Дсл симптомы и лечение

Псевдотуберкулез

text_fields

text_fields

arrow_upward

Син.: Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка
Псевдотуберкулез (pseudotuberculosis) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсико‑аллергической и полиочаговой симптоматикой, протекающее с преимущественным поражением органов пищеварительной системы и в немалой части случаев – с экзантемой.

Исторические сведения

text_fields

text_fields

arrow_upward

Возбудитель инфекции описан в 1883 г. Л.Маляссе и В.Виньялем, выделен в чистой культуре и подробно изучен Р.Пфейффером в 1899 г. В 1895 г. К.Эберт обнаружил во внутренних органах погибших животных узелковые образования, внешне напоминающие туберкулезные бугорки, и назвал это заболевание псевдотуберкулезом.

Единичные описания псевдотуберкулеза у человека воспринимались как казуистика. Изменение представления о роли псевдотуберкулезного микроба в патологии человека возникло после того, как в 1953 г. В.Массхофф и В.Кнапп выделили из группы мезаденитов абсцедирующий ретикулоцитарный вариант, сопровождающийся высевом псевдотуберкулезных бактерий. Наблюдения этих авторов привлекли внимание к данной проблеме, и псевдотуберкулезные мезадениты были описаны во многих странах.

Новый этап в изучении псевдотуберкулеза у человека начался в 1959 г., когда стало складываться представление об эпидемическом характере заболевания. В это время на Дальнем Востоке возникла эпидемия ранее неизвестного заболевания, получившего название «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка» – ДСЛ. В 1965 г. В.А.Знаменский и А.К.Вишняков выделили из фекалий больных ДСЛ палочки псевдотуберкулеза. Опытом самозаражения (В.А.Знаменский) была доказана этиологическая роль этого микроорганизма в возникновении ДСЛ, которая стала рассматриваться как своеобразная клинико‑эпидемиологическая форма псевдотуберкулеза человека. В настоящее время это заболевание описано во многих странах мира.

Этиология

text_fields

text_fields

arrow_upward

Возбудитель псевдотуберкулеза yersinia pseudotuberculosis относится к роду yersinia, семейству enterobacteriaceae.

Имеет вид грамотрицательной палочки размером (0,8–2) х (0,4–0,6) мкм.

Возбудитель псевдотуберкулеза растет на обычных и на обедненных питательными веществами средах.

Содержит соматический О- и жгутиковый Н-антигены.

По различиям в O‑антигене выделяют 8 серологических вариантов псевдотуберкулезной бактерии. Заболевания у человека чаще всего вызывают I, реже – III и единичные – II, IV, V серовары.

При разрушении бактериальных клеток выделяется эндотоксин.

У некоторых штаммов I и III сероваров обнаружена способность к продукции экзотоксинов.

Одним из наиболее важных для эпидемиологии заболевания свойств возбудителя является его психрофильность, т.е. способность расти при низких температурах. Псевдотуберкулезные бактерии могут быстро размножаться при температуре холодильника + 4‑8°С. Они весьма устойчивы к повторному замораживанию и оттаиванию, способны длительно существовать в почве, воде, на различных пищевых продукгах, а в благоприятных условиях (при низких температурах и повышенной влажности) и размножаться. Вместе с тем возбудитель псевдотуберкулеза чувствителен к высыханию, воздействию солнечного света. При кипячении погибает через 10–30 с. Растворы дезинфицирующих веществ (хлорамин, гипохлорит кальция и др.) убивают его в течение нескольких минут.

Эпидемиология

text_fields

text_fields

arrow_upward

Резервуар бактерии. В естественных условиях псевдотуберкулезом болеют многие виды млекопитающих и птиц. Однако основным резервуаром возбудителя и источником заболевания для человека являются синантропные и дикие грызуны. Они инфицируют своими выделениями продукты питания и воду, где возбудитель не только сохраняется, но при низких температурах и размножается. Другим резервуаром псевдотуберкулезных бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у псевдотуберкулезной бактерии сапрофитных свойств. На основании этого заболевание может быть отнесено к сапрозоонозам. Человек, как правило, источником псевдотуберкулеза не является.

Ведущий путь передачи инфекции – пищевой. К основным факторам передачи относятся овощные блюда (салаты из капусты и моркови, винегреты и др.) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Накоплению возбудителя в указанных продуктах способствует хранение их в условиях холодильника. Второе место занимает водный путь передачи. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Другие пути передачи существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют.

К псевдотуберкулезу восприимчивы взрослые и дети, но у последних он регистрируется чаще. Это во многим связано с тем, что большая часть детей находятся в коллективах (ясли, детские сады, школы, интернаты, училища и т.д.) с общим пищеблоком.

Псевдотуберкулез протекает в виде спорадических и групповых заболеваний, которые регистрируются в течение всего года. Сезонный подъем заболеваемости наблюдается в весенние месяцы (март – май).

Патогенез и патологоанатомическая картина

text_fields

text_fields

arrow_upward

Как и при других кишечных инфекциях, возбудитель попадает в организм человека через рот с инфицированными продуктами и водой. Преодолев защитный барьер желудка, бактерии фиксируются в лимфатическом аппарате кишечника, вызывая развитие энтеральной фазы патогенеза псевдотуберкулеза. Патологоанатомические изменения в месте фиксации нередко бывают значительными (типа терминального илеита, аппендицита), но иногда выражены слабо или макроскопически не выявляются.

По лимфатическим сосудам кишечника возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов – наступает фаза лимфангита и регионарного лимфаденита. При этом часть микроорганизмов погибает, выделяя эндотоксин, что определяет развитие интоксикационного синдрома. В этой фазе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершаться.

