Гипокальциемия у грудничка симптомы и лечение
Содержание
Лечение гипокальциемии
Гипокальциемия с ранним началом обычно проходит в течение нескольких дней, и новорожденным с уровнем кальция больше 7 мг/дл (больше 1,75 ммоль/л) или ионизированного кальция больше 3,5 мг/ дл, у которых нет клинических признаков гипокальциемии, редко требуется лечение. Доношенных детей с уровнем кальция меньше 7 мг/дл (меньше 1,75 ммоль/л) и недоношенных детей при уровне кальция меньше 6 мг/дл (меньше 1,5 ммоль/л) следует лечить путем медленного внутривенного введения в течение 30 минут 10 % раствора кальция глюконата из расчета 2 мл/кг (200 мг/кг). Слишком быстрое введение может вызвать брадикардию, поэтому следует контролировать ЧСС во время инфузии. Также необходимо внимательно наблюдать за местом внутривенного введения, поскольку инфильтрация тканей раствором кальция действует раздражающе и может вызвать местное повреждение тканей или некроз.
После экстренной коррекции гипокальциемии можно вводить длительно глюконат кальция вместе с другими растворами для внутривенного введения. Начиная с введения 400 мг/(кг сут) глюконата кальция дозу можно при необходимости постепенно увеличить до 800 мг/(кг сут) для предотвращения возобновления гипокальциемии. Когда ребенка начинают кормить через рот, смесь можно обогащать такой же суточной дозой глюконата кальция путем добавления 10 % раствора глюконата кальция в смесь. Обычно дополнительное введение кальция необходимо в течение нескольких дней.
Если гипокальциемия началась поздно, то необходимо добавление кальцитриола или дополнительного кальция в смесь ребенка, чтобы обеспечить соотношение Са:Р044:1 до тех пор, пока не будет поддерживаться нормальный уровень кальция. Препараты кальция для перорального приема содержат большое количество сахарозы, что может приводить к диарее у недоношенных детей.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Каждому малышу для нормального роста и развития необходимо полноценное возрастное питание, в котором учтены его потребности в жирах, белках и углеводах в определенный период жизни. Однако не только калорийность пищи, но и ее витаминно-минеральный состав способствуют правильному созреванию всех органов и систем.
Самым распространенным дефицитом у детей на первом году жизни является гипокальциемия. Недостаток кальция в организме малыша может привести к весьма грозным последствиям – спонтанные переломы, судороги, задержка развития костной и нервной систем.
Причины дефицита кальция
Чтобы уровень кальция в организме у ребенка оставался достаточным, в его ежедневном рационе должен присутствовать данный микроэлемент в дозе 500–1000 мг. Детки, находящиеся на грудном вскармливании, получают его с материнским молоком, поэтому кормящей женщине стоит хорошо питаться и дополнительно получать витаминно-минеральные комплексы весь период лактации. Критическое снижение уровня кальция в крови вызывает рахит и его осложнения.
Груднички получают кальций с молоком матери, поэтому женщине, которая кормит малыша грудью, необходимо употреблять с пищей достаточное количество этого элемента.
На первом году жизни дефицит кальция у детей развивается не только при малом его поступлении в организм, но и при недостатке витамина D3, который участвует в усвоении микроэлемента. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, каждый ребенок грудного возраста, питающийся материнским молоком, в осенне-зимний период обязан дополнительно получать водорастворимую форму витамина D3. В весенне-летнее время он синтезируется в организме малыша самостоятельно под воздействием солнечных лучей, поэтому излишнее его введение в этот период приводит к гипервитаминозу, что намного хуже, нежели недостаток витамина.
У детей старшего возраста гипокальциемию могут спровоцировать заболевания пищеварительного тракта (гастриты, колиты, дизбиоз кишечника и т. п.), прием лекарственных препаратов, нарушающих всасывание веществ в желудочно-кишечном тракте (антациды, сорбенты).
Нормы кальция в зависимости от возраста:
- от рождения и до 6 месяцев – 400–500 мг;
- с 7 месяцев и до 1 года – 500–700 мг;
- старше года и до 10 лет – 700–900 мг.
