Некроз миомы матки при беременности симптомы и лечение

Авторы

| Последнее обновление: 2019

Миома матки – это доброкачественная опухоль, но это не значит, что она не опасна. У этого заболевания довольно часто встречаются осложнения, которые угрожают жизни женщины. Особого внимания заслуживает некроз миоматозного узла – состояние, требующее оказания неотложной помощи.

Что происходит с опухолью, когда развивается некроз, и чем опасно это состояние? Будем разбираться.

Суть процессов, происходящих при нарушении питания миоматозного узла

Каждая женщина, которой поставлен диагноз «миома матки», знает, что эта опухоль растет из мышечной стенки органа – миометрия. Мышечная ткань очень хорошо кровоснабжается, а значит, в полной мере питаются кровью и опухолевые узлы. Когда кровоток в матке замедляется или прекращается совсем, начинает страдать и миома. Из-за нарушения питания в ней начинаются необратимые изменения, что неизбежно приводит к некрозу – омертвению тканей опухоли.

Некрозу могут быть подвержены все виды миоматозных узлов:

• Расположенные снаружи матки и называющиеся субсерозными (иногда они имеют ножку);
• Растущие в полость матки (субмукозные);
• Локализующиеся в толще мышечной стенки матки – интерстициальные.

Виды миоматозных узлов.

Причины некротических изменений:

• Нарушение кровоснабжения из-за сдавления сосудов, питающих узел;
• Перекрут основания в результате большой подвижности образования;
• Перекрут ножки субсерозного узла. Он может возникнуть при резких и быстрых движениях (падении, кувырке или просто неловком повороте);
• Ишемия – «ахиллесова пята» миомы – развивается из-за уменьшения притока крови к образованию по вышеуказанным причинам;
• Тромбоз сосудов, питающих капсулу новообразования, что приводит к нарушению его трофики;
• Венозный застой.

Важно знать

По статистике, миома матки наиболее часто некротизируется во время беременности, после родов или абортов. Поэтому беременные женщины с этим заболеванием относятся к группе высокого риска по развитию осложнений и должны находиться под пристальным вниманием акушеров. О важных нюансах течения беременности при миоме написано в одной из наших статей.

Ишемия и некроз миомы – это не всегда плохо. Сегодня одним из широко распространенных методов лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА), при которой ишемию опухоли вызывают искусственно с помощью эмболов, вводимых в кровоток. Двигаясь с током крови, эмболы закупоривают тонкие и извилистые сосуды матки, кровоснабжение в данном участке органа прекращается, возникает ишемия, а затем и некроз тканей. В нашей статье «Эмболизация маточных артерий при миоме матки» рассматривается технология процедуры более детально.

Суть проведения процедуры ЭМА.

Если же ишемия и некроз тканей были вызваны не хирургическим вмешательством с целью лечения, а возникли в узлах самопроизвольно, не стоит радоваться отмиранию опухоли. Это следует расценивать как опасное для жизни осложнение.

Что происходит в пострадавшем новообразовании?

Когда уменьшается кровоток в узле миомы, в нем происходят изменения, связанные с нарушением питания опухоли: недостаточное поступление кислорода, замедление оттока венозной крови. При длительном нарушении микроциркуляции ткани новообразования развивается асептический некроз – омертвение тканей без признаков инфицирования.

Спустя некоторое время из близлежащих органов (кишечника или чаще аппендикса) с током крови или лимфы в очаг асептического некроза попадает инфекция. Чем это опасно?

Возбудители инфекции относятся к септической группе микробов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка). Патогенные микроорганизмы способствуют расплавлению тканей опухоли с образованием полостей, заполненных жидким содержимым. Инфицирование лишенных кровотока миоматозных узлов представляет большую опасность из-за риска развития разлитого перитонита и сепсиса.

Важно понимать

Для того, чтобы в опухолевом узле случился некроз, первоначально должен нарушиться кровоток в нем и трофика его тканей, и только после этого развиваются необратимые некротические изменения узлового образования.

Виды патологии

Некроз миомы матки может быть сухой, влажный и красный.

Сухой некроз представляет собой постепенное сморщивание омертвевших участков ткани с отложением в них солей кальция. Так возникает кальцифицированная миома, для которой характерна деревянистая плотность. Кальцинированные узлы хорошо визуализируются при рентгенологическом исследовании. Они, как правило, безболезненные. Такие пациентки не нуждаются в оперативном лечении.

Для влажного некроза характерно сначала размягчение, а затем омертвение тканей с последующим образованием полостей, заполненных жидким содержимым.

Красный некроз характерен для беременности. Ткань некротически измененного образования имеет ярко-красный или темно-вишневый цвет.

На фото представлена миома матки с перекрутом ножки и некрозом узла.

Клинические проявления болезни

Организм женщины не может оставить без внимания патологические изменения, происходящие в опухоли, что проявляется выраженной клинической картиной.

Симптомы некроза миомы:

• Болевой синдром и напряжение мышц передней брюшной стенки. Если патологические изменения затрагивают узел, который расположен на передней стенке матки, то боли будут носить локальный характер или распространяться на нижние отделы живота. При узле, находящемся на задней стенке матки, появляются боли неясного характера в поясничной области;
• Повышенная температура тела;
• Ухудшение общего состояния женщины (сухость во рту, учащенное сердцебиение, тошнота, рвота, обморок);
• Изменение показателей крови – лейкоцитоз и изменение лейкоцитарной формулы;
• При влагалищном осмотре обнаруживается заметное увеличение и резкая болезненность одного из узлов миомы.