При прорыве лимфатического барьера развиваются бактериемия, токсинемия и паренхиматозная диссеминация с локализацией возбудителя в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Все эти патогенетические факторы обусловливают возможность развития генерализованных форм заболевания и объясняют полиморфизм клинической картина псевдотуберкулеза. Патологоанатомическая картина, описанная у погибших при тяжелых формах болезни, свидетельствует о поражении всех органов и систем. В органах, богатых макрофагальными элементами, определяются псевдотуберкулезные очаги – «гранулемы», а иногда и микроабсцессы, в других органах отмечаются неспецифические изменения дистрофического характера.

Значительная роль в патогенезе заболевания принадлежит сенсибилизации организма при длительном нахождении псевдотуберкулезных бактерий и их токсинов в крови и органах больного. У некоторой части больных псевдотуберкулез может явиться толчком к образованию иммунопатологических реакций, выливающихся иногда в системные заболевания (типа коллагенозов).

Заключительным звеном патогенеза псевдотуберкулеза служит освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению. Клинические данные свидетельствуют о том, что иммунитет развивается медленно и не является достаточно прочным, в связи с чем возникают обострения и рецидивы болезни.

Клиническая картина (Симптомы)

text_fields

text_fields

arrow_upward

Псевдотуберкулез отличается полиморфизмом клинических симптомов, выраженной цикличностью.

См. подробнее

Прогноз

text_fields

text_fields

arrow_upward

Обычно благоприятный. Исключение составляет лишь септическая форма, при которой прогноз всегда серьезный и часто неблагоприятный.

Диагностика

text_fields

text_fields

arrow_upward

Выявление у больных достаточно демонстративных клинических признаков, сочетание абдоминальных и внеабдоминальных симптомов, наличие данных эпиданамнеза позволяют заподозрить псевдотуберкулез. В установлении окончательного диагноза решающую роль играют лабораторные методы исследования – бактериологический и серологический.

Основными материалами для бактериологического исследования служат кровь, фекалии и рвотные массы. При оперативных вмешательствах на бактериологическое исследование могут быть направлены удаленный червеобразный отросток и мезентериальные лимфатические узлы. Для диагностики катаральной формы берут смывы из зева. Пользуются методикой Петерсона и Кука (1963), основанной на способности бактерий расти при пониженной температуре в среде подращивания (стандартный фосфатно‑буферный раствор, среда Серова и др.).

В серологической диагностике псевдотуберкулеза используют РА и РНГА. Исследуют парные сыворотки больных, взятые в начале и на 3‑й неделе болезни. Диагностическим при постановке РА считается титр 1:200 и более. Минимальный диагностический титр для РНГА 1:100. Наиболее диагностически ценным является нарастание титра специфических антител сыворотки крови в динамике.

В экспресс‑диагностике псевдотуберкулеза для обнаружения антигена в крови, фекалиях, моче, слюне в первые дни заболевания могут быть использованы ИФА, НРИФ, РКА (реакция коагглютинации).

В диагностике имеет также значение гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов.

Дифференциальная диагностика

text_fields

text_fields

arrow_upward

Зависит от клинического варианта болезни. Необходимо исключить скарлатину, острые кишечные инфекции, иерсиниоз, аппендицит и другие хирургические заболевания брюшной полости; ревматизм, полиартрит, вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, тифопаратифозные заболевания, сепсис и др.

Лечение

text_fields

text_fields

arrow_upward

В комплексной терапии псевдотуберкулеза ведущая роль принадлежит этиотропным средствам. Наибольший клинический эффект отмечен при лечении больных левомицетином. Препарат назначают в среднетерапевтической дозе (2 г в сутки) в течение 2 нед. Высокой эффективностью обладают также тетрациклины, гентамицин, стрептомицин, рифампицин, бисептол. При тяжелых формах и особенно необходимости повторного курса лечения (при рецидивах) назначают цефалоспорины.

В случае выраженной интоксикации применяют дезинтоксикационные средства (полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез и др.). При тяжелом течении используют кортикостероиды.

Всем больным с учетом аллергического компонента в патогенезе заболевания показаны антигистаминные средства.

В связи с возможностью обострения и рецидивов при псевдотуберкулезе показано применение нестероидных анаболиков (пентоксил, метилурацил, калия оротат), поливитаминов и иммуномодуляторов (цитомединов).

При выраженных артралгиях назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, бруфен и др.).

Особое место занимает хирургическое лечение больных псевдотуберкулезом. Больные с аппендицитом, мезаденитом или терминальным илеитом, сопровождающимися развитием симптомокомплекса острого живота, нуждаются в наблюдении хирурга, который и определяет показания к операции. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропная и патогенетическая терапия.

Профилактика

text_fields

text_fields

arrow_upward

В системе профилактических мероприятий при псевдотуберкулезе большое значение имеет борьба с источником и резервуаром инфекции – грызунами.

Мероприятия, направленные на пути распространения инфекции, включают постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов, особенно не подвергающихся термической обработке.

Меры специфической профилактики, направленные на формирование невосприимчивых контингентов, не разработаны.

Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся общей интоксикацией, преимущественным поражением органов брюшной полости, суставов, часто сопровождающаяся скарлатиноподобной сыпью.