Алиментарным путем невозможно создать переизбыток кальция, весь его излишек выводится из организма посредством почек и кишечника. Дополнительное поступление микроэлемента в готовой таблетированной форме очень часто приводит к накоплению солей кальция в почках.
Клинические проявления гипокальциемии
У маленьких детей, которые еще не способны самостоятельно передвигаться, заподозрить недостаток кальция зачастую может только врач. Первыми признаками дефицита данного микроэлемента у грудничков являются:
- повышенная потливость кожи, особенно в области затылка;
- выкатывание волос в местах длительного контакта с подушкой;
- тремор (дрожание) подбородка при плаче;
- вздрагивания при громких звуках.
Если дефицит кальция наблюдается в процессе развития изгибов позвоночника и ходьбы, то у малыша формируется искривление костей конечностей, нарушается осанка. В более старшем возрасте гипокальциемия приводит к повышенной ломкости костей, расслаиванию ногтей, трещинам в уголках рта, судорогам, анемии, повышенной подвижности суставов.
Подтвердить подозрения о недостатке кальция в организме и повышенной судорожной готовности можно с помощью определенных тестов:
- если кончиком пальца легонько постучать по щечке малыша в области уголка рта или скулы, и произойдет подергивание в этой области, то в его организме возможен дефицит кальция;
- если при сжатии в руке ручки малыша в средней трети плеча его пальчики сводятся судорогой, то вероятность недостатка кальция высока.
Последствия низкого уровня кальция
Кальций необходим для нормального роста и функционирования скелета ребенка и взрослого.
Недостаточное поступление в организм данного микроэлемента или нарушенное его всасывание в кишечнике в детском возрасте приводит к развитию рахита. Существует несколько стадий заболевания, каждая из которых имеет свои проявления.
На ранней стадии рахита у малыша появляются все симптомы недостатка кальция – гипергидроз кожи (повышенная потливость), гипервозбудимость (вздрагивания), скатывание волос вследствие длительного сдавления или трения головки о подушку. На данном этапе развития заболевания костных деформаций не наблюдается.
Отсутствие адекватной терапии ведет к прогрессированию рахита, и он переходит в стадию разгара. На первый план выходят диспепсические симптомы (рвота, плохой аппетит, расстройство стула) и костные изменения. Также снижается мышечный тонус передней брюшной стенки, она приобретает форму лягушачьего живота.
Среди костных нарушений в первый год жизни малыша отмечаются:
- уплощение затылка;
- асимметрия черепа;
- размягчение краев родничка;
- образование лобных или теменных бугров;
- деформация грудины (килевидная или воронкообразная);
- искривление позвоночника (кифоз, сколиоз);
- деформация нижних конечностей по типу Х- или О-образной формы.
Игнорирование проблемы родителями может привести к инвалидности ребенка, задержке его физического и психического развития. Частыми последствиями перенесенного тяжелого рахита в детском возрасте являются:
- грубая деформация позвоночника или нижних конечностей;
- башенный череп, резко выраженные теменные или лобные бугры;
- неправильный прикус во рту;
- искривление ног, мешающее нормальной ходьбе;
- деформация грудины, препятствующая нормальной работе легких и сердца;
- плоский таз, не позволяющий женщинам полноценно выносить малыша и самостоятельно его родить;
- нарушение зрения (близорукость).
У детей дошкольного и школьного возрастов дефицит кальция проявляется в виде частых переломов, гиперподвижности суставов, длительно существующей анемии.
Диагностика недостатка кальция
При появлении первых признаков рахита или судорожных подергиваниях необходимо срочно обратиться к лечащему врачу. Подобные состояния требуют обязательной коррекции после обследования.
Обязательной является сдача общего анализа крови, в котором определяется уровень гемоглобина. Выявить дефицит кальция у маленьких детей позволяет анализ мочи с проведением пробы Сулковича. Она показывает уровень выведения кальция с мочой у ребенка. Также определяется уровень кальция в периферической венозной крови. У детей до 6 месяцев этот показатель в норме составляет 2,25–2,5 ммоль/л.
Лечение и профилактика гипокальциемии и рахита
В рационе беременной женщины, а позже (после введения прикорма) и ее малыша должно присутствовать достаточное количество продуктов, богатых кальцием.