При нарушении питания опухоли симптомы появляются постепенно. Женщина жалуется на тянущие боли внизу живота и в пояснице, которые со временем усиливаются или ослабевают. Во время болевого приступа могут быть тошнота, рвота, озноб, учащение сердцебиения.

Для перекрута ножки опухоли характерна клиника острого живота. Заболевание развивается внезапно с резкой схваткообразной или кинжальной боли над лоном. Также отмечается тошнота, рвота, сухость во рту, озноб, потливость, нарушение функции кишечника в виде поноса. При выраженном болевом синдроме пациентка может занимать вынужденное положение – подгибать ноги к животу, тем самым облегчая себе болевые ощущения. Полезную информацию о характере болей при миоме матки можно найти в одной из наших статей.

Боли внизу живота при миоме могут быть связаны с ее интенсивным ростом (сдавливание соседних органов) или нарушением питания узлов.

Иногда нарушение кровоснабжения узла начинается постепенно и длительно продолжается. В таком случае специфические жалобы и клинические проявления некроза опухоли могут отсутствовать.

Диагностика заболевания

Некроз миоматозного узла может протекать под маской многих заболеваний, для которых характерна симптоматика острого живота. Поэтому правильная диагностика патологии возможна лишь на основании типичных жалоб, расспроса пациентки об имеющихся и перенесенных гинекологических заболеваниях (женщина обязательно скажет, что у нее миома матки), объективного осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования.

Что обнаружит врач при осмотре?

• Бледность кожных покровов;
• Сухой язык с белесоватым налетом;
• Напряженный, резко болезненный и вздутый живот;
• Гинекологический осмотр на кресле позволяет выявить заметно увеличенную матку с миоматозными узлами; в том месте, где происходит некроз опухоли, будет отмечаться резкая болезненность.

Для подтверждения диагноза проводится УЗИ матки и диагностическая лапароскопия.

Что видно на УЗИ малого таза?

Ультразвук с допплерографией узла выявит признаки нарушения питания в миоме (неоднородность структуры опухоли с нарушением кровотока внутри нее и в окружающем миометрии). В брюшной полости обнаруживается свободная жидкость.

УЗИ с допплерографией миомы. В норме кровоток определяется по периферии в центре. При некрозе центральный кровоток отсутствует.

Диагностическая лапароскопия

Эта процедура при помощи оптических приборов позволяет визуально осмотреть органы малого таза, обнаружить перекрут ножки или признаки некроза новообразования.

Узлы, подвергнувшиеся некрозу, по внешнему виду значительно отличаются от обычных узлов. Признаки некроза миомы:

• Узлы имеют темный синюшно-багровый цвет;
• Образования по консистенции мягкие, отечные;
• Выявляются участки кровоизлияний белого цвета;
• Ткань миомы хрупкая и легко рвется.

Некроз миомы и беременность

Сама по себе миома повышает частоту таких акушерских осложнений:

• Угроза прерывания беременности;
• Фетоплацентарная недостаточность;
• Синдром задержки развития плода;
• Отслойка плаценты;
• Неправильное положение плода.

При возникновении дегенеративных изменений в опухоли беременные женщины жалуются на повышение тонуса матки, боли в проекции расположения узла. У них также ухудшается общее самочувствие, по анализам крови выявляются признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ). Подтверждается диагноз с помощью УЗИ. При подозрении на нарушение питания опухоли беременную женщину госпитализируют в стационар.

При частичном ухудшении трофики узла сначала проводят консервативное лечение антибиотиками, спазмолитиками, обезболивающими препаратами, назначают постельный режим и сохраняющую терапию. При положительной динамике от лечения и стабильном состоянии беременной женщины консервативное лечение продолжают.

Важно знать

Когда эффект от проводимого консервативного лечения в течение 2-3 дней отсутствует (отмечается длительная лихорадка, лейкоцитоз, появляются острые боли в животе и маточное кровотечение), то всегда проводят хирургическое лечение некроза по жизненным показаниям.

При беременности радикальная операция проводиться только в крайнем случае по жизненным показаниям.

Если у женщины с некрозом миоматозного узла при недоношенном сроке беременности (с 14 до 36 недель) отсутствуют признаки перитонита, то ей будут стремиться провести органосохраняющую операцию, ограничиваясь лишь удалением измененного образования.

В случае развития подобного осложнения при доношенной беременности (36 недель и более) проводят кесарево сечение и принимают решение об удалении матки, если нет никакой возможности ее сохранить.

При некрозе атипично расположенного узла (например, при шеечно-перешеечной миоме), а также при неэффективности начатой консервативной терапии гинекологам приходится использовать крайние меры и проводить удаление матки вместе с плодным яйцом, что является огромной трагедией для бездетных женщин. Обо всех опасных последствиях, которые могут возникнуть, если не лечить миому матки, вы сможете узнать из другой статьи.

Как лечится патология?