Исторические данные

Псевдотуберкулез известен с конца XIX века, однако в прошлом его считали редким заболеванием и описывали преимущественно как мезентерит. В виде инфекционной болезни выделен в 1959 г., когда во Владивостоке возникла вспышка неизвестной болезни, сходной по клинике со скарлатиной. Заболевание получило название «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка» (ДСЛ). В 1965 г. было установлено, что возбудителем ДСЛ является псевдотуберкулезная палочка. Были изучены характеристика возбудителя, эпидемиологические особенности, клиника, разработаны методы диагностики, противоэпидемические мероприятия. В дальнейшем эту болезнь выявили не только во Владивостоке, но и в других местах Дальнего Востока, во многих областях Советского Союза. В открытии и изучении псевдотуберкулеза огромная роль принадлежит врачам, работающим на Дальнем Востоке, специалистам Владивостокского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии. Благодаря интенсивным исследованиям эта инфекционная болезнь за короткий срок была достаточно хорошо изучена. Обобщающий материал о ней содержится в книге Г. П. Сомова (1979). Название «псевдотуберкулез» дал Eberth (1885), наблюдавший заболевание животных, в органах которых обнаружены бугорки, по виду сходные с туберкулезными.

Этиология псевдотуберкулеза у детей

Возбудителя псевдотуберкулеза впервые выделили Malassez и Vignal в 1883 г., затем в 1892 г. его подробно описал Pfeiffer. До 1970 г.

псевдотуберкулезный микроб относили к роду Pasteurella , но затем, учитывая его большее сходство с чумным микробом, чем с пастереллами, он был отнесен к новому роду Yersinia (название рода в честь первооткрывателя возбудителей чумы). Псевдотуберкулезная природа ДСЛ была утверждена не сразу. Первоначально предполагалось, что ее вызывают энтеровирусы (ЭХО, Коксаки). В 1965 г. Возбудители представляют собой палочку с закругленными концами со жгутиками, спор не образуют, имеют капсулу; палочки грамотрицательны, подвижны, весьма неприхотливы к питательным веществам.

Температурный оптимум роста 28-32° С, но рост может быть и при 0-5° С. Способны размножаться в воде, в почве, во многих продуктах, в частности в молочных, и особенно на овощах, где длительно (недели и месяцы) сохраняют жизнеспособность. Чувствительны к высыханию и солнечному свету. Нагревание до 60° С выдерживают в течение 10-30 мин, кипячение — в течение 10 мин; погибают при действии обычных дезинфицирующих средств; очень устойчивы к замораживанию.

Возбудители псевдотуберкулеза хорошо растут на обычных плотных и жидких питательных средах. Содержат термолабильный жгутиковый антиген (Н); термостабильный, соматический антиген (О) — общий с антигеном чумы. Включают 5 серологических типов (I, II, III, IV, V). При заболеваниях людей выделяется преимущественно I тип (реже III и IV). Возбудитель характеризуется большой изменчивостью, широкой адаптивной способностью, благодаря чему и размножается в самых разных условиях. Во внешней среде может существовать в сапрофитическом состоянии, в организме животных — в паразитическом состоянии. Обладает инвазивными свойствами, что обеспечивает проникновение в клетку; в эксперименте быстро распространяется в организме животных.

Эпидемиология псевдотуберкулеза у детей

Источник инфекции. Микробы псевдотуберкулеза очень широко «распространены в животном и растительном мире. При обследованиях их удается выделить из органов и faeces млекопитающих, земноводных, членистоногих, птиц, рыб. Большое значение в качестве резервуара придается грызунам (мыши, крысы). Считается, что основным резервуаром является почва, откуда микробы попадают в продукты, особенно на овощи, где хорошо размножаются даже в овощехранилищах при температуре 3-4° С. Грызуны в овощехранилищах, в продуктовых складах заражаются через продукты, затем сами дополнительно распространяют инфекцию. Заражение людей происходит через инфицированные продукты при употреблении их в пищу без термической обработки; иногда через воду.

Других путей заражения нет, больные люди неконтагиозны.

Восприимчивость к псевдотуберкулезу, по-видимому, одинакова как среди взрослых, так и детей. Среди детей в возрасте до 6 мес заболеваний не описано, вероятно, за счет особенностей их питания. Для заболеваемости характерна сезонность — повышение в зимне-весенние месяцы в связи с накоплением возбудителей в местах хранения овощей.

Патогенез и патологическая анатомия псевдотуберкулеза у детей

Заражение происходит через рот при употреблении инфицированных продуктов или воды. Микробы преодолевают желудочный барьер, попадают в тонкую кишку, оттуда по лимфатическим путям проникают в регионарные лимфатические узлы, где происходит их размножение. При этом часть микробов погибает, выделяя эндотоксин, вызывающий общие явления интоксикации. Морфологические изменения в лимфатическом аппарате наиболее значительны. Они проявляются гиперплазией, в тяжелых случаях — весьма значительной. При проникновении микробов в кровь (бактериемия) происходит обсеменение внутренних органов, что определяет появление клинических изменений в виде синовитов, артритов, экзантем, симптомов поражения печени и др. Постепенно возникающие иммунологические процессы приводят к выздоровлению, бактериологическому очищению. Нередко возникающие рецидивы объясняются повторной активацией сохранившихся в органах микробов.

В эксперименте у животных определяется острый генерализованный ретикулез с преимущественным поражением лимфатического аппарата кишечника, лимфатических узлов селезенки и продуктивный эндо- и периваскулит. В единичных, крайне редких случаях смерти наблюдалась гиперплазия лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, острый негнойный энцефалит и отек головного мозга. Патогенез псевдотуберкулеза изучен недостаточно.

Клиника псевдотуберкулеза у детей

При псевдотуберкулезе выделяют следующие периоды: инкубационный, начальный, разгара, рецидивов и обострений и реконвалесценции. В типичных случаях болезни перечисленные периоды выявляются четко, однако нередко те или иные из них выпадают или же проходят стерто.

