное употребление.

• Арбуз.

• Орехи и семена.

• Цельные зерна: овес, коричневый рис и ячмень.

• Молочные продукты и их производные: при избыточной массе тела предпочтительнее с пониженным содержанием жира.

• Яйца (не более 1-2 в неделю).

• Напитки: некрепкий кофе, зеленый чай, отвары трав, несладкие компоты.

• Разнообразные травы и специи (исключение шпинат, щавель).

• Масла на основе растений: рапсовое, кокосовое, льняное, подсолнечное, оливковое.

Еда, разрешенная в небольшом количестве

подагрический нефрит симптомы и лечение

Помимо субпродуктов, красного мяса и некоторых видов рыб, нежирную говядину, курицу, баранину и свинину можно потреблять в умеренных количествах. Ограничение 130-180 грамм, несколько раз в неделю.

Вышеперечисленные продукты содержат умеренное количество пуринов, 100-200 мг на 100 граммов. Злоупотребление может вызвать острый приступ подагры или выход уратных кристаллов с мочой.

Свежий лосось менее обогащен пуринами, чем большинство других рыб или икра.

Один раз в неделю можно устраивать разгрузочный день. Разрешается пить жидкости без ограничения, предпочтение отдается напиткам, ощелачивающим мочу: отвару шиповника, минеральной воде, травяным настоям, овощным сокам (морковь, свекла, огурец, сельдерей).

Профилактика подагры: правильное питание, борьба с лишним весом, контроль мочевой кислоты в крови и пр.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, в случае присоединения почечной недостаточности – серьезный.

Лечение подагрической нефропатии (острой формы) проводят в соответствии с принципами лечения острой почечной недостаточности, вызванной острой внутриканальцевой обструкцией (см. острая почечная недостаточность). При отсутствии анурии и признаков обструкции мочеточников уратами (постренальной острой почечной недостаточности) применяют консервативное лечение. Используют непрерывную интенсивную инфузионную терапию (400-600 мл/ч), включающую:

  • изотонический раствор натрия хлорида;
  • 4% раствор натрия гидрокарбоната;
  • 5% раствор декстрозы;
  • 10% раствор маннитола (3-5 мл/кг/ч);
  • фуросемид (до 1,5-2 г/сут, дробными дозами).

При этом необходимо поддерживать диурез на уровне 100-200 мл/ч, а рН мочи — более чем 6,5, что обеспечивает растворение уратов и выведение мочевой кислоты. Одновременно назначают аллопуринол в дозировке 8 мг/(кгхсут). При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение 60 ч больного переводят на острый гемодиализ.

Лечение подагрической нефропатии (хронической формы) комплексное и предусматривает решение следующих задач:

  • коррекцию нарушений пуринового обмена;
  • коррекцию метаболического ацидоза и рН мочи;
  • нормализацию артериального давления;
  • коррекцию гиперлипидемии и гиперфосфатемии;
  • лечение  осложнений  (в  первую  очередь —  хронического  пиелонефрита).

Диета — низкопуриновая, низкокалорийная; её следует сочетать с обильным щелочным питьём. Длительное соблюдение такой диеты снижает уровень мочевой кислоты крови на 10% (урикозурию — на 200-400 мг/сут), способствует нормализации массы тела, уровня липидов и фосфатов крови, а также метаболического ацидоза. При подагрической нефропатии в стадии хронической почечной недостаточности следует использовать малобелковую диету.

Аллопуринол уменьшает продукцию уратов и уровень мочевой кислоты крови, ингибируя фермент ксантиноксидазу. Способствует растворению уратов. Помимо контроля пуринового обмена, ксантиноксидаза приводит к образованию свободных радикалов, повреждающих сосудистый эндотелий. Гипоурикемическое действие аллопуринола коррелирует с его нефропротективным эффектом, связанным со снижением протеинурии, продукции ренина, свободных радикалов, а также с замедлением гломерулосклероза и нефроангиосклероза.

Показания к применению аллопуринола:

  • бессимптомная гиперурикемия в сочетании с гиперурикозурией более 1100 мг/сут;
  • подагрический хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
  • уратный нефролитиаз;
  • профилактика острой мочекислой нефропатии у онкологических больных и её лечение.

Суточная доза аллопуринола (от 200 до 600 мг/сут) зависит от выраженности гиперурикемии.  Ввиду возможности обострения подагрического артрита целесообразно начинать лечение аллопуринолом в стационаре и в течение 7-10 дней комбинировать препарат с НПВС или колхицином (1,5 мг/сут). В первые недели лечения уратного нефролитиаза аллопуринолом желательно сочетать его с препаратами, повышающими растворимость уратов в моче (магурлитом, калий-натрий-гидроген цитратом, бикарбонатом калия, ацетазоламидом). При хроническом тубулоинтерстициальном нефрите дозу аллопуринола уменьшают по мере снижения КФ, а при выраженной хронической почечной недостаточности он противопоказан. Аллопуринол усиливает эффект непрямых антикоагулянтов.