Профилактика рахита у малышей должна начинаться еще внутриутробно. Каждая беременная женщина с 28–32 недели вынашивания плода должна получать ежедневно витамин D3 в течение 6–8 недель.
После рождения здоровые дети также должны принимать витамин D3 в профилактической дозе (начиная с 2 месяцев и до 3 лет). В осенне-зимние периоды каждому доношенному малышу нужно давать по 500 МО витамина D3, исключением являются детки, находящиеся на искусственном вскармливании адаптированными смесями. Подбором доз препаратов должен заниматься участковый врач с учетом всех показателей и факторов риска.
Для профилактики и в процессе лечения рахита необходимо откорректировать рацион как кормящей матери, так и ее малыша после введения прикормов. Витамин D3 актуален только в том случае, когда в организм поступает достаточное количество кальция. В питание ребенка обязательно должны входить кисломолочные продукты (твердые сыры, творог, йогурт, цельное молоко), сухофрукты, молочный шоколад (по возрасту). Высокое содержание естественного витамина D находится в сливочном масле, говяжьей печени, яичном желтке.
Также при лечении рахита не стоит забывать о повышении мышечного тонуса и нормализации работы кишечника. В этот период детям назначаются различные виды ванн, прогулки на свежем воздухе, лечебная физкультура и массаж. Нужно провести лечение дизбиоза кишечника, если таковой имеется.
Если коррекция питания не позволяет повысить уровень кальция в крови, то нужно прибегнуть к введению синтетических кальцийсодержащих препаратов, но только после консультации с врачом. Для лучшего усвоения кальция стоит использовать рыбий жир, который выпускается в капсулированной форме по возрастам. Самостоятельное лечение гипокальциемии может привести к различным проблемам: от запоров до тяжелой почечной недостаточности, а в результате к мочекаменной болезни в раннем возрасте.
Чтобы малыш рос здоровым и жизнерадостным, в первый год жизни лучше ежемесячно посещать семейного врача для профилактического осмотра и проведения прививок!
О кальции и его препаратах рассказывает программа «О самом главном»:
Гипокальциемией называют заболевание, которое характеризуется пониженным содержанием кальция в крови. Гипокальциемия может протекать в острой и хронической формах. Гипокальциемия у детей нередко обнаруживается с первых дней жизни.
В группу риска входят недоношенные дети, пережившие удушье при рождении, а также дети, мать которых страдает сахарным диабетом.
Причины гипокальциемии
- Пониженный уровень паратиреоидных гормонов
- Недостаток магния
- Дефицит витамина d
- Рахит
- Почечная недостаточность
- Остеобластические метастазы
- Острый панкреатит
- Пониженное содержание белка
- Септический шок
- Болезни кишечника
- Цирроз печени
- Некроз мышц
- Энтеропатия
Симптомы гипокальциемии у детей
Нередко заболевание протекает бессимптомно, однако могут присутствовать следующие проявления:
- Мышечные спазмы
- Судороги
- Боль в мышцах ноющего характера
- Чувство онемения и покалывания в конечностях и во рту
- Нарушение сердечного ритма
- Эпилептические припадки
- Раздражительность
- Шелушение кожи
- Чрезмерная сухость кожи
- Ломкие ногти
Чтобы диагностировать заболевание необходимо обратиться к врачу-эндокринологу, который рекомендуется пройти исследование и сдать анализы. Что включает в себя диагностика гипокальциемии?
- Анализ мочи
- Общий анализ крови
- Биохимический анализ крови
- Электрокардиография
- Рентгенография
- Денситометрия
- Мрт внутренних органов
Гипокальциеми у детей и лечение
При лечении заболевания врач назначает прием кальцийсодержащих препаратов, препаратов с витамином d, а также медикаменты, прием которых способствует повышению уровня магния. Это могут быть таблетки или растворы для внутривенного и внутримышечного введения.
При лечении очень важно соблюдать диету, которая заключатся в употреблении продуктов с высоким содержанием кальция, витамина d и магния. К таким продуктам можно отнести молочные продукты, крупы, фрукты, овощи, бобовые, сухофрукты, морепродукты.
При лечении гипокальциемии у новорожденных применяется внутривенное введение глюконата кальция, внутримышечное введение сернокислой магнезии. После чего глюконат кальция назначают с каждым кормлением для поддержания уровня кальция в крови в норме.