Инкубационный период длится от 3 до 18 дней , чаще всего укладывается в сроки от 7 до 10 дней.

Начало болезни острое с быстрым повышением температуры до 38-39° С и даже выше, с выраженным ознобом, сопровождающимся головной болью, болями в мышцах, суставах, пояснице. Больные жалуются на общую разбитость, слабость, потерю аппетита, нередко на боль в горле, животе. Может быть жидкий стул 2-3 раза в день, тошнота, иногда рвота. Довольно часты острые катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей — небольшой насморк, кашель. При осмотре определяются гиперемия и небольшая одутловатость лица, нередко герпетические элементы на губах и крыльях носа. Может быть отграниченная гиперемия зева, тонзиллит преимущественно катаральный. Язкж обложен сероватобелым налетом, через несколько дней начинает очищаться и становится малиновым с сосочками на конце. Боли в животе обычно нарастают, появляются боли в суставах.

Разгар болезни наступает через 2-3 дня, часто характеризуется появлением сыпи. Усиливается интоксикация, носят выраженный характер поражения органов брюшной полости и суставов.

Сыпь почти всегда точечная на гиперемированном фоне. Наряду с этим имеется и пятнистая, иногда эритематозная сыпь, возможна сыпь типа узловатой эритемы на голенях. Сыпь часто располагается по всему телу, на боковых поверхностях туловища, нижней части живота, на сгибательных поверхностях бедер, сгущается на сгибательных поверхностях конечностей. Отмечается отграниченная гиперемия кистей и стоп (симптом «перчаток» и «носков»).

Сыпь может приобретать и геморрагический характер.

Высыпание происходит в течение нескольких часов, держится сыпь 2 — 3 дня, геморрагии исчезают медленнее. Одновременно с побледнением сыпи улучшается состояние больных, температура снижается укороченным лизисом.

При артралгиях, полиартритах могут определяться все признаки воспаления: болезненность, припухлость, отечность, даже с гиперемией кожных покровов, сглаженность контуров суставов, боли при движениях, в покое; наиболее часто поражаются лучезапястные, межфаланговые, коленные, голеностопные суставы.

Поражение органов брюшной полости в разгар болезни может приобретать характер гастрита, гастроэнтерита, энтерита, мезентериального аденита, возможно их сочетание. При мезентериальном адените может развиваться клиническая картина острого аппендицита со всеми свойственными ему признаками вплоть до картины острого живота. При оперативном вмешательстве определяются инъецированная и гиперемированная подвздошная кишка в дистальном отделе, увеличенные лимфатические узлы брыжейки, аппендикс обычно не изменен или лишь слегка гиперемирован. В ряде случаев возникают симптомы острого холецистита. Характерно частое поражение печени с симптомами паренхиматозного гепатита. Размеры печени увеличиваются, может быть желтушное окрашивание склер, кожи, повышение уровня билирубина в крови, уробилинурия, положительная реакция на желчные пигменты в моче, снижение протромбинового индекса, повышение активности трансаминазы и альдолазы, диспротеинемия сыворотки крови в виде снижения уровня альбумина, повышения содержания 7-глобулина, снижения уровня липопротеидов. Биохимические изменения очень кратковременны, исчезают через несколько дней. При выраженных изменениях печени одновременно увеличиваются размеры селезенки.

Интоксикация проявляется в слабости, головной боли, рвоте, бессоннице, иногда возникают менингеальные симптомы. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются изменения в виде гипотонии, может быть коматозное состояние, глухость сердечных тонов, иногда нарушение ритма.

Период разгара продолжается в среднем 3-4 дня, но может колебаться от 1 до 10 дней. Обострения и рецидивы, по данным разных авторов, наблюдаются в 19-55% случаев. Повторные вспышки возникают при среднетяжелых и особенно тяжелых формах, клинические изменения при этом те же, что в начале и в разгаре болезни. Затем следует период реконвалесценции. Часто наблюдается пластинчатое шелушение на кистях рук и стоп и отрубевидное на лице и туловище. Одновременно с этим постепенно исчезают изменения суставов, органов брюшной полости, сердечно-сосудистой системы.

В крови лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг в формуле, лимфопения, эозинофилия, тромбоцитопения; характерно увеличение СОЭ, особенно со 2-й недели болезни, которое может держаться до 1 — 1Ч2 мес и больше.

Клиническая картина псевдотуберкулеза очень полиморфна, она может иметь сходство со скарлатиной, краснухой, ОВРИ, ангиной, вирусным гепатитом, аппендицитом, гастроэнтеритом, пищевой токсикоинфекцией, полиартритом, острым ревматизмом. В соответствии с основными превалирующими изменениями выделяют скарлатиноподобную, абдоминальную, желтушную, артралгическую и генерализованную формы. Кроме того, могут быть катаральная, смешанная, стертая и латентная формы.

Скарлатиноподобная форма

Скарлатиноподобная форма характеризуется тем, что на фоне повышения температуры и других симптомов интоксикации появляется скарлатиноподобная сыпь. Другие изменения, свойственные псевдотуберкулезу, отсутствуют или же незначительны. Течение благоприятное, выздоровление наступает быстро после периода разгара. Больные этой формой нередко проходят под диагнозом скарлатины.

Абдоминальная форма

Для абдоминальной формы характерно преобладание симптомов поражения органов пищеварения в виде мезентеритов, симулирующих аппендицит, энтеритов, гастроэнтеритов. Одновременно может быть и скарлатиноподобная сыпь, но она отступает на задний план. При этой форме наиболее часты возвраты, рецидивы болезни.

