Мукор муцедо симптомы и лечение

КАНДИДОЗНО-МИКОТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ. РАСТЕНИЯ НЕ ТОЛЬКО ВОКРУГ НАС,НО И ВНУТРИ.
На территории России нет грибов, первично вызывающих заболевания внутренних органов у человека. И, в то же время, грибковые болезни внутренних и половых органов, нервной системы не только существуют, но могут представлять не просто серьезную, а даже смертельную опасность для человека. Причиной грибковых болезней внутренних органов в средней полосе являются грибы-сапрофиты (сапрос по-гречески – гниль), широко распространенные в природе. Они названы условно патогенными, потому, что для возникновения и развития глубокого грибкового заболевания у человека должны сформироваться некоторые условия. Только две причины могут создать условия, при которых в принципе не опасные для человека грибы, вызывают у него заболевания. Одна из этих причин – снижение защитных свойств органов и тканей человека, иммунодефицит, другая – свойства самих грибов, так называемые факторы агрессии, это способность некоторых компонентов грибковой клетки растворять органические структуры, в том числе и живые ткани, приводя к их разрушению. В природе это свойство грибов реализуется на мертвом субстрате.
В организме человека в условиях иммунодефицита в качестве питательной среды могут использоваться живые ткани. Это означает паразитирование грибов в живом организме. Это особенно часто случается при повторном или постоянном массивном поступлении клеток грибов в организм.
В естественных условиях организм человека успевает освободиться от клеток грибов по мере их поступления в полости, соединяющиеся с внешней средой, в частности, в органы пищеварения и дыхания. Повышенное поступление спор грибов в организм возможно при нарушенной экосистеме, когда создаются условия для “надпорогового” скопления колониеобразующих единиц (КОЕ) в единице объема воздуха. По-видимому, при этом количество КОЕ превышает эволюционно сложившиеся возможности очищения организма от них.

Грибы для человека генетически чужеродны, поэтому при попадании их на поверхность или в глубину тканей организм человека стремится освободиться от них.

Основная роль в этом процессе принадлежит иммунной системе. Именно она распознает генетически чужеродные структуры — клетки грибов, связывает их и способствует выведению из организма. У некоторых людей развивается чрезмерно сильный ответ на внедрение в организм грибов. При этом развиваются аллергические реакции или даже заболевания. Таков механизм развития микогенной аллергии.

В прошлом микозы внутренних, половых органов и нервной системы, вызываемые условно патогенными грибами, практически не встречались. Были только отдельные наблюдения глубоких микозов, описанные в прошлом веке и в первой половине уходящего века. Но даже в этих наблюдениях грибы рассматривались лишь как вероятная причина заболевания.

Положение изменилось с пятидесятых годов ХХ века. Именно в эти годы в медицинскую практику были внедрены антибактериальные антибиотики, в частности, пенициллин, а затем сильнодействующие препараты гормонального ряда и противораковые средства. Антибиотики, подавляя рост бактерий в организме, освобождают место для грибов, на которые они не действуют, и, таким образом, создают для них микробиологическую нишу. Больше того, сами антибиотики могут явиться питательной средой для грибов. Кроме того, препараты всех перечисленных групп подавляют иммунитет. Несмотря на то, что и антибиотики, и другие приведенные препараты, играют очень большую роль в борьбе с самыми различными, в том числе тяжелыми, заболеваниями, своими побочными влияниями они способствуют росту микотически обусловленной заболеваемости.

Помимо грибов освободившуюся празитарную нишу стремительно занял и медленные вирусы герпеса. парвовирусы, вирусы папилломатоза и аденовирусы. И между ними не возникает никакой конкуренции. Вирусы хронических медленных инфекций легко контактируют и объединяются с любыми представителями кандидозно — микотической сферы и образуют дружественную вирусно – грибковую ассоциацию.
К сожалению, не только лекарства, но и некоторые инвазивные
(с нарушением целости кожных и слизистых покровов) методы исследования и лечения, например, зондирование сердца и крупных сосудов, самые различные пункции, операции, могут способствовать заносу клеток грибов в глубокие ткани и органы. Это позволило отнести микозы к категории болезней прогресса медицины.

Из других факторов, снижающих иммунитет человека, следует упомянуть радиационный фон земли, несколько раз повышавшийся за вторую половину века, а также токсические воздействия выбросов промышленности и автотранспорта. Больше того, не только техногенные катастрофы, но и повседневная хозяйственная деятельность человека приводит к загрязнению окружающей среды, нарушающему функции защиты организма от инфекции. Это явилось основанием для отнесения микозов к категории болезней прогресса цивилизации.

В результате в настоящее время сложились условия для формирования многочисленных групп риска развития микозов. Действительно, сейчас трудно найти человека, в течение жизни не получавшего антибиотиков. Практически все жители земли – и сельские, и городские – повседневно подвергаются воздействию атмосферы, содержащей не только необходимый для жизни кислород, но и ядовитые вещества, подавляющие иммунитет. Поэтому, хотя человечеству удалось справиться с такими массовыми инфекционными заболеваниями как чума, натуральная оспа, холера, в прошлом уносившими миллионы жизней, перед наступлением инфекций, вызываемых условно патогенными возбудителями, человек пока оказывается бессильным, потому что он сам создает условия для их возникновения. По мере развития микологии выявляются все новые условия, способствующие заболеванию микозом или микогенной аллергией. Одним из частных случаев таких условий является сырое жилище или рабочее помещение, а люди, живущие или работающие в таких условиях, составляют группу риска развития микозов и микогенной аллергии, потому что именно у них сочетается снижение иммунитета, вызванное техногенными и медицинскими факторами и повседневный контакт с грибами-возбудителями болезней. Следует иметь в виду, что современный человек большую часть своей жизни проводит в помещении – дома или на работе. И в том, и в другом случае, если это помещение оказывает неблагоприятное влияние на организм, оно продолжается по несколько часов каждые сутки жизни в течение многих лет. Поэтому проблема микозов, зависящих от состояния жилища или рабочего помещения, должна быть достоянием не только врачей, но и строителей, и администраторов, и всех жителей городов, первыми встречающихся с биоповреждениями зданий