Специалисту очень сложно дать совет в каждом конкретном случае, но все врачи сходятся во мнении о том, что такую пациентку нужно госпитализировать в стационар и оперировать в срочном порядке.

Операцию проводят либо лапароскопическим, либо лапаротомным доступом, что в каждом случае решается индивидуально. Объем операции – надвлагалищная ампутация матки или экстирпация органа с маточными трубами.

Удаление одних лишь некротических узлов (консервативная миомэктомия) проводится как исключение молодым женщинам, не имеющим детей, под прикрытием интенсивной антибактериальной терапии.

Гистероскопическое удаление миоматозных узлов.

При подозрении на нарушение питания в узле оказание неотложной помощи можно начать с консервативной терапии (устранить боли, интоксикацию, улучшить микроциркуляцию, назначить противовоспалительные средства). Эффективность лечения оценивается через 24-48 часов. При ухудшении состояния и развитии симптомов перитонита показана экстренная операция. К консервативной терапии прибегают крайне редко и только в тех ситуациях, когда риски от операции выше, чем вероятные осложнения некроза опухоли (например, при беременности на сроке до 22 недель).

Если подтверждается перекрут ножки миомы, хирургическое лечение оказывается незамедлительно.

Профилактика некроза миомы матки

Можно ли избежать некроза опухоли? Можно, если соблюдать следующие меры:

• Своевременное выявление патологии путем ежегодных профилактических осмотров;
• Обязательное ежегодное проведение УЗИ малого таза при наличии миомы матки;
• Своевременное гормональное лечение и хирургическое удаление узлов, которые могут представлять опасность осложнений.

Если у вас имеется миома матки, не стоит игнорировать любые симптомы неблагополучия в животе. Своевременно оказанная неотложная помощь поможет вам избежать радикальных мер и сохранить матку.

Интересное видео о том, чем может быть опасна миома

О миоме и лапароскопическом ее удалении

Миома матки – доброкачественная опухоль, которая практически всегда протекает незаметно, и при её выявлении хорошо поддаётся лечению. Но в некоторых случаях её ткани могут омертветь, возникает некроз миоматозного узла. Подобное патологическое состояние представляет серьёзную угрозу для здоровья и жизни больной женщины, если своевременно не оказать ей медицинскую помощь.

Что это такое?

Образовавшееся в матке скопление мышечных волокон со временем растёт и увеличивается. Согласно МКБ-10, миоме матки присвоен код D25. В определённый момент может произойти нарушение кровоснабжения этого образования. Структуры, из которых состоит узел, не получают достаточно питания, клетки подвергаются дистрофии и гибнут. В результате этого запускается процесс некроза. Вероятность возникновения некроза узла миомы матки составляет около 7%.

Фото опухоли (слабонервным не смотреть!)

Новообразования зачастую подвергаются хирургическому удалению, и после гистологического обследования в 60% случаев выявляются частично омертвевшие области в них. Это значит, что дистрофические изменения присутствуют в подобных опухолях довольно-таки часто, поэтому врачи рекомендуют при отсутствии противопоказаний проводить их резекцию. Это позволяет избежать всяческих осложнений, в том числе и омертвения. Иногда некроз возникает стремительно, что угрожает развитием перитонита и сепсиса. Без быстрой медицинской помощи существует реальный риск летального исхода.

Причины возникновения

В миоме, как и в других тканях организма, постоянно происходит обмен веществ, обеспечивающий её развитие и увеличение в объёме. Для метаболизма необходимо нормальное кровоснабжение, поэтому к миоме подходят кровеносные сосуды, приносящие кислород и питательные вещества. При частичном нарушении нормального кровотока в них развивается ишемия, при полном – некроз.

Факторы, которые приводят к остановке циркуляции крови:

1. Перекрут ножки – новообразование растёт, продолжая держаться на ножке, в которой находятся нервы и сосуды. Какое-либо интенсивное воздействие провоцирует изменение конфигурации узла, передавливание участка, на котором он держится и благодаря которому питается. Такая ситуация развивается очень быстро, и за короткий промежуток времени происходит омертвение узловой структуры;

   Перекрут ножки

2. Сдавливание растущей миомой кровеносных сосудов. В этом случае гибель клеток происходит медленнее;
3. Нарушение реологических свойств крови – образование тромбов, ухудшение состояния сосудистой стенки провоцируют формирование преграды для кровотока. Этот фактор тесно связан с заболеваниями кровеносной системы и инфекционными болезнями;
4. Беременность – вместе с маткой в это время растёт и миома. Увеличивающийся в размерах плод давит на окружающие вокруг ткани, в том числе и на опухоль. К тому же, усиление притока крови к нему приводит к снижению микроциркуляции в доброкачественном образовании.

Обратите внимание! Женщина, у которой диагностировано доброкачественное узловое образование, должна находится под наблюдением доктора. В зависимости от её самочувствия, обширности и локализации мышечного патологического разрастания в матке, врач назначит либо консервативное, либо хирургическое лечение. Таким образом осуществляется профилактика осложнений.

Типы

Существует несколько морфологически разных видов некроза миоматозного узла.