Желтушная форма

Желтушная форма определяется при явлениях острого паренхиматозного гепатита. Симптомы поражения других органов брюшной полости могут отсутствовать или же они выражены незначительно, так же как и скарлатиноподобная сыпь. Желтушность, другие признаки поражения печени выражены в периоде разгара, обычно всего несколько дней, после чего они быстро исчезают и наступает выздоровление.

Артралгическая форма

Артралгическая форма сказывается болями в суставах, наличием симптомов полиартрита. Они сопровождаются высокой температурой и другими симптомами интоксикации, на фоне которых нередки скарлатиноподобная сыпь и симптомы поражения органов брюшной полости.

Генерализованная форма

Генерализованная форма отличается комплексом изменений (скарлатиноподобная сыпь, поражения органов брюшной полости и суставов). Обычно это наиболее тяжелые формы с выраженной интоксикацией в виде высокой температуры, нарушениями сердечно-сосудистой системы, вплоть до явлений миокардита, изменениями центральной нервной системы (менингеальные и очаговые симптомы). При этой форме наиболее часты обострения, вторые волны, что способствует ее большей продолжительности; иногда наблюдались смертельные исходы.

Катаральная форма

Катаральная форма характеризуется поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, что клинически сказывается симптомами ринита, фарингита, трахеита, бронхита. Явления интоксикации ничтожны, температура субфебрильная. Стертые формы характеризуются кратковременными изменениями, свойственными разным формам псевдотуберкулеза.

Латентная форма

Латентная форма проявляется лишь иммунологическими сдвигами без видимых клинических изменений. Катаральные, латентные, стертые формы выявляются при лабораторном обследовании лиц, контактировавших с больными.

Выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы. Обычно существует прямой параллелизм между степенью интоксикации и степенью вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Тяжелые формы наблюдаются относительно редко, преобладают формы легкие и средней тяжести.

Прогноз , как правило, благоприятный.

Диагноз, дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза у детей

Диагноз устанавливают на основе комплекса клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. В клинике основными признаками служат острое начало, наличие интоксикации (особенно повышенная температура) с полиморфными изменениями (скарлатиноподобная сыпь, вовлечение в процесс оргацов пищеварения, печени, суставов). Нередко отмечаются волнообразное течение и соответствующая картина крови.

В эпидемиологическом отношении характерна сезонность с максимумом заболеваний в весенние месяцы, нередки групповые заболевания лиц с одним источником питания или воды.

Дифференциальный диагноз проводится в зависимости от формы болезни. При скарлатиноподобной форме необходимо разграничение прежде всего со скарлатиной. Основным отличием является отсутствие или меньшая выраженность типичной для скарлатины ангины и регионарного шейного лимфаденита. Сыпь при псевдотуберкулезе тоже отличается от мелкоточечной, однородной скарлатинозной частым полиморфизмом: наряду с точечной имеется мелкопятнистая и папулезная. Для скарлатины не характерен и симптом «перчаток и носков». Частые для псевдотуберкулеза изменения органов брюшной полости, так же как нередкие обострения, тоже не свойственны скарлатине.

Абдоминальную форму приходится дифференцировать с рядом болезней (энтерит, гастрит, гастроэнтерит и др.). Большая трудность и ответственность возникает при разграничении терминального илеита, мезентерита с острым аппендицитом. Опорными являются симптомы острой инфекционной болезни с интоксикацией и другими изменениями (сыпь, поражение суставов, увеличение размеров печени, нарушение сердечно-сосудистой системы, слишком высокие цифры СОЭ и др.). Такие больные должны наблюдаться не только педиатром, но и хирургом, при серьезном подозрении на аппендицит нередко производят оперативное вмешательство, однако оно ухудшает течение болезни, удлиняет период реконвалесценции.

Желтушную форму отличает от гепатита сочетание с другими признаками (скарлатиноподобная сыпь, поражение суставов, волнообразная лихорадка), быстрота исчезновения желтухи и биохимических изменений. Кроме того, помогает и различие в состоянии показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ вместо лейкопении и нормальная или замедленная СОЭ при гепатите.

Артралгическая форма псевдотуберкулеза от ревматизма отличается наличием изменений органов брюшной полости, скарлатиноподобной сыпи и особенностями течения.

Генерализованная форма псевдотуберкулеза может вызвать подозрение на тифопаратифозные инфекции, сепсис. От первых она отличается характером сыпи (скарлатиноподобная, высыпающая в ранние сроки), изменениями крови (лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ).

В отличие от сепсиса при псевдотуберкулезе выражена цикличность заболевания, температура не имеет больших суточных колебаний, характерна скарлатиноподобная сыпь.

Лабораторная диагностика включает бактериологический и серологический методы. Бактериологическому исследованию подлежат кровь, фекалии, слизь из зева. Смывы из зева берут в первые дни болезни на высоте интоксикации, испражнения — на протяжении всей болезни. Для посева материалов разработаны специальные среды, с помощью которых достигается высеваемость от 30 до 63% (в среднем около 50%). Наряду с этим для выявления микробов используют и обычные среды: Эндо, Левина и др. Специальные среды готовят с добавлением индикаторных веществ, которые придают колониям характерный вид, а также ингибиторных веществ, тормозящих рост сопутствующей флоры. Кроме того, используют метод накопления (по Петерсону и Куку). Возбудитель в крови определяется с помощью заражения животных кровью больного.