Урикозурические препараты корригируют гиперурикемию путём увеличения экскреции мочевой кислоты с мочой. Их применяют при бессимптомной гиперурикемии, подагрическом хроническом тубулоинтерстициальном нефрите. Эти препараты противопоказаны при гиперурикозурии, уратном нефролитиазе, хронической почечной недостаточности. Чаще применяют пробенецид (начальная доза 0,5 г/сут), сульфинпиразон (0,1 г/сут), бензобромарон (0,1 г/сут). Возможна комбинация аллопуринола с бензобромароном или сульфинпиразоном. Урикозурическим эффектом обладает также лозартан.

Цитратные смеси (калий-натрий-гидроген цитрат, магурлит, блемарен) корригируют метаболический ацидоз, повышают рН мочи до 6,5-7 и за счёт этого растворяют мелкие уратные конкременты. Показаны при уратном нефролитиазе. Калий-натрий-гидроген цитрат или магурлит принимают до еды 3-4 раза в сутки (суточная дозировка 6-18 г). При лечении необходим постоянный контроль рН мочи, так как её резкое ощелачивание может привести к кристаллизации фосфатов. Цитратные смеси противопоказаны при хронической почечной недостаточности, активном пиелонефрите, следует с осторожностью применять их при гипертензии (содержат много натрия). Цитратные смеси неэффективны при крупных конкрементах, когда показана дистанционная литотрипсия или пиелолитотомия.

Антигипертензивные препараты

В задачи гипотензивной терапии при подагрической нефропатии входит обеспечение нефропротективного и кардиопротективного эффекта. При лечении не следует использовать препараты, задерживающие мочевую кислоту (тиазидные и петлевые диуретики), усугубляющие гиперлипидемию (неселективные бета-адреноблокаторы). Препараты выбора — ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов.

Гиполипидемические препараты

Статины (ловастатин, флувастатин, пра-вастатин) применяют у больных подагрой с уровнем ЛНП > 130 мг/дл. При комбинации статинов с ингибиторами АПФ происходит усиление гиполипидемического и гипотензивного эффектов, а также снижение риска смертности от острого инфаркта миокарда за счёт уменьшения концентрации в крови С-реактивного белка и замедления гипертрофии левого желудочка. Нефропротективный эффект статинов также возрастает при их сочетании с ингибиторами АПФ, снижая протеинурию и стабилизируя КФ.

Понятие подагрической нефропатии объединяет различные варианты поражения почек, обусловленные нарушением пуринового обмена и другими сосудистыми и метаболическими расстройствами, свойственными подагре. В настоящее время в медицинской литературе все чаще такое состояние обозначается как уратная нефропатия, что считается более правильным. Это связано с тем, что поражение почек часто опережает первую атаку суставного синдрома при подагре вплоть до развития терминальной почечной недостаточности.

Причины и механизмы болезни

подагрический нефрит симптомы и лечениеПоражение почек диагностируется у каждого второго-третьего больного подагрой.

Подагрическая нефропатия обнаруживается у 30-50 % больных подагрой. При длительном бессимптомном повышении уровня мочевой кислоты в сыворотке крови вероятность развития недостаточности функции почек повышается в несколько раз. Более того, терминальная почечная недостаточность выявляется у каждого четвертого пациента, страдающего подагрой.

Основные механизмы развития нефропатии связаны с нарушением обмена мочевой кислоты в организме. У таких больных, как правило, имеется наследственная предрасположенность к расстройствам такого типа, которая реализуется под влиянием внешних факторов:

  • злоупотребление алкоголем;
  • пристрастие к пище, содержащей пуриновые основания (мясо, бобовые, томаты и др.);
  • голодание с резким снижением массы тела;
  • прием некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные средства, тиазидные диуретики);
  • анаэробные физические нагрузки.

К уратному дисметаболизму предрасполагают и другие обменные нарушения в виде абдоминального ожирения и инсулинорезистентности с развитием сахарного диабета.

Избыточное образование мочевой кислоты, сопровождаемое выделением ее солей с мочой в сочетании с кислой реакцией последней способствует кристаллизации уратов в почечных канальцах. Это может приводить к уратной обструкции мочевыводящих путей и нарушению функции почек. С течением времени в почках формируются уратные конкременты и нарастает дистрофия почечного эпителия. Большое количество солей мочевой кислоты проникает в почечный тубулоинтерстиций, где запускает процессы фиброгенеза (образования соединительной ткани). При этом развиваются необратимые изменения, ведущие к почечной недостаточности.

Следует отметить, что повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови может быть обусловлено не только подагрой, но и вторичными гиперурикемиями. Причиной его может быть интенсивный тканевой катаболизм и распад клеток при злокачественном опухолевом процессе, химиотерапии или облучении.

Симптомы

В клинической практике принято выделять следующие формы данной патологии:

  • острая мочекислая нефропатия;
  • уратный нефролитиаз;
  • хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Длительное время течение болезни может быть бессимптомным. Нередко она выявляется случайно при обследовании. Высокий уровень мочевой кислоты в крови и ее солей в моче должен насторожить врача не только в плане развития подагры, но и поражения почек. Нередко у таких больных имеется ожирение, артериальная гипертензия и сахарный диабет.