Он бывает:

1. Влажным – характеризуется образованием кист, в которых находится жидкое содержимое. Эти полости формируются в следствие постепенного разложения омертвевших фрагментов. Расстройство питания происходит плавно и медленно, поэтому жидкий компонент поступает внутрь тканей;
2. Сухим – расстройство питания клеток приводит к развитию пещеристых полостей, состоящих из некротизированных частей. Ишемия способствовала ссыханию некоторых зон новообразования, их сморщиванию и заполнением погибшими клетками;
3. Геморрагическим или красным – возникает чаще всего при интрамуральной форме опухоли, располагающейся внутри маточной стенки. Спровоцировать его появление способно расширение вен, отходящих от патологического скопления мышечных волокон. На фоне различных коагулопатий увеличивается риск развития тромбоза. Подобные явления преимущественно наблюдаются у девушек, находящихся в положении, или у рожениц. При исследовании миоматозного узла определяется красно-коричневое содержимое.

Также выделяют ещё один тип – асептический, который не относится к гистологической классификации, а имеет патогенетическую основу. При формировании омертвения в патологический процесс в этом случае втягиваются кровеносные и лимфатические сосуды. Возникает опасность распространения инфекции лимфогенным и гематогенным путями. Возбудители, представленные стрептококком, стафилококком или кишечной палочкой, попадая в другие отделы организма, вызывают сепсис или воспаление брюшины. Эта разновидность некроза наиболее опасна, поскольку патология быстро охватывает весь организм.

Симптомы

Симптомы некроза будут зависеть от скорости развития патологических изменений. Например, при перегибе или перекруте ножки клиника возникает резко, а в других случаях – постепенно.

К признакам относятся:

• Болевой синдром – характеризуется различной степенью интенсивности от тянущих и распирающих болей внизу живота до сильных схваткообразных болевых ощущений, свидетельствующих об абсолютном прекращении кровоснабжения узлового образования;
• Интоксикация организма – формируется в результате распространения токсических веществ и патогенных микроорганизмов, а при прогрессировании – втягивания в воспалительный процесс брюшины. Проявляется расстройством сознания, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, потоотделения, нарушением мочеиспускания и дефекации.

Эти же симптомы некроза миомы характерны и при беременности.

Важно! Клиника острого живота, переходящая в симптомы перитонита или сепсиса – повод для немедленного хирургического лечения. В противном случае пациентка может умереть.

Дифференциальная диагностика

По субъективным жалобам женщины доктор уже способен понять, каков предположительный диагноз. Если в анамнезе присутствовала миома, необходимо провести пальпацию. При деструктивных процессах наблюдается неравномерная консистенция доброкачественного новообразования – оно становится мягче в определённых зонах. На УЗИ определяется изменение эхогенности и нечёткость контуров образования.

Лабораторные способы диагностики позволяют выявить в крови признаки воспаления. С помощью диагностической лапароскопии оценивается внешний вид и структура миоматозного узла, характер его кровоснабжения, состояние окружающих его тканей.

Особенности патологии при беременности

Ранее указывалось, что одним из факторов, провоцирующих некроз миоматозного узла, является вынашивание плода. Действительно, увеличивающаяся в размерах матка подстраивается для нормального развития ребёнка. Вместе с ней растёт и миома. Но дело в том, что кровь в большей степени поступает к плоду, в то время, как окружающие ткани испытывают незначительный дефицит питательных веществ и кислорода. Уменьшившие свою функциональность сосуды опухоли постепенно регрессируют, и по этой причине она страдает от ишемии. Длительный недостаток трофики приводит к омертвению.

С другой стороны, свою роль играет сдавливание увеличивающейся маткой окружающих органов. Артерии и вены узлового образования пережимаются и кровоток в них замедляется, вплоть до полной остановки.

Мнение эксперта

Наталья Матвеева

Акушер-гинеколог, Гинеколог, УЗИ-специалист

Стоит также отметить, что во время беременности активизируется деятельность гормонов, стимулирующих сократительную способность матки ближе к родам. При необходимости девушка принимает препараты, действие которых способствует мышечному сокращению. В результате происходит сужение просвета кровеносных сосудов, что неблагоприятно сказывается на местном метаболизме.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что при наличии доброкачественной опухоли у беременной, врач должен внимательно контролировать ее состояние. При отсутствии противопоказаний рекомендуется резекция патологического новообразования, чтобы не допустить осложнения, в перспективе способного привести к гибели плода, выкидышу, преждевременным родам и смерти женщины.

Обратите внимание! Беременность способствует прогрессированию многих онкологических заболеваний в женском теле, поскольку меняется гормональный фон, организм перестраивается. Формируется порочный круг, ведь во многих случаях онкология также крайне негативно сказывается на беременности.

Лечение

Лечение некроза миомы матки заключается в оперативном удалении омертвевшего узла. Объём операции, его срочность и метод проведения будет зависеть от обширности поражения, его локализации, общего самочувствия пациентки. Стоит также брать во внимание возраст девушки и её желание рожать в будущем.

Для сохранения фертильности и репродуктивной функции хирурги останавливают свой выбор на резекции только патологически изменённых тканей. После менопаузы, когда функциональность половых органов снижается, можно провести надвлагалищную ампутацию матки или удаление этого органа вместе с придатками.