Считается, что из сотен тысяч видов микроскопических грибов только около ста видов могут вызывать заболевания у человека. На территории России имеют значение две разновидности грибов – дрожжеподобные и плесневые. Все они являются почвенными и именно из нее попадают в здания. В толще материалов и на их поверхности плесневые грибы образуют гигантские колонии, в которых живут, размножаются и умирают. На поверхности колоний споры грибов очень слабо укреплены на выростах грибницы. Достаточно малейшего движения воздуха, чтобы спора отделилась от своего основания и понеслась на неопределенно далекое расстояние, увлекаемая потоком воздуха. Так, восходящими воздушными потоками споры грибов поднимаются из подвалов и с первых этажей практически на все остальные этажи здания. В местах горизонтальных перекрытий ламинарные потоки воздуха превращаются в турбулентные. В завихрениях происходит снижение скорости движения воздуха, и взвешенные в нем частицы, в том числе и споры грибов, теряют скорость и оседают на плоские поверхности: лестничные площадки, карнизы, подоконники и пр. Горизонтальные потоки воздуха, а также сами жители домов, переносят пыль вместе со спорами грибов – компонентами этой пыли – непосредственно в жилища.

Помогает этому распространению кандид и наши дешевые сплит системы кондиционеров,разносящие по воздуху не только оыбчные виды кандид, но и гистоплзмы и хламидии.

Все сказанное относится преимущественно к плесневым грибам, из которых практическое значение для здоровья человека имеют грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor, Alternaria и некоторые другие. По названиям грибов-возбудителей определяются и наименования болезней: аспергиллёз, пенициллёз и т.д.

Из дрожжеподобных грибов чаще других грибы рода Candida вызывают заболевания у человека. Они настолько широко распространены в природе, что сам человек в норме очень часто бывает их носителем. Но в условиях иммунодефицита они проявляют агрессивные свойства и могут вызывать поражения (кандидоз) практически всех органов и тканей. Возможность возникновения микоза увеличивается с углублением иммунодефицита. Поэтому при не нарушенном иммунитете носительство грибковых клеток в организме может продолжаться неопределенно долгое время, а на фоне иммунодефицита возможен не только микоз, обусловленный одним возбудителем, но и смешанные грибковые поражения, в частности микозы, вызываемые одновременно и плесневыми, и дрожжеподобными грибами, а в некоторых случаях одновременно грибами и бактериями.

В современных городах сложились условия, вызывающие трансформацию естественного микробиоценоза (совокупности микроорганизмов) среды. Виновником этого является само население городов.

Органический мусор – остатки пищи, прошлогодняя полусгнившая листва зеленых насаждений, пролитые из неисправных двигателей автомобилей масла – все это смешивается с оголенной почвой, освобождающейся каждый год из-под неквалифицированно положенного на землю асфальта, и становится питательной средой для плесневых грибов. Городская пыль – это сложнейший еще мало изученный конгломерат органических и неорганических продуктов, несущий с собой рукотворные токсические вещества и миллиарды клеток патогенных и условно патогенных микробов. Среди них плесневые грибы с каждым годом занимают все большее место. Это показано целым рядом исследований в России и за ее пределами. Это подтверждается и тем, что количество только больничных плесневых микозов каждый год увеличивается на 5-7%, а общее количество микозов, как показано на ряде стран Европы и Азии, каждые 10 лет удваивается. Споры плесневых грибов величиной менее 5 микрометров в диаметре могут проникать через самые узкие бронхи глубоко в легкие. Находясь в воздухе в составе так называемой “витающей”, неседиментирующей, пыли, они всегда являются частью аэрозоля, которым дышит городской человек.

Виды влияния биоповреждений зданий на человека

При недостаточной гидроизоляции или ее полном отсутствии почвенные воды по капиллярным системам строительных материалов поднимаются из фундамента в стены зданий. Они несут с собой соли и сложные органические вещества, служащие питательной средой для почвенных микробов, которые тоже поднимаются до первых этажей зданий и там образуют колонии в толще стен и на их поверхности. Продукты жизнедеятельности микробов изменяют среду в материалах, приводя к изменению их прочностных характеристик. Таким образом, в современном жилище могут концентрироваться непосредственно почвенные микроорганизмы (грибы, бактерии, водоросли) и микробы городской пыли. Следовательно, жилище, вместо защиты жителя города, может стать аккумулятором возбудителей инфекционных заболеваний, а значит и причиной их возникновения.

Существует несколько видов травматизма и заболеваний человека, связанных с биоповреждением зданий.

Первая группа влияний объединяется сочетанием сырости в помещениях с периодическим или постоянным охлаждением организма человека. Это приводит к нарушению иммунитета и, таким образом, способствует возникновению заболеваний, вызываемых условно патогенными возбудителями, в том числе микозов, а также туберкулеза, ревматизма, хронических неспецифических заболеваний органов дыхания, воспалительных заболеваний суставов. Естественно, такое влияние особенно нежелательно для детей, стариков и лиц, страдающих хроническими заболеваниями, сопровождающимися снижением иммунитета.

Вторая форма неблагоприятного влияния биоповреждений на людей заключается в свойствах самих микроорганизмов — не просто воздействовать, а взаимодействовать с организмом человека. В частности, грибы, развивающиеся в толще и на поверхности строительных материалов, не являясь по своей природе болезнетворными, могут в организме человека приобретать паразитарные свойства и вызывать инфекционные поражения – микозы, а у людей, склонных к аллергическим реакциям – микогенные аллергии в виде астматического бронхита, бронхиальной астмы, крапивницы и других.

Если первый вид влияния на человека биоповреждений хорошо изучены и известны врачам, то вторая форма – собственно грибковое воздействие — еще мало известна и врачам, и администраторам, и строителям, и всем остальным горожанам. Вместе с тем, именно грибковые болезни занимают все большую роль в структуре заболеваемости людей, обусловленной влиянием биоповреждений зданий.

Поскольку увлажнение построек может происходить снизу – из почвы, и сверху – из-за неисправной кровли, наиболее уязвимыми для микозов и микогенной аллергии являются жители первых и последних этажей зданий. Но и на других этажах зданий с признаками увлажнения их конструкций, повышается вероятность развития микозов у жителей, особенно в случаях неисправности водопроводных, отопительных и канализационных коммуникаций. От проникновения спор грибов в жилища и другие помещения не спасают даже современные способы жизнеобеспечения, такие как вентиляция и кондиционирование воздуха. Больше того, в вентиляционных системах и влагосборниках кондиционеров тоже образуются колонии плесневых грибов, с поверхности которых по описанному выше механизму прямо в места обитания или работы человека направляется воздух, содержащий споры грибов. Заболевания, возникающие по этому пути передачи возбудителя, так и называются “болезнями пользователей кондиционерами”.