Уратный нефролитиаз характеризуется образованием камней в почках. Этот процесс обычно двухсторонний. Вне приступа болезнь может никак не проявлять себя. При почечной колике у больного появляется острая боль в пояснице с иррадиацией в половые органы и внутреннюю поверхность бедра, тошнота, рвота. В моче обнаруживается кровь и кристаллы мочевой кислоты. При длительном течении уратный нефролитиаз осложняется хроническим пиелонефритом и пионефрозом.

Основными проявлениями хронического тубулоинтерстициального нефрита являются:

  • артериальная гипертензия;
  • стойкий мочевой синдром.

Конкременты при этом обычно не обнаруживают, но эпизоды макрогематурии могут выявляться. Артериальная гипертензия у таких больных носит контролируемый характер. Прогрессирование процесса может приводить к нарушению функции почек, которое проявляется снижением относительной плотности мочи и частым ночным мочеиспусканием.

Острая мочекислая нефропатия у большинства больных манифестирует внезапно. Для нее характерно:

  • тупые боли в пояснице;
  • дизурические явления;
  • появление крови в моче;
  • уменьшение общего количества и изменение цвета мочи (красно-бурая окраска);
  • нарастающая азотемия (повышение в крови концентрации продуктов азотистого обмена).

Часто эти симптомы сочетаются с острой атакой суставной подагры и высокими цифрами артериального давления.

Диагностика

подагрический нефрит симптомы и лечениеНаличие у пациента тофусов в сочетании с симптомами мочекаменной болезни позолят врачу заподозрить подагрическую нефропатию.

Распознать уратную нефропатию у больного не всегда просто. В первую очередь необходимо тщательно изучить историю болезни и жизни, обращая внимание:

  • на особенности образа жизни (пристрастие к мясной пище и алкоголю);
  • наличие подагры;
  • подагрический артрит или мочекаменная болезнь у близких родственников;
  • эпизоды задержки мочи или почечной колики с последующим отхождением мочи бурого цвета;
  • дебют артериальной гипертензии в молодом возрасте.

Подтвердить диагноз помогают данные объективного и дополнительного обследования. Физикально у лиц с длительно существующей подагрой могут выявляться тофусы (отложение кристаллов мочевой кислоты в тканях) и деформации суставов.

При лабораторном исследовании отмечаются изменения в анализе крови и мочи. При этом могут обнаруживаться:

  • высокий уровень мочевой кислоты в крови;
  • анемия, повышение СОЭ и лейкоцитов;
  • при развитии почечной недостаточности – нарастание содержания креатинина и мочевины в крови;
  • соли мочевой кислоты в моче в сочетании с патологией мочевого осадка (наличие лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, белка);
  • снижение относительной плотности мочи и скорости клубочковой фильтрации.

Характерные признаки поражения почек выявляет ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Кроме того, при обследовании часто обнаруживаются сопутствующие обменные нарушения в виде патологии липидного (повышение уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов) и углеводного обмена (гипергликемия).

Тактика ведения больных

Лечение уратной нефропатии должно иметь комплексный подход. Основными его направлениями являются:

  • изменение образа жизни;
  • стабилизация артериального давления;
  • нормализация обмена мочевой кислоты;
  • предупреждение осложнений.

Всем больным рекомендуется диета с ограничением продуктов, богатых пуринами, и обильное щелочное питье.

Для уменьшения продукции уратов и снижения их уровня в организме назначается аллопуринол. Суточная доза препарата зависит от уровня гиперурикемии и подбирается в индивидуальном порядке. Начинать такое лечение рекомендуется под прикрытием нестероидных противовоспалительных средств или колхицина ввиду опасности обострения подагры.

При отсутствии почечной недостаточности и нефролитиаза возможно назначение урикозурических препаратов (пробенецид), которые увеличивают экскрецию уратов с мочой.

Гипотензивная терапия проводится по общим принципам:

  • Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антагонисты кальция.
  • При этом следует избегать назначения петлевых и тиазидных диуретиков.
  • Учитывая вероятные нарушения липидного обмена, таким пациентам назначаются статины.

Целесообразно постепенное снижение массы тела (при ожирении) и компенсация нарушений углеводного обмена.

К какому врачу обратиться

Лечение уратной нефропатии проводит нефролог совместно с ревматологом. Дополнительно назначается консультация кардиолога. Полезно будет посетить и диетолога для подбора правильного питания.

Заключение

Необратимое ухудшение функции почек при уратной нефропатии развивается медленно. Такие больные должны быть проинформированы о природе заболевания и возможных осложнениях. Для замедления прогрессирования патологического процесса они должны получать соответствующее лечение и выполнять рекомендации врача. Важно своевременно проводить контроль уровня мочевой кислоты и скорости клубочковой фильтрации.

Посмотрите популярные статьи