Прогноз на выздоровление

Своевременная диагностика и быстрая медицинская помощь позволяют в короткие сроки справиться с некрозом узла миомы. Благодаря этому длительность восстановительного периода сокращается. В тех ситуациях, когда на фоне запоздалой постановки диагноза и лечения возникают осложнения в виде перитонита и сепсиса, втягивания в воспалительный процесс других структур, восстановление организма может затянутся на недели или даже месяцы.

Мнение эксперта

Анна Алексеенко

Акушер-гинеколог Стаж 5 лет

Женщина, которая знает о присутствии в её теле доброкачественного новообразования, должна более ответственно подходить к своему здоровью, не пренебрегать симптомами, свидетельствующими об ухудшении самочувствия. Если они появились, нужно немедленно обратиться к специалисту для консультации, чтобы не допустить нежелательных и крайне опасных последствий.

Автор статьи

Акушер-гинеколог, мать прекрасной девочки, пишет статьи в свободное время

Очень серьезным осложненным течением миомы врачи считают некроз миоматозных узлов. Это состояние отмечается у пациентов с перекрутом ножки миомы. Патология опасна для жизни, поэтому требует экстренной помощи. Если у женщины имеется субсерозная или субмукозная миома на ножке, то риск некроза узла очень высок. Чтобы предупредить осложнение, следует своевременно лечить болезнь консервативно или оперативно.

Причины некроза миоматозного узла

Миома начинает образовываться из миометрия маточного органа. Миоматозная опухоль появляется после аборта, использования акушерских щипцов для родоразрешения, при наличии гинекологических воспалительных и инфекционных заболеваний, а также наследственной предрасположенности. Мышечная ткань матки и миоматозное новообразование имеют большое количество сосудов. Основной причиной некроза миоматозного узла является нарушение кровотока. При недостаточном количестве или отсутствии поступающей к узлу крови развивается омертвение клеток новообразования.

Некротизироваться могут все опухоли.

Чаше повреждаются некрозом образования на ножке (субсерозные или субмукозные). Некротизироваться способны и интерстициальные узловые образования. Этиология некротического поражения миоматозных узлов:

• Сдавление сосудов, кровоснабжающих новообразование.
• Перекрут ножки миоматозного узла.
• Загиб ножки узла.
• Перекрытие кровотока сосудов образования из-за повышенного тромбообразования.
• Ишемия миомы матки.
• Застойные явления в малом тазу.

Некроз миомы часто отмечается во время вынашивания плода. При беременности в эндометрии происходит снижение кровообращения в артериях. Возможны также застойные явления в малом тазу, что провоцирует при беременности некроз миоматозного узла.

Во время беременности может происходить эмболия маточных артерий. Патология довольно редкая, появляется при отслойке плаценты. Воздух попадает в артерии, что закупоривает сосуды. Это может спровоцировать эмболизацию сосудов миоматозного узла. Послеродовый период также опасен некротизацией новообразования.

Эмболизацию узла проводят искусственно. Доктор вводит в артерии эмболы, которые провоцируют нарушение кровоснабжения миоматозных узлов. Лечение осуществляется под постоянным наблюдением, чтобы избежать осложнений терапии.

Типы

Морфологически некрозные участки миоматозного новообразования могут подразделяться на несколько разновидностей. Для врачей стадии некротизации имеют большое значение, так как это помогает вести контроль над состоянием опухоли, вовремя назначить антибактериальную и другую терапию.

Стадии некротизации узлов миомы:

• Влажный (с образованием полостей).
• Сухой (наличие пустот по типу пещер).
• Красный.

Влажный некротический процесс проявляется размягчением области поражения, омертвением с участками мокнутия, в которых образуются кистозные полости. Сухой некротический процесс проявляется сморщиванием омертвевших тканей новообразования. В этих местах появляются пещеристые полости, заполненные мертвыми остатками тканей.

Красный некротический процесс чаще отмечается во время вынашивания плода или у женщин в послеродовом периоде. Ткани миомы имеют красновато-коричневый оттенок. Консистенция поврежденных тканей мягкая. Венозные сосуды расширены, в них имеется тромб. У беременной отмиранию миоматозного новообразования могут способствовать тромбы в сосудах матки.

Некротический процесс на начальном этапе имеет асептический характер (не осложнен бактериальной флорой). Со временем некротические массы воспаляются, к ним присоединяется патогенная бактериальная флора (развивается некроз септического характера). В результате жизнедеятельности бактериальных агентов образуются токсины. Они разносятся от очага некротизированной ткани по крови в полость живота или по всему организму (перитонит и сепсис).

Симптомы

Симптоматика некротически измененного образования характеризуется местными и общими проявлениями. Течение некрозообразования часто бывает острым, особенно при перекруте миомы.

Основные проявления болезни:

• Выраженный болевой синдром в области малого таза.
• Гипертермия (температура до 37 °С), озноб, общая слабость.
• Тошнота, рвота.
• Отсутствие стула, вздутие кишечника, болевые ощущения при опорожнении мочевого пузыря.
• Кровотечение.

При перекруте отмечается резкий сильный болевой синдром. Такая боль отмечается при субмукозной или субсерозной опухоли. Если некрозом поражена интрамуральный опухоль (в толще мышечного слоя матки), то болевой синдром будет ноющего характера.

Внимание! При возникновении симптоматики некротизации опухоли женщине следует вызвать бригаду скорой помощи.