Группы микотических болезней

Все микотические болезни подразделяются на две принципиально разные группы: группу микозов и группу микогенных аллергий.

Условно патогенные плесневые грибы могут поражать практически все ткани человека, но в условиях жилища чаще всего поражаются легкие. На фоне иммунодефицита, в частности, у больных злокачественными заболеваниями, которым проводится полихимиотерапия, могут возникать острые поражения легких, заканчивающиеся гибелью больных. Это может произойти в больнице с неисправной вентиляцией или поражением плесневыми грибами стен и межэтажных перекрытий. Если в палатах сосредоточиваются больные с иммунодефицитами, то именно они заболевают в первую очередь. В Петербурге уже была массовая вспышка острого аспергиллёза легких в одной из больниц с неисправной вентиляцией, в ходе которой погибло несколько больных еще до постановки диагноза. Гибель следующих больных удалось предотвратить, лишь разобравшись в причинах их заболевания. Это была наиболее тяжелая форма аспергиллеза легких – аспергиллезная пневмония с распадом тканей легких и необратимыми нарушениями функции внешнего дыхания. Аспергиллезная пневмония не в виде вспышки, а у отдельных больных постоянно регистрируется в больницах города. К сожалению, диагноз у многих таких больных ставится посмертно по причинам отсутствия специалистов и трудностей диагностики.

Из хронических форм аспергиллеза следует упомянуть аспергиллёму – полостную форму микоза. При ней в полостях легких самого различного происхождения (туберкулезная каверна, полость после вскрывшегося абсцесса, врожденная киста легкого, бронхоэктазы) образуется шаровидная колония величиной в несколько сантиметров, вызывающая боли, кровохарканье, иногда повышение температуры тела. При такой форме добиться излечения можно только хирургическим удалением части легкого вместе с грибковым шаром. Правда, бывают и самостоятельные благоприятные исходы – самоизлечение, но только в виде исключения. Аспергиллема развивается длительное время, она служит постоянным потенциальным источником легочного кровотечения, периодически вызывает воспаление окружающей легочной ткани, а у некоторых больных способствует их злокачественному перерождению.

Особо следует остановиться на хронических диссеминированных формах микоза, при которых происходит множественное поражение легких в результате длительного повседневного вдыхания спор плесневых грибов. Эта форма может рассматриваться как профессиональная у лиц, занимающихся уборкой мусора. В западных странах она так и называется “болезнь мусорщиков”. Ею заболевают дворники и водители автомобилей-мусоровозов, пренебрегающие рекомендациями, направленными на профилактику заболевания. Самый простой метод профилактики – применение респираторов разных конструкций, в том числе и самых простых – марлевых масок. Кроме того, рекомендуется мусор убирать не в сухом виде, как это часто наблюдается на улицах города, а после его предварительного увлажнения.

Местные аспергиллезные заболевания органов слуха, зрения, полости рта, придаточных пазух носа могут причинить много неприятностей сами по себе, а также явиться источником “расселения” микроорганизмов по другим тканям и органам, приводя к развитию диссеминированных и генерализованных форм микозов.

Другие виды плесневых грибов вызывают инфекционные микозы значительно реже. Но если они встречаются, то представляют существенные трудности для диагностики по причине неподготовленности проведения лабораторных микологических исследований в большинстве лечебных учреждений.

Дрожжеподобные грибы рода Candida тоже поражают легкие, но у большинства больных они не вызывают глубоких повреждений. Они осложняют течение уже развившегося заболевания, например, хронического бронхита, бронхиальной астмы и других. Эти грибковые заболевания – кандидозы – не имеют непосредственной связи с влиянием биоповреждений зданий, но в условиях сырости и охлаждения, сопутствующих биоповреждениям, на фоне иммунодефицита кандидоз полости рта, бронхов может существенно нарушать состояние здоровья, способствовать увеличению дней трудопотерь и даже быть причиной инвалидности.

Микогенные аллергии – сборное понятие, включающее заболевания, в основе которых лежит сходный механизм – аллергизация организма человека антигенами плесневых грибов. Самая частая форма аллергии, зависящей от влияния биоповреждений зданий – микогенная бронхиальная астма. В России пока нет статистики этого заболевания, а в других странах Европы и Американских континентов от 50 до 80% больных бронхиальной астмой положительно реагируют на пробы с антигенами плесневых грибов. Это означает, что грибы являются основной причиной или являются компонентом совокупности причин развития данного заболевания. В Санкт-Петербурге и Москве 42% детей, страдающих хроническими бронхитами и бронхиальной астмой, проживает на первых этажах зданий с признаками биоповреждений.

Кроме бронхиальной астмы, развиваются аллергические микогенные коньюнктивиты, риниты, назофарингиты. Они могут быть самостоятельными или сопровождать бронхиальную астму. Многие больные, страдающие бронхиальной астмой, помнят о том, что заболевание у них начиналось с хронического насморка, с трудом поддававшегося лечению. Во многих случаях астма присоединяется постепенно, сначала в виде эпизодического бронхоспазма, больной это ощущает как свист в груди, затем в виде выраженного приступа удушья или неуклонно прогрессирующего нарушения дыхательной функции.

Аллергические болезни развиваются у лиц со здоровой иммунной системой, особенностью которой является ее повышенное реагирование на генетически чужеродные для организма вещества антигенной природы, к которым относятся компоненты грибковой клетки. Среди всей человеческой популяции только 20% людей могут заболеть бронхиальной астмой или другими аллергическими болезнями. Этим объясняется то, что не все люди, на которых действуют аллергены, в том числе и живущие в неблагоприятных условиях, заболевают.