В серологической диагностике используют реакцию агглютинации и РПГА. Исследуют парные сыворотки крови, взятые в разные сроки болезни. В реакции агглютинации антигенами служат живые эталонные культуры микробов псевдотуберкулеза, готовится и псевдотуберкулезный диагностикум. Агглютинация появляется в конце 1-й недели, максимальные титры определяются на 3-й неделе, затем они начинают медленно снижаться. Диагностические титры в пределах 1:160-1:200 и более. В РПГА антигенами служат эритроциты, предварительно нагруженные антигенами соответствующих культур. Она становится положительной в более ранние сроки болезни, уже в первые дни заболевания. Диагностический титр 1:100. Предложена и РТГА.

Разрабатывается аллерген для кожной реакции. Считают, что он может быть полезен в тех местах, где отсутствуют соответствующие лаборатории для серологических, бактериологических обследований.Диагноз псевдотуберкулеза обычно подтверждается результатами лабораторных исследований. Достаточно высева микроба из какого-либо материала или же положительных серологических данных. Клинически диагноз устанавливается пока редко.

Лечение и профилактика псевдотуберкулеза у детей

При псевдотуберкулезе наиболее эффективен левомицетин. Его назначают в обычных терапевтических дозах, используют в течение 2 нед. Он способствует смягчению и устранению интоксикации, укорачивает лихорадочный период, уменьшает частоту обострений. В зависимости от изменений применяют симптоматические и патогенетические средства. При выраженной интоксикации применяют раствор Рингера — Локка, 20% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой внутривенно, по показаниям плазмозаменители. В тяжелых случаях прибегают к кортикостероидам. Из симптоматических средств по показаниям используют кофеин, кордиамин и другие препараты. При поражениях печени назначают строгий постельный режим, диету, полноценные белки, углеводы, аскорбиновую кислоту, изотонический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы парентерально.

Выписка производится после клинического выздоровления и получения двукратных отрицательных результатов бактериологического обследования, но не ранее чем через 21 день от начала болезни.

Основой профилактики псевдотуберкулеза служат санитарно-гигиенические мероприятия, охватывающие продовольственные склады, пищевые предприятия, источники водоснабжения, канализационные сооружения.

Наибольшее значение имеет устранение резервуаров инфекции — предупреждение возможного инфицирования овощей, корнеплодов, начиная со сбора и транспортировки, учитывая, что их заражение связано с почвой. Так как массивное размножение возбудителей наиболее вероятно в местах хранения пищевых продуктов, то особое внимание должно уделяться овощехранилищам, где необходимо проводить бактериологивеское обследование овощей, организовать борьбу с грызунами, распространяющими микробов.

Больных госпитализируют по клиническим и бытовым показаниям. Производится обработка их выделений. Бактериологическому обследованию подвергаются лица, контактировавшие с больным, работники пищевых предприятий, связанные со вспышкой. Лечение выявленных носителей осуществляют амбулаторно по такой же схеме, как и лечение больных.Большое значение имеет санитарно-просветительная работа.

Текущая версия страницы пока

не проверялась

опытными участниками и может значительно отличаться от

версии

, проверенной 3 декабря 2016; проверки требуют

11 правок

.

Текущая версия страницы пока

не проверялась

опытными участниками и может значительно отличаться от

версии

, проверенной 3 декабря 2016; проверки требуют

11 правок

.

Псевдотуберкулез(Pseudotuberculosis) (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) — острое инфекционное сапрозоонозное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением тонкого кишечника, печени, нередко скарлатиноподобной сыпью. Основной путь заражения — алиментарный (с пищей).

Возбудитель — грамотрицательная бактерия Yersinia pseudotuberculosis.

Эпидемиология

Болеют люди, грызуны, коровы, козы. Также восприимчивы овцы и лошади. Распространяют крысы и мыши. Болеют люди любого возраста. Пик заболеваемости — зима, весна.

Патогенез

1. Эпидемическая фаза (фаза заражения) — попадание через рот в желудок
2. Проникновение в ЖКТ и местное первичное поражение.
3. Регионарно-воспалительные и общие реакции организма.
4. Гематогенная диссеминация
5. Паренхиматозная диссеминация (фиксация в различных органах)
6. Вторичная гематогенная диссеминация (рецидивы и обострения)
7. Аллергические реакции
8. Реконвалесценция.

Иммунитет очень нестойкий, иммунный ответ возникает плохо.

Клиника

Инкубационный период от 3 до 21 дня, чаще 8-10 дней.

Классификация типов

1. Абдоминальная форма (локализованная, желудочно-кишечная) — гастроэнтероколит, мезаденит, аппендикулярная форма, терминальный илеит, гепатит)

2. Артралгическая форма

3. Генерализованная форма с септикопиемическим вариантом

4. Бактерионосительство (острое и хроническое)

Классификация по тяжести

• легкая
• среднетяжелая
• тяжелая

Классификация по течению

• осложненное
• неосложненное

Симптомы

Локализованная форма

Бывает в 70-80 % случаев. Начало острое, повышается температура до 38—39 °C, озноб, боли в животе, рвота, диарея до 12 раз в сутки — стул жидкий, буро-зеленый, зловонный, пенистый, могут присутствовать кровь и слизь (при поражении толстой кишки). Могут быть поражения суставов, высыпания в виде узелков, эритемы, и явления гепатита. Также есть общие симптомы — стойкая головная боль, слабость, миалгии, артралгии. Возможно развитие дегидратации. У пациентов наблюдается инъекция склер, конъюнктив, гиперемия мягкого неба. На языке белый налет, который через 2 недели становится малиновым. Также могут быть участки гиперемии по типу «перчаток», «носков», «капюшона».

При терминальном илеите — сильные боли в правой подвздошной области, постоянного характера, интенсивные. Рентгенологически — симптом веревки в тонком кишечнике (значительно сужение дистальной части тонкого кишечника).