Диагностика

Диагностические мероприятия некрозных новообразований в гинекологии включают сбор анамнестических данных, физикальный и гинекологический осмотр, использование лабораторных и инструментальных методик обследования. Перед осмотром врач собирает анамнез (количество беременностей, характер цикла, менструаций, наличие кровотечений между месячными, наличие болевого синдрома, время его появления, характер боли).

Что обнаружит врач при осмотре

Врач обязательно осматривает женщину на кресле. Во время бимануального осмотра маточного органа пациентка ощущает очень сильную боль в области новообразования. Во время осмотра можно заметить запах и отделяемое из влагалища.

Общий физикальный осмотр показывает наличие бледности кожного покрова, налета на языке беловатого цвета. У пациентки отмечается вздутие кишечника, увеличение живота из-за беременности или большого размера опухолевидного образования. У больной можно выявить положительные симптомы острого живота в области малого таза.

Что видно на УЗИ малого таза

Помимо общего осмотра пациентке назначают ультразвуковое обследование (УЗИ). Вовремя проведения обследования доктор наблюдает снижение и неоднородность плотности новообразования, признаки кистозных образований. Разновидностью ультразвукового обследования является доплерография. На ней доктор видит нарушение и скорость кровотока в артериях опухоли.

Диагностическая лапароскопия

Когда УЗИ не дало результатов, то можно провести диагностическую лапароскопию. Такая диагностическая методика проводится только по показаниям. Лапароскопия позволяет оценить реальные размеры опухолевидного новообразования, характер осложнения при некрозе, цвет некротически измененных тканей.

Во время операции видно наличие новообразования. Опухоль отечная, синего или багрового оттенка. Миоматозный узел имеет большое количество мелких кровоизлияний.

Дифференциальный диагноз проводят с:

• Внематочной беременностью.
• Кистозным образованием яичников.
• Воспаление аппендикса.

Клинические проявления некротизации опухоли во время вынашивания плода

Наличие миоматозных опухолей значительно осложняют течение беременности, период родов. Проявлениями миомы матки при беременности являются: угроза прерывания беременности, риск развития фетоплацентарной недостаточности, медленное развитие плода, отслойка плаценты, нефизиологическое положение плода внутриутробно (тазовое, поперечное). При возникновении некроза новообразования у пациентки усиливается тонус маточного органа, болевой синдром в области узлового образования. В общем анализе крови врач увидит лейкоцитоз, повышение СОЭ. Для подтверждения диагноза некроза миомы больной проводят УЗИ.

Лечение

Лечение некроза миоматозного узла направлено на снятие симптомов воспаления, предупреждение дальнейшего распространения инфекционных агентов по организму. После обнаружения симптоматики заболевания пациентку срочно госпитализируют.

Методы лечения при некрозе миоматозного образования:

• Оперативное.
• Консервативное (реже применяют до операции) – показано после оперативного лечения.

После осмотра доктора пациентку направляют на оперативное вмешательство. Если пациентка детородного возраста, стараются проводить органосохраняющую операцию. Для этого проводят миоэктомию – удаление новообразования. Такая методика при некрозе используется редко. Вмешательство может быть показано на раннем этапе диагностики, когда некроз образования не успел дать сильную интоксикацию, не вызвал повреждения маточного органа.

Если заболевание диагностировано поздно, возникли осложнения, пациентке показана радикальная операция по удалению маточного органа (гистерэктомия). Вместе с маткой могут удалить трубы, яичники в зависимости от распространенности воспалительного процесса.

После оперативного вмешательства женщине показана антибактериальная терапия. Пациентке назначают дыхательную гимнастику.

Если операция проводилась путем лапароскопии, то женщина находится в отделении до 9 суток. Если осуществлялась лапаротомия, то женщина лежит в отделении хирургии до 14 суток. После удаленных миоматозных узлов или матки возможно развитие спаечного процесса, поэтому пациентку наблюдают на протяжении всего года и более.

Тактика ведения беременности с некрозом опухоли матки определяется сроком, общим состоянием. Беременной пациентке с некротизацией миоматозного образования сначала назначают консервативное лечение миомы матки: антибактериальную терапию, спазмолитические и анальгетические (снимающие боль) средства. Женщине показан постельный режим. Если не удалось купировать воспаление и распространение инфекции в первые 2-3 суток, женщину направляют на оперативное лечение. Если срок большой (после 36 недель), женщину сразу родоразрешают, после чего удаляют новообразование. Во время операции за состоянием новорожденного следит неонатолог. На малом сроке стараются удалить только миоматозный узел. При невозможности проведения органосохраняющей операции осуществляют удаление матки с яичниками.

Прогноз и профилактика

При поздней диагностике у женщины может развиться сепсис или перитонит, что осложняет терапию. В этом случае прогноз может быть неблагоприятный. Отсутствие лечения некроза миоматозного новообразования может привести к гибели женщины. 

Прогноз заболевания при своевременной диагностике и лечении благоприятный. У женщины чаще удаляют матку и яичники. Такая операция считается радикальной, поэтому женщина уже не может иметь детей. Если пациентке проведена миоэктомия (удаление только узла), она может забеременеть при отсутствии возникновений осложненного течения послеоперационного периода.