Признаки влияния на человека биоповреждений зданий

Микозы и болезни, входящие в группу микогенных аллергий, не имеют специфичной для них клинической картины. Этим затрудняется их диагностика. Поэтому нередко катаральные явления со стороны органов дыхания – насморк, набухание слизистой оболочки носа, кашель – и больными, и врачами объясняются вирусной инфекцией, простудой и пр. Не умаляя значения вирусной инфекции в совокупности причин заболеваний бронхов и легких, следует сказать, что все перечисленные симптомы неспецифичны. Они характерны не только для вирусной инфекции, но в той же степени и для бактериальной, и для грибковой. Больше того, практически все респираторные аллергии протекают с этими же явлениями. Поэтому катаральные симптомы сами по себе не могут быть основанием для постановки диагноза. Они используются с этой целью лишь в условиях неустойчивой эпидемической обстановки, например, по гриппу. Во всех других случаях насморк, кашель и другие столь же “невинные” симптомы должны быть лишь сигналом для дальнейшей более глубокой диагностики. Для внимательного врача некоторые признаки, на первый взгляд малозаметные, могут указывать на связь заболевания с местом проживания. Первое – это улучшение состояния больного при временном перемещении в другие дома и даже местности. Например, уменьшение кашля, выраженности одышки, ликвидация бронхоспазма, улучшение общего состояния. И, напротив, возвращение всех перечисленных симптомов или усиление их выраженности при возвращении на старое место. Второе – устойчивость к проводимому стандартному лечению. Там, где обычные методы лечения должны помогать больному, улучшение не наступает, если больной остается в своем доме, где на него продолжают действовать домашние аллергены. В некоторых случаях под влиянием лечения наступает даже ухудшение состояния больного, например, при назначении антибактериальных антибиотиков. И, наконец, неустойчивость улучшения после проведенного лечения, тенденция к закреплению развившихся симптомов, постепенное удлинение периодов обострения и сокращение сроков улучшения состояния. Третье – если у больного выделяется мокрота, то плотные включения в виде белых или серых комочков могут указывать на грибковое происхождение легочного процесса.

Если все перечисленные признаки наблюдаются у жителей квартир с признаками биоповреждений, то весьма высока вероятность того, что именно они являются причиной заболеваний людей.

Наиболее подвержены влиянию плесневых грибов дети и пожилые люди. Заболевание ребенка в раннем возрасте может определить его состояние здоровья на всю жизнь. У пожилого человека болезнь может существенно сократить жизнь.

Заболевания, вызываемые различными грибами (кандидоз, аспергиллез, актиномикоз и другие), играют существенную роль среди различных инфекций.
Как и всякий инфекционный процесс, микозы представляют собой результат взаимодействия агрессивного фактора внешней среды (грибы) с одной стороны и защитными силами организма (иммунитет) с другой.
Агрессивность инфекционного агента может быть различной. Этим определяется его вирулентность, попросту говоря, заразность, способность прицепиться к человеку и вызвать в его организме болезнь.
Отдавая должное фактору агрессивности инфекции, все же мы нередко отмечаем, что несколько человек, находящихся в одинаковых условиях внешней среды, заболевают грибковыми инфекциями по-разному. Кто-то «цепляет» грибок сразу, у кого-то отмечается подострое или скрытое течение, а кто-то вообще не заболевает.
Из этого можно сделать вывод, что по своей актуальности в возникновении болезни состояние защитных сил организма превосходит исходный уровень агрессивности инфекции.
Для микозов это правило очень характерно. Возможно, даже более характерно, нежели для какой-либо другой инфекции.
Например, развитие кандидоза полости рта нередко свидетельствует о четвертой (самой запущенной) стадии дисбактериоза желудочно-кишечного тракта. Как известно, от состояния нормальной микрофлоры кишечника зависит уровень защиты не только всего ЖКТ, но и организма в целом.
Нарушение соотношений в нормальной влагалищной микрофлоре приводит к кандидозу женских половых органов, называемому в народе молочницей.
Микозы, связанные с нарушениями нормальной флоры, в последние годы приобрели очень большую актуальность в связи с широким применением мощных антибиотиков, которое нередко носит характер бесконтрольного самолечения или вообще назначается неоправданно.
Два приведенных примера (молочница и стоматит) имеют одну и ту же суть, хотя и отличаются по локализации процесса.
Другое излюбленное место грибковых поражений – кожа и ее придатки (ногти, волосы).
Грибковое заболевание кожи называется дерматомикозом, заболевание ногтей – онихомикозом, волос – трихомикозом.
Кожные поражения имеют свои характерные формы и излюбленные места проявления. Так, грибок очень любит поселяться в естественных складках кожи, где тепло, темно и сыро. Например, в межпальцевых промежутках ног, под молочными железами, в паху, в подмышечных областях.
Кожные поражения обычно характеризуются сильным зудом, покраснением кожи в месте поражения, появлением опрелостей и трещин.
Нередко грибок, начавшийся изначально на стопе, перекочевывает выше на голень. В таких областях, где нет естественных кожных складок, грибковое поражение нередко приобретает вид очага овальной или неправильной круглой формы. Такой очаг склонен к периферическому росту, по мере которого центр пятна приобретает шелушение, а периферия выглядит в виде кольца.
При местных грибковых поражениях общее самочувствие практически не меняется. Чего нельзя сказать о так называемых системных, или генерализованных микозах.
При системных микозах грибок начинает паразитировать во внутренних полых органах, приобретая тенденцию ко все более глубокому распространению. Обычно о системном микозе говорят, когда мицелии грибка определяются одновременно более чем в одном полом органе. Например, грибковая инфекция мочевыводящих путей в сочетании с грибковым стоматитом.
Системные микозы возникают только при выраженном ослаблении иммунной системы организма, и могут служить своеобразным маркером иммунодефицита. Так, системный кандидоз – одно из проявлений СПИДа. Длительное применение иммуносупрессоров таких, как преднизолон и метатрексат (скажем, для лечения ревматоидного артрита), так же имеют среди своих побочных реакций различные формы микозов.
Этим не ограничиваются взаимоотношения иммунной системы и грибов. Если иммунитет достаточно силен, чтобы со временем одолеть грибок, или же организму вовремя помогли при помощи антимикотических средств, грибок оставляет глубокий неизгладимый след в иммунной системе в виде сенсибилизации (повышенной чувствительности). В результате этого возникают серьезные аллергические реакции при повторном контакте с грибком, вплоть до развития хронической экземы и бронхиальной астмы.
Бороться с такой аллергией очень непросто.
Итак, краткое резюме. Грибковые заболевания – это местная или системная инфекция, имеющая серьезную зависимость от состояния иммунной системы, и провоцирующая изменения в иммунной системе при длительном бесконтрольном течении.
Исходя из сказанного выше, становится понятным, что лечение микоза имеет два взаимодополняющих направления:

Уничтожение грибка антимикотическими средствами

Работа с иммунной системой, направленная на устранение иммунодефицита и предотвращение (или устранение) сенсибилизации к грибам.
Антимикотические (противогрибковые) средства в зависимости от формы микоза могут применяться местно в виде мазей, примочек, ванночек и тому подобного, и системно путем введения внутрь.
В официальной медицине существуют лекарственные формы противогрибковых препаратов, вводимых парентерально при системных микозах. Пример: флюканазол, гризеофульвин, амфотерицин.