При мезадените постоянные боли, увеличены лимфатические узлы брыжейки с образованием инфильтратов.

Артралгическая форма

Бывает без диареи и сыпи, в этом случае часто ставят ошибочно ревматизм. Характерно: боли в суставах, сыпь и поражение желудочно-кишечного тракта. В общем анализе крови лейкоцитоз 10—15 тыс. со сдвигом лейкоформулы влево, СОЭ 20—30 мм/ч.

Генерализованная форма

Температура 38—40 °C, выраженная слабость, рвота. С первых дней возникает мелкопятнистая асимметричная сыпь, конъюнктивит, увеличение печени и селезенки, симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в подвздошной области из-за увеличения лимфатических узлов). В крови лейкоцитоз 20—30 тыс., СОЭ 40—50 мм/ч. Со 2-й — 3-й недели уртикарная и маккулезная сыпь на конечностях, узловая эритема в области крупных суставов. С 4-й недели выздоровление — на месте сыпи шелушение кожи, на ладонях и стопах пластинчатое.

Септический вариант

У людей с иммунодефицитами — температура 39-40, ремиттирующего характера, ознобы, потливость. Характерна анемия, лейкоцитоз 20—30 тыс., СОЭ до 70 мм/ч. Длительность заболевания от нескольких месяцев до года. Летальность этой формы до 80 %.

Осложнения

1. пневмония
2. полиартрит
3. гнойные поражения внутренних органов
4. миокардиты
5. остеомиелиты

Патологоанатомические изменения

Обнаруживают в паренхиматозных органах и в лимфатических узлах очаги размером с горошины со сливкообразным, а впоследствии творожистым содержимым и хорошо выраженной капсулой. В отличие от туберкулезных поражений казеозная масса на разрезе имеет кольцевидную исчерченность, легко и полностью вылущивается из капсулы. Эпителиодные и гигантские клетки в капсуле отсутствуют. В острых септических случаях обнаруживают опухание селезёнки и острое катаральное воспаление кишечника.

Диагностика

1. Клиническая картина
2. Эпидемиологический анамнез
3. Лабораторные данные: применяют бактериологический метод (посевы кала, мочи, крови, рвотных масс, желчи) и серологическую диагностику (4-кратное увеличение антител в крови за 2 недели), метод ИФА диагностики.

Дифференциальная диагностика

Псевдотуберкулёз по своим патологоанатомическим признакам сходен с туберкулёзом, листериозом, спирохетозом. От этих заболеваний псевдотуберкулёз дифференцируется выделением возбудителя из крови(при септическом течении) или из поражённых органов(при хроническом течении).

Лечение

• Диета — стол 4.
• Этиотропная антибактериальная терапия (гентамицин, левомицетин, фуразолидон, доксициклин).
• Дезинтоксикация, регидратация, антигистаминные препараты, НПВС, симптоматическое лечение.

Литература

• Туманский В. М. Псевдотуберкулёз / Проф. В. М. Туманский. — М.: Медгиз, 1952. — 84 с.
• Туманский В. М. Псевдотуберкулёз. — 2-е изд. — М.: Медгиз, 1958. — 82 с.
• Сомов Г. П., Покровский В. И., Беседнова Н. Н. Псевдотуберкулёз / Рец.: В. Ю. Литвин; АМН СССР. — М.: Медицина, 1990. — 240 с. — 15 000 экз. — ISBN 5-225-00762-7.
• Сомов Г. П., Покровский В. И., Беседнова Н. Н., Антоненко Ф. Ф. Псевдотуберкулёз / Российская академия медицинских наук. — 2-е изд., перераб., доп. — М.: Медицина, 2001. — 256 с. — 3000 экз. — ISBN 5-225-04556-1.
• Ющук Н. Д., Ценева Г. Я., Кареткина Г. Н., Бродов Л. Е. Иерсиниозы. — М.: Медицина, 2003. — 208 с. — 2500 экз. — ISBN 5-225-04652-5.

Ссылки

• Псевдотуберкулёз. Вестник инфектологии и паразитологии
• Статья о псевдотуберкулёзе из Пабмеда
• Санитарные правила . СП 3.1.7.2615-10 «Профилактика иерсиниозов»

Псевдотуберкулез относится к иерсиниозным инфекциям, то есть вызывается бактериями рода Yersinia (Yersinia pseudotuberculosis), имеющими сходство с палочками чумы (Yersinia pestis).

Свое название псевдотуберкулез получил из-за сходства образующихся в лимфатической системе кишечника, селезенке и печени гранулем — бугорков, сходных по внешнему виду с туберкулезными.

Встречается псевдотуберкулез практически повсеместно на всей территории России, и чаще всего весной. Это можно объяснить тем, что возбудитель псевдотуберкулеза способен размножаться при температуре 2-12 градусов, какие примерно поддерживаются в овощехранилищах, куда они попадают вместе с экскрементами мышевидных грызунов или птиц. Псевдотуберкулезные палочки могут длительно сохраняться в почве — до года в воде: до 8 месяцев, в масле: до 5 месяцев, в сахаре – до 3-х недель, в хлебе – 150 дней, в молоке – 30 дней. При отсутствии надлежащей обработки ими может обсеменяться кухонный инвентарь и холодильные установки. Заражение псевдотуберкулезом происходит алиментарным путем при употреблении в пищу инфицированных салатов, фруктов, молочных продуктов, воды. Особенно высок риск заболеть псевдотуберкулезом весной на даче или садоогороде. Погибают псевдотуберкулезные палочки при кипячении через десять секунд, при дезинфекции 2% раствором хлорамина – через 1 минуту.