Большое значение имеет профилактика некроза миоматозного узлового образования. Своевременная терапия миомы помогает избежать некроза опухоли, а также всех дальнейших осложнений. Регулярные осмотры у гинеколога помогают вовремя обнаружить миому, сохранить гинекологическое здоровье пациентки.

Миома – доброкачественная опухоль, происходящая из клеток мышечной ткани – одно из самых частых гинекологических заболеваний. В результате патологического процесса в стенке матки образуется плотный узел, который питают кровью маточные артерии. Даже небольшой очаг может деформировать сосуды, после чего питание клеток миомы ухудшается или прекращается, и они отмирают. Некроз миоматозного узла – это острое гинекологическое заболевание, требующее срочной медицинской помощи.

Частота развития

При исследовании участков опухоли, удаленных во время операции, микроскопические признаки образования полостей и омертвения клеток обнаруживаются в 60% случаев. Клинические проявления этого заболевания наблюдаются у 7% пациенток с миомой. Некроз миоматозного узла нередко возникает при беременности, после родов или после аборта.

Заболевание развивается в таких ситуациях:

• перекрут ножки узла, лежащего под наружной серозной оболочкой и выступающего в просвет брюшной полости;
• недостаток кислорода при быстром росте межмышечной миомы;
• крупный размер образования, центральные клетки которого плохо снабжаются кровью.

Причины и механизм развития

Вызвать разрушение миоматозного очага может любое нарушение кровообращения: перекрут сосудистой ножки, венозный застой, образование тромбов, сдавление растущей миомой.

При беременности некроз наиболее часто происходит в связи с общим снижением интенсивности кровотока в матке, венозным застоем, повышением тонуса сосудов, снижением скорости течения крови.

После родов или аборта нарушение кровоснабжения тканей миомы связано с быстрым сокращением миометрия, часто под действием дополнительно вводимых лекарств, например, окситоцина. Мышечная ткань сдавливает узел, нарушая его питание и вызывая гибель клеток.

Еще одна причина некроза миомы – выполненная эмболизация маточных артерий. В этом случае процесс отмирания клеток опухоли проходит под врачебным наблюдением, женщине назначаются специальные препараты для профилактики осложнений некроза.

При нарушении снабжения узла кровью в нем начинается дистрофия. Возможен отек, кровоизлияние, гиалиноз очага миомы, но наибольшее клиническое значение имеет процесс некроза.

Некроз, или омертвение, может быть в трех вариантах — сухой, влажный, а так же так называемый красный некроз:

1. При сухой форме омертвевшие ткани постепенно сморщиваются. В результате образуются полости, напоминающие пещеры, с остатками некротизированных клеток внутри.
2. При влажной форме ткани отекают, размягчаются. В дальнейшем на месте опухолевого образования формируется полость в виде кисты.
3. Красный некроз поражает межмышечные миоматозные образования. Особенно часто он развивается при беременности и после родов. Внешне такой узел имеет красно-коричневую окраску и мягкую консистенцию, при микроскопии обнаруживают выраженное нарушение венозного оттока, расширение и тромбоз вен, отводящих кровь от очага.

Сначала процесс отмирания тканей имеет асептический характер, то есть не связан с инфекционным воспалением. Однако довольно быстро в патологический очаг по кровеносным или лимфатическим сосудам проникают болезнетворные бактерии. Обычно это кишечная палочка, стафилококки и стрептококки.

Инфицирование некротизированного узла очень опасно. Без лечения оно приводит к попаданию инфекции в брюшную полость и кровеносное русло. Развиваются перитонит и сепсис, которые могут стать причиной неблагоприятного исхода болезни.

Спровоцировать нарушение кровоснабжения тканей миомы может не только беременность. К факторам риска относятся:

• интенсивная физическая нагрузка и занятия спортом;
• длительные запоры;
• резкое снижение веса при соблюдении диет или заболеваниях;
• послеродовый период и состояние после аборта или выкидыша.

Клинические проявления

Симптомы некроза миоматозного узла неспецифичны, и без специальной подготовки диагностировать это заболевание довольно сложно. Жалобы возникают внезапно:

• интенсивная боль внизу живота, преимущественно над лобком;
• незначительное повышение температуры тела;
• тошнота и рвота;
• в более тяжелых случаях отмечается отсутствие стула, вздутие живота, учащенное или редкое, болезненное мочеиспускание, озноб, слабость.

Наиболее интенсивная боль возникает при перекруте ножки субсерозного узла. Если повреждается очаг, лежащий интрамурально или под слизистой оболочкой, боль будет тянущей, ноющей.

Во время влагалищного исследования гинеколог определяет увеличение и болезненность матки, а также обнаруживает миоматозные образования, пальпация одного из которых сопровождается сильной болезненностью.

При появлении перечисленных симптомов, особенно во время беременности, необходимо срочно вызвать «Скорую помощь» или обратиться в гинекологический стационар.

Возможные осложнения заболевания:

• перитонит и сепсис;
• спаечная болезнь в брюшной полости;
• постоянные боли в животе;
• бесплодие при пережатии спайками маточных труб;
• повышенный риск внематочной беременности.

Поэтому даже при подозрении на данную патологию необходимо обратиться к врачу для дополнительного обследования.