Возможные осложнения
При отсутствии лечения гипокальциемии у детей, существует высокий риск возникновения осложнений. Это может быть отек дска зрительного нерва, неврит, катаракта, остеопороз, сердечная недостаточность, гипопаратиреоз, деформация костей.
Неонатальную гипокальциемию диагностируют при уровне кальция в сыворотке крови менее 2,0 ммоль/л (8,0 мг%) у доношенных и 1,75 ммоль/л (7,0 мг%) — у недоношенных новорожденных или уровне ионизированного кальция в сыворотке менее 0,75—0,87 ммоль/л (3,0—3,5 мг%) у доношенного и менее 0,62—0,75 ммоль/л (2,5—3,0 мг%) — у недоношенного.
в течение первых двух дней жизни и можно выявить примерно у 30% недоношенных или детей, родившихся в асфиксии и (как правило, смешанной, т.е. асфиксии, развившейся на фоне внутриутробной гипоксии) и у 50% детей от матерей с инсулинозависимым сахарным диабетом.
Классификация и этиология. Л .С.Хилмэн и Дж.Дж.Хаддад (1982) предлагают различать три варианта неонатальных гипокальциемий:
1) раннюю — развивающуюся в первые 72 часа жизн и (чаще между 24-м и 48-м часами жизни);
2) среднюю — развивающуюся на 5—10-й день жизни;
3) позднюю — начинающуюся на третьей неделе жизн и и позднее.
• недоношенных;
• родившихся в асфиксии;
• от матерей с сахарным диабетом;
• от матерей, получающих противосудорожные препараты.
Другими факторами риска могут быть быстрые внутривенные вливания натрия гидрокарбоната, заменные переливания крови, фототерапия у недоношенных детей.
Средняя неонатальная гипокальциемия обычно бывает у новорожденных:
• родившихся от матерей с остеомаляцией и тяжелым дефицитом витамина D во время беременности;
• вскармливаемых неадаптированными смесями из коровьего молока с высоким содержанием в них фосфора;
• с гипомагниемией;
• получающих фототерапию;
• больных вирусным гастроэнтеритом;
• при транзиторном гипопаратиреоидизме;
• аутосомно-доминантной гипокальциемической гиперкальцийурии. Иатрогенными факторами при средней неонатальной гипокальциемий могут быть также нерациональная инфузионная терапия или парентеральное питание с дефицитом кальция, избыточное лечение фуросемидом, внутривенные вливания интралипида.
Поздняя неонатальная гипокальциемия в основном развивается у экстремально или глубоконедоношенных детей, т.е. родившихся соответственно с массой тела менее 1000 г или менее 1500 г, а также детей с инфантильным остеопетрозом.
Патогенез. В генезе ранней неонатальной гипокальциемий решающую роль отводят:
1) прекращению регулярного поступления кальция через плаценту после рождения;
2) чрезмерному пику секреции кальцитонина в первые сутки жизни (усиленная «кальцитониновая волна»);
3) задержке физиологичного для этого периода подъема секреции паратиреоидного гормона;
4) вероятно, недостаточной чувствительности тканей к паратгормону и активным метаболитам витамина D у недоношенных. Важно напомнить, что все это происходит на фоне, с одной стороны, сниженных возможностей получения и утилизации кальция, с другой — при повышенных потребностях в нем. Считается, что пищевые потребности в кальции у взрослых равны 8 мг/кг/сут., у детей дошкольного и школьного возраста — 25 мг/кг/сут., у грудных детей — 50—55 мг/кг/сут., доношенных новорожденных — 70—75 мг/кг/сут., а у недоношенных с массой тела менее 1000 г — 180-225 мг/кг/сут. В то же время у недоношенных при рождении недостаточны и депо кальция, ибо если прирост кальция у плода за сутки в 26 нед. составляет 100-120 мг/кг, то в 36 нед. — 140-150 мг/кг. Прежде уровень кальция менее 1,75 ммоль/л в первые 3 дня жизни имели 89% детей с очень низкой массой тела (Venkatamaran P.S. et al., 1986), в настоящее время на фоне совершенствования инфузионной терапии — 20% (Demarini S. et al., 1998).