Лекарственные растения противогрибкового действия также можно разделить по принципу местного или системного применения.

По большому счету, для наружного применения можно использовать любое из антигрибковых растений.
Характерной особенностью наружного траволечения микозов является использование ядовитых растений, которые не могут быть использованы внутрь.
Тем не менее, их агрессивность позволяет быстро ликвидировать наружные (чаще всего, кожные) очаги.
Примеры таких растений – чемерица белая и зеленая, паслен черный, ломонос, щитовник, прострел луговой, тисс.
Оптимальной лекарственной формой для наружного применения можно считать водный отвар, так как кожные очаги нередко имеют мокнущую поверхность. В такой ситуации наложение мази приведет к закисанию очага и хронизации процесса.
Только на сухие очаги могут быть наложены мази и кремы.
В домашних условиях мази готовятся на основе аптечного вазелина или несоленого нутряного свиного жира.
Для этого мазевую основу распускают на водяной бане до жидкого состояния. Затем туда вносят лекарственное растение и варят 2-4 часа.
Мази, особенно на нутряном жире, лучше всего хранить в холодильнике.
Внутреннее использование противогрибковых растений осуществляют в составе сборов, которые готовятся из 5-9 растений.
Антимикотическими свойствами обладает довольно большой перечень растений.
Клен, стрелолист, кокорыш, дудник, жгун-корень (книдиум), синеголовник, ферулопсис, фенхель масло, гления, борщевик сосновского, макроселинум, горичник глаза, бедренец, подлесник, жабрица, аир, плющ, ластовень, венечник, тысячелистник, горчак, пупавка, лопух, арника, полынь, маргаритка, карпезиум, наголоватка, ромашка, птармика, соссюрея, серпуха, пижма, одуванчик, стеблелист, арнебия, бруннера, синяк, воробейник, бурачок, икотник, кардария, желтушник, жерушник, горчица семена, ярутка, хмель, лихнис, звездчатка, марь, ландыш, купена, вьюнок, очиток кавказский, переступень, можжевельник, ситняк, камыш,росянка, щитовник, шикша (водяника), багульник, клюква, рододендрон, черника (гриб фузариум), астрагал песчаный, глицирретовая и глицирризиновая к-ты солодки, вика, горечавка холодная, смородина, беламканда, касатик, многоколосник, душевик, пахучка, змееголовник, эльшольция, иссоп, зюзник, мелисса, мята, котовник, душица, фломоидес, черноголовка, шалфей, чабер, шизонепета, шлемник, чистец, дубровник, тимьян, зизифора, ряска, гусиный лук, лилия, лен, алтей, безвременник, чемерица, ясень, заразиха, чистотел, лаконос, пихта, лиственница, ель, сосна, костер, овсяница, зубровка, тонконог, мятлик, истод, очный цвет, ломонос, чистяк, прострел, чернушка, василистник, жостер, лабазник, лапчатка, груша, марена, ясенец, тополь, бузина, льнянка, вероника, паслен черный, ежеголовник, тисс, волчник, стеллера, вороний глаз, рогоз, патриния, фиалка.
Если внимательно просмотреть этот немаленький список, можно увидеть, что встречаются самые разноплановые средства. Это позволяет составить сбор, максимально отвечающий интересам лечения.
Так, ряска, чистотел, вероника, солодка, багульник обладающие иммуномодулирующими свойствами, позволяют регулировать нарушения иммунной системы, которые, как мы видели выше, практически всегда сопутствуют микозам.
Алтей, тысячелистник, мята, одуванчик, горечавка, жостер, лабазник, горчица, хмель будут хороши при грибковых поражениях желудочно-кишечного тракта.
Фенхель, бедренец, иссоп, истод, дудник, багульник, бузина – при грибковых пневмониях, бронхитах и бронхиальной астме
При поражении мочевыводящих путей (грибковый цистит, например) хорошо подойдут лапчатка гусиная, пижма обыкновенная, марена красильная, ромашка, плющ.
При грибковых поражениях глаз используют водные отвары очного цвета, тысячелистник, аир.
Наличие противогрибковых свойств у тиса, прострела, чистотела, безвременника позволяет проводить лечение грибковых инфекций у онкологических больных.
Несмотря на такой впечатляющий список растительных и аптечных препаратов необходимо подключить и БРТ против изощренной грибковой флоры,не только уничтожающей паразита,но и восстанавливающей систему общего иммунитета, иммунитета кожи и слизистых оболочек,но и ликвидируюзщий общий дисбактериоз,выходящий далеко за рамки чисто кишечной патологии.
Старые базовые программы
ПЕРВАЯ НЕДЕЛЯ
835-851-891-854-886-377
ВТОРАЯ НЕДЕЛЯ
59-101-102—900-901-387
ТРЕТЬЯ НЕДЕЛЯ
6-27-270-274-706-342
ЧЕТВЕРТАЯ НЕДЕЛЯ
702-343-190-191-1047-441
Все программы выполняются однократно без интервала или с произвольным перерывом.
Курс-1 месяц с повторением цикла после месячного перерыва.

Новые базовые программы

ПЕРВАЯ НЕДЕЛЯ
7-963-178-239-496
ВТОРАЯ НЕДЕЛЯ
964-703-363-956-178
ТРЕТЬЯ НЕДЕЛЯ
1029-1030-1036-1037-239
ЧЕТВЕРТАЯ НЕДЕЛЯ
140-157-178-234-268-703
Все программы выполняются однократно без интервала или с произвольным перерывом
Курс-1 месяц с повторением цикла после месячного перерыва.