Диагностика

Врач оценивает жалобы пациентки, уточняет наличие миомы в анамнезе, проводит общее и гинекологическое обследование. Состояние пациентки обычно удовлетворительное, реже средней тяжести. Сердцебиение учащено, кожа бледная, но артериальное давление остается в нормальных пределах. Живот напряженный, увеличенный за счет вздутия, болезненный. В анализе крови отмечаются признаки воспаления – увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Для уточнения диагноза используется УЗИ и лапароскопия.

При УЗИ с допплерографией врач видит не только саму опухоль, но и особенности ее кровоснабжения. Это дает возможность точно поставить диагноз. Характерные УЗИ-признаки при некрозе миоматозного узла:

• округлые полости, кисты, неоднородность тканей;
• нарушение кровотока в самом узле и близлежащих тканях;
• увеличение передне-заднего размера матки;
• деформация контура миомы.

Лапароскопия дает возможность не только рассмотреть очаг патологии, но и провести лечение.

При лапароскопии видны темно-багровые или синюшные участки с вкраплениями белого цвета и кровоизлияния. Они покрыты тусклой брюшиной с признаками реактивного воспаления.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями:

• болевая форма апоплексии яичника;
• внематочная беременность;
• аппендицит;
• воспаление придатков или матки;
• тубоовариальный абсцесс, пиовар, пиосальпинкс.

Больная обязательно осматривается не только гинекологом, но и хирургом.

Лечение

Некроз узла миомы – необратимое состояние, поэтому консервативные методы лечения, а тем более народные и домашние рецепты вызовут только потерю времени, когда пациентке можно оказать максимально щадящую и эффективную помощь.

При подозрении на некроз необходима срочная госпитализация. Основной метод лечения – операция.

Хирургическое вмешательство может быть выполнено как лапароскопически, так и путем лапаротомии с разрезом брюшной стенки. Выбор метода определяется индивидуально в зависимости от технических возможностей, давности заболевания, факторов риска анестезии и многих других условий.

Удаление только узла (консервативная миомэктомия) выполняется в редких случаях, когда крайне необходимо сохранить способность женщины к деторождению, а также у беременных. В остальных случаях удаляется матка. У пациенток после менопаузы возможно удаление матки с придатками.

Гистерэктомия – главный метод лечения

Удаление матки называется гистерэктомией. Именно эта операция выполняется большинству женщин с некрозом миоматозного узла. Одновременно с маткой может быть удалена ее шейка, один или оба яичника. Этот вопрос решается индивидуально для каждой пациентки.

Операция обычно выполняется через брюшную полость в связи с ее экстренностью. Однако возможна и вагинальная гистерэктомия, в том числе под лапароскопическим контролем, и даже робот-ассистированная операция в медицинских центрах высокого уровня.

После удаления матки у большинства женщин развиваются незначительные осложнения, довольно быстро проходящие:

• инфекция мочевыводящих путей, например, цистит;
• болезненность и кровянистые выделения из влагалища.

Более серьезные осложнения включают инфицирование раны и сильное кровотечение, но они наблюдаются крайне редко.

Обычно уже в день операции пациентке можно вставать и даже ходить. Это помогает избежать пневмонии или образования венозных тромбов. Полезна дыхательная гимнастика с медленными глубокими вдохами.

Пациентка находится на больничном листе в течение 9 дней после лапароскопии или 2 недель после лапаротомии. В это время в домашних условиях она не должна поднимать тяжелые предметы, заниматься физической работой, принимать горячую ванну, спринцеваться. В течение месяца после операции не рекомендуется вождение автомобиля и подъем по лестнице. Ограничение на половые контакты сохраняется до 2 месяцев, особенно в случае тотальной гистерэктомии (удаления и матки, и ее шейки).

Необходимо срочно обратиться к врачу, если после операции появилась лихорадка, гнойные или кровянистые выделения из раны или половых путей, боль в животе, тошнота или рвота.

При некрозе миоматозного очага, как и в других случаях, предпочтительнее тотальная гистерэктомия. Такая операция предохраняет женщину от развития в будущем рака шейки матки, а также деформации мочеточников, которая может быть вызвана спаечным процессом после операции.

Наблюдение и профилактика

После операции пациентка находится на диспансерном наблюдении у гинеколога.

Меры профилактики некроза миоматозного узла:

1. Ежегодное обследование у гинеколога.
2. Ежегодное трансвагинальное УЗИ матки у здоровых женщин, 2 раза в год — у пациенток с миомой.
3. Своевременное лечение миомы матки, в том числе хирургическое.
4. Планирование беременности, в том числе консервативная миомэктомия за год до предполагаемого зачатия, то есть хирургическое лечение миомы.

Для предохранения от беременности при сохраненной матке после операции рекомендуется применять оральные гормональные контрацептивы в течение 1 года.

Если пациентке была выполнена субтотальная гистерэктомия, то есть сохранена шейка, у нее сохраняется риск патологических новообразований этой части органа. Поэтому женщине рекомендуется регулярно проводить мазки по Папаниколау (ПАП-тест).

При одновременном удалении яичников следует обсудить с гинекологом вопрос о целесообразности заместительной терапии гормонами. Это поможет восстановить сексуальную функцию, избежать тяжелых проявлений искусственного климакса, постгистерэктомического синдрома, остеопороза, проблем с сердцем и лишним весом.