В механизме развития средней неонатальной гипокальциемии основное значение придают недостаточной функциональной активности околощитовидных желез со сниженным синтезом паратгормона и/или недостаточной чувствительностью тканевых рецепторов к нему и активным метаболитам витамина D.
Поздняя неонатальная гипокальциемия отражает дефицит минерализации и остеопению, развитие рахита у недоношенного ребенка из-за дефицита не только витамина D, но также фосфатов и кальция в питании. Женское молоко, в 1 л которого содержится всего 25 МЕ витамина D, 300—350 мг кальция и 120—150 мг фосфора, явно недостаточный поставщик всех трех указанных компонентов для детей с очень низкой массой тела при рождении, у которых потребности в них гораздо большие, чем у доношенных. Напомним, что если суточная потребность в фосфоре у доношенного новорожденного 25—35 мг/кг, то у недоношенного — 65—115 мг/кг. Поэтому очень важно обогащение смесей для искусственного вскармливания детей с очень низкой массой тела кальцием и фосфором, или добавление их к питанию, если ребенок находится на естественном вскармливании. Так, если, по рекомендации Европейского общества гастроэнтерологов и нутриционистов, в смесях для искусственного вскармливания доношенных детей должно содержаться 60 мг кальция и 30 мг фосфора на 100 ккал, то в смеси недоношенных — 70—140 мг кальция и 50—90 мг фосфора на 100 ккал.
Клиническая картина. Прямого соответствия между уровнем кальция в сыворотке крови и клинической симптоматикой нет. Более того, ранняя неонатальная гипокальциемия протекает чаще малосимптомно или бессимптомно. Иногда клиника ранней неонатальной гипокальциемии напоминает кишечную непроходимость, иногда могут быть судороги.
Наиболее типичными симптомами гипокальциемии являются:
• признаки гипервозбудимости — гиперестезия, пронзительный раздраженный неэмоциональный высокочастотный крик;
• мышечные подергивания (часто пальцев), тремор (особенно часто подбородка), клонус стоп;
• повышенные сухожильные рефлексы;
• положительные симптомы Хвостека, хоботковый, но другие признаки гипокальциемии (феномены Люста, Труссо, «руки акушера» и др.) обнаруживаются редко;
• тахикардия с периодами цианоза;
• возможны ларингоспазм, инспираторный стридор, частые неглубокие вдохи с втяжением межреберных промежутков, тахипноэ, чередующееся с приступами апноэ;
• мышечная гипотония;
• рвота, растяжение живота, желудочно-кишечное кровотечение;
• могут быть отеки на тыле стоп и кистей;
• тонические судороги.
Вся упомянутая симптоматика (повышенные рефлексы и мышечный тонус, нервное возбуждение, клонусы и судороги) типична как раз для средней неонатальной гипокальциемии.
При упорной, неподдающейся или плохо поддающейся обычному «кальциевому» лечению неонатальной гипокальциемии необходимо исключать врожденный гипопаратиреоз (часто бывает врожденная
катаракта
, отложения кальция в роговице, базальных ганглиях мозга), наследственные нарушения обмена витамина D.
Диагностировать гипокальциемию может помочь ЭКГ: удлинение интервала Q—? более 0,3 с.
При поздней неонатальной гипокальциемии необходимо рентгенологическое обследование костей и выявление признаков остеопении, рахита. Часто у этих детей есть и признаки перенесенной бронхолегочной дисплазии (БДЦ).