ПРОГРАММА ДЛЯ БИОМЕДИС М – УНИВЕРСАЛ–ПРО

ПЕРВЫЙ ЭТАП – 5 ДНЕЙ
Ослабление защитных функций организма.
Количество частот: 4.
Частоты: 11; 26; 84,5; 97,5.
20 мин
Активная защита.
Количество частот: 7.
Частоты: 2,2; 10; 12,5; 15; 19,5; 26; 92,5.
35 мин
Дисбактериоз.
Количество частот: 8.
Частоты: 6,3; 6,5; 23,5; 25; 60,5; 63; 64,5; 67.
40 минут
ВТОРОЙ ЭТАП- 5 ДНЕЙ
Актиномикоз.
Количество частот: 22.
Частоты: 10000; 7880; 7870; 2890; 2154; 887; 787; 784; 747; 727; 678; 567; 488; 465; 262; 237; 231; 228; 222; 192; 157; 20.
44 мин
Аспергиллус все виды.
Количество частот: 9.
Частоты: 524; 758; 374; 697; 743; 339; 1823; 247; 1972.
18 минут
ТРЕТИЙ ЭТАП- 5 ДНЕЙ
Грибки и плесень.
Количество частот: 39.
Частоты: 4442; 2411; 1833; 1823; 1333; 1155; 1130; 1016; 942; 933; 886; 880; 866; 784; 774; 766; 745; 743; 728; 623; 594; 592; 565; 555; 524; 512; 464; 414; 374; 344; 337; 321; 254; 242; 222; 158; 132; 802; 834.
1 час 34 мин
Кандида (+ паразиты базовая).
Количество частот: 16.
Частоты: 414; 464; 386; 877; 866; 886; 254,2; 381; 661; 762; 742; 1151; 450; 943; 1403; 2644.
32 минуты
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП – 5 ДНЕЙ
Микозис фунгоидес.
Количество частот: 6.
Частоты: 488; 532; 662; 678; 852; 1444.
12 минут
Мукор муцедо.
Количество частот: 6.
Частоты: 612; 1000; 488; 766; 9788; 735.
12 минут
Дисбактериоз (грибки).
Количество частот: 7.
Частоты: 465; 880; 787; 727; 95; 125; 20.
14 мин
Защитные силы в кишечнике (бактериоз).
Количество частот: 3.
Частоты: 60,5; 64,5; 67.
15 минут
Центр защитных функций.
Количество частот: 1.
Частоты: 26.
5 мин
Защитные силы (иммунная система).
Количество частот: 8.
Частоты: 11,5; 19,5; 26; 58; 69; 79; 84,5; 97,5.
40 мин
ПЯТЫЙ ЭТАП – 10 ДНЕЙ
Паразиты детокс.
Количество частот: 25.
Частоты: 20; 64; 72; 96; 112; 120; 125; 128; 152; 240; 334; 422; 442; 465; 524; 651; 688; 728; 732; 751; 784; 800; 854; 880; 1864.
50 мин
Все программы выполняются однократно без интервала или с произвольным перерывом
Курс-1 месяц с повторением цикла после месячного перерыва

Мукоромикоз

Мукоромикоз (Mucormycosic, мукороз) — плесневой микоз; вызывается грибами рода Мисог; характеризуется, помимо поверхностных поражений, изменениями в органах дыхания; иногда склонен к генерализации процесса. Мукоромикоз относят к редким заболеваниям человека, но возникнув, он может быть потенциально летальным.

Грибы семейства Mucoraceae (Phykomycetes) встречаются во всех странах и факультативно патогенны для человека. Микоз обычно возникает в результате аэрогенной инфекции или попадания спор с пищей; однако чаще развивается на фоне других болезней (туберкулеза, бруцеллеза, болезней крови и особенно диабета с выраженным сопутствующим ацидозом) и др. Помимо человека, известны заболевания этим микозом у животных — собак, свиней, крупного рогатого скота, лошадей, морских свинок.

Начало болезни часто связывают с вдыханием элементов грибов; в последующем развиваются микотический бронхит, реже — пневмония («легочной мукороз»). При пневмомикозе на вскрытии обнаруживались обширные казеозные участки, вокруг которых наблюдалось разрастание фиброзной ткани. В процесс вовлекаются ткже лимфатические узлы, плевра, иногда диафрагма. Микроскопически: очаги поражения представлены некротизированной тканью, окружены небольшим количеством палочкоядерных лейкоцитов, плазматическими клетками и эозинофилами; встречаются гигантские клетки. В некротизированной ткани, а часто и в гигантских клетках обнаруживаются крупные ветвящиеся нити мицелия гриба.

Помимо изменений в дыхательном тракте, как и при аспергиллезе, наблюдаются поражения области глазной орбиты, придаточных пазух с последующим прорастанием гриба в полость черепа, что может вызвать поражения оболочек и вещества головного мозга (в полном смысле этого понятия — «человек проплесневел»). Развитие мукоромикотического менингита возможно и в результате занесения гриба при спинно-мозговой пункции. Описаны также мукорозные поражения желудка, кишечника («гастроинтестинальный мукороз»), почек.

Прорастая стенки артерий, вен и лимфатических сосудов, мицелий гриба образует «сплетения» в их просвете, в результате чего развиваются тромбозы и инфаркты. При генерализации процесса течение заболевания принимает бурный характер и быстро заканчивается смертью. Метастатические очаги при генерализованном мукорозе обнаруживаются во внутренних органах и в головном мозгу.

К редким проявлениям относят мукороз кожи (с покраснением, уплотнением ее, некрозом и формированием язв с черными корками). Плесневые грибы могут осложнять различные травмы, раны, ожоговые поверхности, трофические язвы, что значительно отягощает их течение.

В срезах ткани возбудитель мукороза обнаруживается в виде несептированного широкого мицелия толщиной от 4 до 20 мкм. Иногда на концах мицелия видны шаровидные утолщения, заполненные спорами (спорангиями). При окраске срезов ткани гематоксилин-эозином стенки мицелия и спор окрашиваются гематоксилином, а протоплазма — эозином. Более четко грибы контурируются при докраске фона тионином.

Для окончательного диагноза необходимо микроскопическое изучение мазков-отпечатков и выделение гриба в чистой культуре. Тканевая реакция при мукорозе сходна с изменениями при аспергиллезе. В отличие от аспергилл мицелий мукоров значительно толще и не септирован. Однако, несмотря на эти различия, ведущая роль в идентификации мукорозных грибов принадлежит методу выделения их в чистой культуре. В ряде случаев поражения при мукорозе могут сочетаться с процессами, вызванными другими плесневыми или дрожжеподобными грибами.