Симптомы псевдотуберкулеза

Из-за сходства псевдотуберкулеза со скарлатиной, и из-за того, что в 1959 году на Дальнем Востоке была крупная вспышка данного заболевания, псевдотуберкулез еще называют ДСЛ — Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка.

Фазы псевдотуберкулеза

• Фаза заражения.
• Фаза регионарной инфекции.
• Фаза бактериемии и токсемии при псевдотуберкулезе.

Возбудитель псевдотуберкулеза внедряется в кишечную стенку, вызывая симптомы энтерита (воспаления кишечника). Оттуда они проникают в регионарные брыжеечные лимфоузлы с последующим развитием лимфаденита. Попадание в кровь микробов псевдотуберкулеза и их токсинов приводит к развитию токсемии и бактериемии, фиксации возбудителя в клетках печени и селезенки. При поражении терминального отдела тонкого кишечника развивается эрозивно-язвенный илеит, обнаруживается картина острого аппендицита.

Инкубационный период псевдотуберкулеза от 3 до 18 дней.

С чего начинается псевдотуберкулез?

Начинается типичный псевдотуберкулез с подъема температуры до 38 – 40 градусов. Дети жалуются слабость, на головную боль, боли в мышцах и суставах. Возможны заложенность носа и кашель, боль при глотании, першение в горле. При резко выраженной интоксикации при псевдотуберкулезе беспокоят тошнота, рвота, боли правой подвздошной области и в эпигастрии (верней части живота). Иногда бывает жидкий стул 2- 3 раза в сутки.Лицо у больного псевдотуберкулезом одутловатое, гиперемированное (красное), что сочетается с бледным носогубным треугольником. Коньюктива при псевдотуберкулезе гиперемирована, возможно появление герпетической сыпи на крыльях носа и губах.

Язык вначале заболевания псевдотуберкулезом обложен густым серовато-белым налетом, вскоре становится малиновым.

Период разгара псевдотуберкулеза наступает через 3-4 дня от начала заболевания.

Состояние больного псевдотуберкулезом ухудшается, возможно появление симптома капюшона – лицо и шея красные с синим (цианотичным) оттенком, симптом носков и перчаток– такое же окрашивание стоп и кистей. На теле у 70 – 80 % больных псевдотуберкулезом одномоментно появляется сыпь по типу скарлатинозной. Фон сыпи при псевдотуберкулезе может быть гиперемированным или неизмененным. Вокруг крупных суставов образуется сплошное покраснение. Иногда сыпь сопровождается кожным зудом. Любимая локализация сыпи при псевдотуберкулезе: подмышечные области, низ живота, боковые поверхности туловища. Симптом Пастиа (насыщенная окраска кожных складок) положительный. Сыпь держится 3-7 дней или всего несколько часов.

При псевдотуберкулезе чаще всего беспокоят артралгии в области лучезапястных, межфаланговых, коленных и голеностопных суставов.

Печень и селезенка при псевдотуберкулезе увеличены, что иногда может сопровождаться иктеричностью (желтоватым окрашиванием) кожи и склер.

Изменения в сердечнососудистой системе при псевдотуберкулезе могут проявляться в виде приглушенности сердечных тонов, систолическим шумом, в тяжелых случаях – аритмией.

На высоте интоксикации возможно уменьшение диуреза (снижение количества мочи), боли в поясничной области. Диффузный гломерулонефрит при псевдотуберкулезе развивается редко.

Все вышеперечисленные симптомы могут образовывать классическую форму псевдотуберкулеза или проявляться в виде изолированных синдромов.

Стертую форму псевдотуберкулеза можно спутать с симптомами пищевого отравления, а катаральный псевдотуберкулез протекает по типу острого респираторного заболевания.

Типичный псевдотуберкулез после исчезновения сыпи сопровождается пластинчатым и отрубевидным шелушением. Улучшение наступает на 5 — 7 день болезни, общая длительность заболевания примерно полтора месяца, но возможны рецидивы псевдотуберкулеза (в 16 – 22% случаев), тогда псевдотуберкулез затягивается на 2 – 3 месяца.

Болеют ли псевдотуберкулезом дети до года?
До 6 месяцев псевдотуберкулезом практически не болеют. В возрасте после 7 месяцев – болеют редко. Это можно объяснить характером их питания.

В лабораторной диагностике псевдотуберкулеза решающее значение имеют серологические и бактериологические методы исследования.

Дифференциальную диагностику псевдотуберкулеза проводят со скарлатиной, корью, вирусными гепатитами, тифозно-паратифозными заболеваниями.

При клинике острого живота необходимо исключить аппендицит.

Лечение псевдотуберкулеза

Лечение проводится в стационаре. Проводится этиотропная, дезинтоксикационная и посиндромная терапия, назначаемая только врачом.

Больным псевдотуберкулезом показан постельный режим до нормализации температуры. Ограничения в диете вводятся только при поражении ЖКТ и печени.

Показания к выписке при псевдотуберкулезе

Выписывают из больницы на 7 – 10 день после нормализации температуры тела, при отсутствии симптомов интоксикации и изменений в полном анализе крови.

Какой прогноз при псевдотуберкулезе

Прогноз при своевременном, правильном лечении псевдотуберкулеза, как правило, благоприятный.

Профилактика псевдотуберкулеза

• Борьба с грызунами.
• Строгий контроль над технологическим режимом приготовления пищи.
• Предпочтение домашней пищи, соблюдение правил гигиены.

Специфическая профилактика псевдотуберкулеза не разработана.