Остеопения недоношенных обусловлена прежде всего тем, что запасы кальция при рождении у недоношенного ребенка гораздо меньшие, чем у доношенного: если организм доношенного ребенка при рождении содержит около 30 г кальция, то 24-недельного недоношенного — лишь 10—15% этого количества, т.е. 3,0—4,5 г (Ziegler ?.?. et al., 1976). Частота рахита у детей с массой тела при рождении менее 1500 г состаляет 30%, а при массе тела менее 800 г — 73% (Коо W.W.K. et al., 1986). По данным этих авторов, до введения в практику специальных смесей для вскармливания недоношенных частота рентгенологически диагностированных переломов костей (числом от 1 до 15) в течение первых месяцев жизни у детей с массой тела при рождении менее 1500 г доходила до 24%, причем лишь у 16% клинически подозревали наличие этих переломов. Основной дефект костей недоношенных детей — низкое содержание минерального компонента. Типичная для недоношенных детей долихоцефалия — следствие этого. Долихоцефалией объясняют и последующее появление у недоношенных, не имевших ретинопатии детей, миопии. Клинические признаки рахита развиваются между 6-й и 12-й неделями постнатальной жизни, но уже до этого можно выявить в сыворотке крови низкий уровень фосфора и высокую активность щелочной фосфатазы. S.DeMarini и R.C.Tsang (2002) подчеркивают, что у недоношенных нет каких-либо нарушений образования активных метаболитов витамина D, обмена Са и Р, гормональной регуляции, объясняющих повышенную частоту рахита по сравнению с доношенными. Повышают риск развития рахита у недоношенных длительное парэнтеральное питание, БЛД, энтеропатии, кормление неадекватными смесями, отсутствие добавок кальция и фосфора, профилактического назначения витамина D при естественном вскармливании.
Инфантильный остеопетроз наследуется по аутосомно-рецесссивному типу
и характеризуется генерализованным склерозом костей, может сочетаться с гипокальциемией. Возможна компрессионная гидроцефалия, развитие очагов экстрамедуллярного кроветворения. Диагноз устанавливают на основании рентгенологических данных.
Лечение. Отношение неонатологов к лечению детей с ранними неонатальными гипокальциемиями, выявляемыми лишь лабораторно, противоречивое. Если выявлено лишь умеренное снижение уровня кальция в крови и клинические проявления отсутствуют, то предпочитают назначать препараты кальция (обычно кальция глюконат) внутрь. Это обусловлено тем, что внутривенное введение препаратов кальция, особенно в количестве большем, чем 18—20 мг/кг, достоверно повышает частоту сосудистых спазмов и некротизирующего энтероколита, печеночных некрозов (особенно при введении в сосуды пуповины, наиболее опасно введение в пупочную артерию), некрозов кожи или стенки сосудов (как правило, при дефектах венепункции и повреждении иглой сосудистой стенки), гетерогенных кальцификатов.
При симптоматической гипокальциемии вводят кальция глюконат внутривенно в виде 10% раствора в дозе 1—2 мл/кг массы тела (т.е. 9—18 мг/кг кальция). Внутривенно препараты кальция надо вводить медленно, не допуская развития брадикардии или сердечных аритмий, вследствие образования большого количества ацетилхолина в окончаниях блуждающего нерва. Далее препараты кальция в дозе по кальцию 75 мг/кг (1,5 ч. л. 10% раствора глюконата кальция) в сутки дают внутрь. 10% раствор лактата кальция содержит в 1 мл 16 мг кальция, а 1 мл 10% раствора кальция хлорида — 36 мг кальция, 10% раствора кальция глюконата — 9 мг. При сохраняющейся гипокальциемии внутривенно препараты кальция вводят каждые 6—8 ч.
Препараты витамина D для лечения ранней и средней неонатальной гипокальциемии используют очень редко, ибо они могут подавлять секрецию паратгормона. Обычная доза — 400 ME витамина D3 или 25-гидроксихолекальциферола. Эту же дозу рекомендуют добавлять в грудное молоко с 2—3 нед. глубоко недоношенным детям для профилактики рахита. Подчеркивают, что назначение витамина D3 при аутосомно-доминантной гипокальциемической гиперкальцийурии ассоциируется с нефрокальцинозом и нефролитиазом.
При упорной симптоматической неонатальной гипокальциемии необходимо решить вопрос, есть ли у ребенка гипомагниемия. Можно прибегнуть к диагнозу ex juvantibus — оценке клинической картины после внутримышечного введения 0,4 мл/кг массы тела 25% раствора сернокислой магнезии. Магний повышает секрецию паратгормона и реакцию тканей на него.
Прогноз. Неонатальная транзиторная гипокальциемия, как обычно считают, не имеет отдаленных последствий. Конечно, любой неонатальный судорожный синдром, в том числе и гипокальциемический, — фактор риска задержки или нарушения нервно-психического развития.
Автор: Шабалов Н.П.