Пенициллиоз

Пенициллиоз (Penicilliosis) — плесневой микоз, вызываемый грибами рода Penicillium. Характеризуется поверхностными поражениями кожи (в т.ч. экзематозного характера), слизистых оболочек, а также бронхов и легких. Пенициллы, являясь сапрофитами, широко распространены в природе и встречаются во всех странах. Они становятся факультативно патогенными при резком падении сопротивляемости макроорганизма.

Поражения внутренних органов встречаются редко (например, у ВИЧ-инфицированных). Отмечены псориазиформные изменения, онихии, паронихии (например, у лиц работающих с фруктами — апельсинами и др.), носовые гранулемы, отомикоз Описаны бронхопневмонии и хронические бронхиты (без характерной клинической картины), безуспешно леченные обычными антибиотиками; при обследовании пенициллы обнаруживались в мокроте (нередко геморрагичной).

При бронхолегочном поражении, обусловленном этими грибами, в просвете бронхов выявлялись экссудат с примесью значительного количества лейкоцитов, разрушение эпителиального и мышечного слоев. Описаны случаи пенициллиоза наружного слухового прохода, глубокие поражения мышц промежности и ягодичной области; сообщалось о пенициллезных циститах, которые симулировали мочекаменную болезнь.

В срезах ткани возбудитель обнаруживается в виде «войлокообразных» нитей, скоплений спор; мицелий имеет толщину до 4 мкм; иногда на концах его отчетливо выступают утолщения, от которых отходят цепочки спор, напоминающие фигуру кисточки. При окраске срезов ткани гематоксилин-эозином стенки и протоплазма спор и мицелия интенсивно окрашиваются гематоксилином. Тканевая реакция при пенициллиозе сходна с таковой при поражениях, обусловленных другими грибами.

Лечение плесневых микозов

Лечение плесневых микозов сложное и зависит от вида возбудителя, особенностей изменений, вызванных им в организме, тяжести процесса. Антимйкотическая терапия должна проводиться наряду с активным лечением фонового (основного) заболевания. Традиционно и с успехом назначают препараты йода — 50% раствор калия йодида внутрь, начиная с 3-5 кап. 3 р/сут (в молоке или мясном бульоне); существовала рекомендация вводить внутривенно 10% раствор натрия йодида по 5 мл 1,5-2 мес.

Следует учитывать, что йодиды оказывают гипокоагуляционный эффект, что нежелательно при поражениях легких (склонность больных к кровохарканью). Используют антимикотики: амфотерицин В с быстрым увеличением дозы от 0,25 до 0,8-1 мг/кг 1 р/сут или через день до курсовой дозы 2-2,5 г (при мукорозе — 3,0 г). При инвазивном леi очном и внелегочном аспергиллезе эффективна комбинация амфотерицина В и рифампицина (внутрь по 600 мг 1 р/сут).

Амфотерицин В также применяют ингаляторно в 5 мл 5% буферного раствора или 0,25% раствора новокаина, изотонического раствора натрия хлорида — в возрастающих дозах (12500-25000-50000ЕД) с добавлением бронхолитиков (И.П.Замотаев, 1993). Ингаляции проводят 2 р/сут (2 нед). Амфотерицин В может быть заменен липосомальной формой — «Амбизом» по 3-5мг/кг/сут, 2-4 нед (доза увеличивается при поражении головного мозга). Рекомендовались аэрозоли 0,1% раствора генцианвиолета в пропиленгликоле или вдыхание этилйодида (схема Некачалова-Марголина).

Из других антимикотиков применяют пимафуцин, нистатин, леворин в больших дозах (внутрь и в виде ингаляций натриевых солей), амфоглюкамин по 200 000-500 000 ЕД 2 р/сут, микогептин, низорал. Определенные надежды связывают с применением орунгала по 100-200мг 1-2 р/сут, 2-5 мес. При аспергиллеме (легкого, придаточных пазух носа) эффективность антимикотиков не доказана, хотя орунгал иногда дает улучшение; средством выбора является оперативное вмешательство в комплексе с противогрибковыми средствами.

С учетом аллергического и микотоксического компонентов необходима десенсибилизирующая (антигистаминные средства, тиосульфат натрия, гексаиетилентетрамин в вену), дезинтоксикационная терапия, иммунокорректоры, индукторы  интерферона (под контролем иммунограммы), большие дозы витаминов. По показаниям применяют бронхолитики, секретолитические, сердечные препараты. При АБЛА средством выбора считают кортикостероиды в комбинации с антимикотиками (орунгал, низорал).

Рекомендуют назначать ламизил по 250 мг 2 р/сут длительно — до 9-11 мес. Обсуждается возможность применения дифлюкана при аспергиллезе на фоне аллергии (Конгресс «Клиническая дерматология 2000», Сингапур, 1998). Следует проводить десенсибилизацию аспергиллином или аслергиллезной вакциной.

Местное лечение назначают при поверхностном процессе. Оно включает анилиновые красители, мази, кремы, аэрозоли с антимикотиками, которые целесообразно также вводить методом фонофореза.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.

Подготовка к исследованию: Специальной подготовки не требуется Исследуемый материал: Взятие крови

Mucor racemosus — плесень из рода Mucor, которая была выделена и описана впервые еще в 1886 году. Распространена повсеместно — во влажных почвах, гниющем сене, зерне, овощах, орехах, хлебобулочных изделиях, фруктах, сыре камамбер.

Mucor racemosus применяется для ферментации суфу — соевого сырного продукта, популярного во Вьетнаме и Китае. Плесень также была выявлена в сухом корме для домашних животных.

Чаще инфицирование Mucor racemosus угрожает иммунонекомпетентным лицам, вызывая у них диссеминированную (рапространенную) инфекцию. Основными причинами снижения иммунологической реактивности являются ВИЧ-инфекция, лейкоз, прием цитостатиков и системных кортикостероидов, неконтролируемый сахарный диабет. Плесень также может быть причиной заболевания и при достаточном иммунном ответе, вызывая сенсибилизацию (гиперчувствительность).

Mucor racemosus — причина мукормикоза — грибкового поражения органов и тканей грибами класса зигомицетов. Самая часта форма заболевания — риноцеребральный зигомикоз, который вначале проявляется стойким ринитом на фоне повышения температуры. При прогрессировании процесса появляются очаги некроза (омертвления) тканей и инвазии в периорбитальную зону и головной мозг.

Мукормикоз легких характеризуется упорной пневмонией, которая не поддается терапии, имеет быстрое течение и часто летальный исход. Известны редкие случаи желудочно-кишечного и кожного мукормикоза.

Иммунокомпетентные, то есть с достаточным иммунным ответом, лица могут быть носителями инфекции без активной симптоматики.

Анализ обнаруживает наличие и определяет количество антител класса IgE в сыворотке крови к аллергену плесневого гриба Mucor racemosus. Анализ помогает диагностировать причину дыхательной аллергии, а также используется для диагностики мукормикоза.

Иммуноферментный анализ — ИФА.

Мукороз — это хроническое инфекционное заболевание (плесневый микоз), при котором поражаются кожа, слизистая оболочка глаз, уши, центральная нервная система и внутренние органы (бронхолегочная система, печень, почки, желудочно-кишечный тракт).

Этиология заболеванияВозбудитель заболевания – грибы родов Mucor. Споры грибов семейства Мисогасеае нашли широкое распространение в природе. Мукоралии хорошо развиваются в питательной среде при достаточно высокой температуре до 37 °С и образуют плесень белого, серого и коричневого цвета. Споры обитают в верхнем слое почве, образуются на фруктах, злаках и других пищевых продуктах (к примеру, хлебная плесень) и органических остатках.

Гистопатология. Для гриба Mucor характерно свойство вызывать воспаление и прорастание стенок сосудов, обусловленные образованием тромбоза. В дерме содержится лимфоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация со значительным содержанием эозинофилов.

ПатогенезМукороз представляет собой инвазивное заболевание, отягощенное серьезными последствиями: гриб прорастает глубоко в ткани. Наиболее часто заболевание наблюдается у людей со следующими патологиями:

  • тяжелый декомпенсированный сахарный диабет;
  • иммунологический дефицит вследствие сопутствующей патологии и применения цитостатиков и иммуносупрес- соров;
  • применение железосодержащего препарата дефероксамин;
  • ослабленный иммунитет.

Заболевание может развиваться на фоне лечения различными иммунодепрессивными препаратами, назначенными после трансплантации органов. Также недуг нередко возникает после тяжелых ожогов и у детей с почечной недостаточностью и дистрофией.
Наиболее распространенная форма мукороза: риноцеребральная, однако иногда наблюдаются поражения легких, ЖКТ, кожи, также может произойти передача инфекции к другим тканям и органам через кровь.

Клинические проявленияМукороз имеет несколько форм, отличающихся по этиологии и симптоматике:

Мукороз легких — тяжелое, заболевание, угрожающее жизни человека, чаще всего ему подвержены дети с подавленными иммунными реакциями и сниженной сопротивляемостью организма, больные лейкозом, а также пациенты имеющие лимфомы. Микроз легких нередко сочетается с риноцеребральной формой. При изолированном поражении легких часто наблюдается инфаркт, вызванный окклюзией и прорастанием легочных сосудов.
Симптоматика недуга в такой форме заключается в кровохарканье, болях в груди плеврального характера, остро развивающейся лихорадке. В дальнейшем может наступить гематогенная диссеминация процесса в другие органы и ткани.
Рентгенографическое исследование позволяет выявить неспецифические и многообразные изменения в легких. Обнаруживают полостные изменения, очаговые и инфильтративные тени, накопление плеврального выпота. Известны случаи об узелковых формах заболевания с образованием объемных процессах. Для постановки диагноза «мукороз легких» проводится гистологическое исследование легочной ткани (проводится трансторакальная и трансбронхиальная пункции либо открытая биопсия легкого).
Диссеминированный мукороз развивается преимущественно у детей с тяжелой патологией (лимфома, лейкоз), нередко на фоне сопутствующей инфекции, вызванной иными видами патогенных бактерий и вирусов. Как правило, инфекция локализуется в легких, после чего диссеминирует.
Желудочно-кишечная форма мукороза встречается довольно редко. Ее развитие у детей чаще всего ассоциируется с недоеданием и дистрофией. Некротические язвы могут распространяться по всему ЖКТ, преимущественно в желудке. Симптомами такой формы служат остро развивающаяся диарея (часто с примесью крови), непроходимость либо перфорация кишечника. Лечение сопровождается кортикостероидами или квашиоркором.
Неврологические проявления мукороза связаны с вовлечением в воспалительный процесс сосудов мозга. Мукороз редко поражает менингеальные оболочки, однако в спинномозговой жидкости появляется плеоцитоз и результаты посева спинномозговой жидкости и крови всегда отрицательны. Диагноз может быть установлен исключительно на основании результатов биопсии, взятой с поврежденных тканей менингеальной оболочки.
Кожный мукороз – это вторичное заболевание, которое развивается после хирургических вмешательств или обширных ожогов. Его симптомами служат эритематозные бляшки, с образованием в центральной части черного струпа. Диагноз устанавливается при посеве, гистологическом исследовании и биопсии подозрительных участков кожи.

ДиагностикаДиагностика заболевания основывается на рентгенологических и клинических исследованиях. Она предусматривает повторные выделения грибов в патологическом материале либо полученной чистой культуре возбудителя. При рентгенографии и КТ часто не выявляются существенные разрушения тканей, поэтому диагностика требует более тщательных эпидемиологических оснований и анализа образцов ткани. Образцы ткани исследуются на наличие перегородок гифов.

Дифференциальный диагноз проводится с опухолями легких, туберкулезом, сепсисом и другими пневмомикозами.

Лечение мукорозаЛечение заболевания проходит в несколько этапов:

  • медикаментозная терапия;
  • контроль состояния;
  • хирургическое удаление налета.

Терапевтическое лечение мукороза проводится с применением следующих препаратов:

  • амфотерицин В;
  • леворин;
  • микогептин;
  • нистатин;
  • амфоглюкамин.

При поверхностных заболеваниях кожи применяют лечение амфотерицином В и иссечение участка поражения. При хирургическом вмешательстве важна полная санация пораженной полости от некротической ткани.
Эффективная медикаментозная терапия требует контроля таких заболеваний как диабет и иммуносупрессия и во избежание осложнений отмены дефероксамина. Тем не менее, таким больным рекомендуется провести системное лечение препаратом, учитывая довольно глубокое прорастание гриба Mucor в ткани.

Профилактика МукорозаПрофилактика заболевания включает в себя проведение общих санитарно-гигиенических мероприятий.