Дисфункция шунта при гидроцефалии симптомы и лечение

Гидроцефалия

•Усиление образования жидкости (например, при папилломе сосудистого сплетения)

•Нарушение циркуляции ЦСЖ, препятствие току ее может располагаться в полости желудочков или на уровне выходных отверстий (внутренняя, окклюзионная или несообщающаяся гидроцефалия) или в пределах подпаутинного пространства (сообщающаяся гидроцефалия)

Оглавление:

  • Гидроцефалия
  • Методы лечения гидроцефалии
  • Механизм образования гидроцефалии ↑
  • Причины развития гидроцефалии ↑
  • Симптомы гидроцефалии ↑
  • Шунтирование ликворной системы ↑
  • Техника проведения ликворного шунтирования ↑
  • Возможные осложнения после операции ↑
  • Шунтирование головного мозга как метод лечения гидроцефалии
  • Что такое гидроцефалия
  • Зачем нужно шунтирование
  • Как проводится
  • Противопоказания и реабилитация
  • Возможные риски и осложнения
  • Когда обратиться к врачу
  • / Ликвородинамика

•Снижение абсорбции жидкости в результате уменьшения всасывающей поверхности грануляции паутинной оболочки и/или нарушенияих функции

•время появления гидроцефалии

•скорость нарастания внутричерепной гипертензии

•длительность периода внутричерепной гипертензии

•наличие предшествующих структурных аномалий

•Опухоли, чаще всего опухоли четвертого желудочка, такие как медуллобластома или эпендимома, хотя и другие опухоли также могут вызвать развитие гидроцефалии.

•Фиброз лептоменинкса вследствие менингита или внутрижелудочкового кровоизлияния.

•Стеноз водопровода обычно вторичен по отношению к глиозу. Причиной позднего развития стеноза водопровода может стать глиома покрышки. При стенозе водопровода боковые и третий желудочки расширены, а размеры четвертого желудочка не изменены.

•Стеноз водопровода может наблюдаться во множестве вариантов. Раздвоение водопровода может иметь место в сочетании с миеломенингоцеле и мальформации Арнольда-Киари. Стеноз может быть вызван наличием перегородки, или истинным сужением. В случаях врожденного стеноза водопровода характерен малый размер задней черепной ямки.

•Синдром Денди-Уолкера характеризуется кистозной дилятацией четвертого желудочка при отсутствии либо гипоплазии мозжечка и возвышением жома (torcula). В развитии этого порока может играть роль атрезия отверстий Мажанди и Лушки, возникающая в период эмбриогенеза.

•Аневризмы вены Галеня и другие сосудистые мальформации могут также вызвать гидроцефалию.

•Доброкачественные внутричерепные кисты, такие как арахноидальные и эпендимальные кисты.

•Гидроцефалия сцепленная с Х-хромосомой относится к редким формам врожденной гидроцефалии у мужчин.

•Воспаление лептоменинкса может возникнуть вследствие менингита или внутрижелудочкового кровоизлияния.

•Тромбоз вен также может вьввать гидроцефалию. Частичным стенозом венозного синуса может быть объяснено сохранение гидроцефалии у больных после удаления опухоли задней черепной ямки.

•Карциноматозный менингит может быть результатом поражения опухолевым процессом базальной цистерны.

•Травма, сопровождающаяся субарахноидальным кровоизлиянием с последующим воспалением прилежащей паутинной оболочки, может стать причиной приобретенной гидроцефалии.

•Платибазия (базиллярная импрессия).

•Деменция (снижение уровня бодрствования, быстрая истощаемость больных, дезориентированность во времени, развитие грубых мнестико-интеллектуальных расстройств, снижение критики, апатико-абулический синдром.

•Нарушения походки (неуверенность при ходьбе, ходьба на «широкой базе»- апраксия ходьбы, развитие нижнего спастического парапареза с патологическими стопными знаками, формирование тетрапареза).

•Недержание мочи — наиболее поздний симптом хронической гидроцефалии — императивные позывы на мочеиспускание, эпизоды недержания мочи в ночное время, постоянное недержание мочи.

•Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния

•Идиопатическая нормотензивная гидроцефалия

•опухоли и других объемные процессы

•субарахноидальное кровоизлияние (САК), как травматическое, так и спонтанное, обусловленное сосудистой патологией

•острая или хроническая недостаточность кровообращения и ишемия мозга, которая развивается на почве атеросклероза, различного рода васкулитов, диабетической ангиопатии или гиалиноза его сосудов

При осмотре обращают внимание на редкий волосяной покров, расхождение черепных швов, истончение костей черепа, непропорционально большой лоб, в ряде случаев экзофтальм. Определяется напряжение переднего(большого) родничка и расширение вен скальпа, особенно в момент крика. При перкуссии черепа может выявляться “звук треснувшего горшка”. Сдавление крыши среднего мозга с повреждением центров вертикального взора сопровождается появлением симптома “заходящего солнца” (расходящееся косоглазие с отведением глазных яблок вниз). Могут такженаблюдаться одно- или двустороннее поражение отводящего нерва (VI), нистагм, птоз, снижение реакции зрачков на свет, нарушение конвергенциии фиксации взора. Возможны развитие атрофии зрительных нервов (II) и прогрессирующее снижение зрения. При повреждении корково-спинно-мозговых путей задерживается регресс рефлексов автоматизма новорожденных, возникает тетрапарез с повышением тонуса в нижних и в меньшей степени верхних конечностях. При отсутствии лечения гидроцефалия приводит к повреждению костей черепа с истечением ЦСЖ, развитию инфекционных осложнений и нередко к летальному исходу. Тяжелая гидроцефалия, связанная с грубыми аномалиями развития, нередко приводит к смерти детей в неонатальном периоде.

У других возрастных периодов при возникновении гидроцефалии в условиях, когда сформировалсячереп и отсутствует способность тканей к растяжению, в клинической кар-тине доминируют признаки повышенного ВЧД. Вследствие сдавления гипоталамо-гипофизарной области увеличенным III желудочком могут возникать нейроэндокринные расстройства. Сочетание обструктивных нарушений в области III желудочка или водопровода мозга с задержкой психомоторного развития и характерными подергиваниями (2—4 раза в 1 с) головы составляет уникальную гидроцефальную триаду, или синдром “качающейся головы куклы”.

•Нарушение резорбции ликвора (фиброз арахноидальной оболочки после САК, менингита и. т. д.)

•Избыточное скопление ликвора, растяжение стенок желудочков, компрессия перивентрикулярной области, повышение давления ликвора

•Интерстициальный отек и ишемия вещества перивентрикулярной области

•Открытие коллатералей и повреждение перивентрикулярных сосудов

•Глиоз поврежденной нервной ткани

•Изменение вязко-упругих свойств мозга, нормализация давления ликвора

•Поддержание гидроцефалии с хроническим течением

При компьютерной томографии головного мозга выявляется симметричное расширение желудочков мозга, преимущественно за счет баллонообразной дилятации передних рогов, перивентрикулярный лейкареоз, сглаженность и сужение конвекситальных борозд и субарахноидальных щелей.

•МРТ головного мозга должна использоваться в случаях сочетания гидроцефалии с опухолями и сосудистыми мальформациями, а также при многокамерности желудочков

•стабилизировавшейся форме гидроцефалии

•текущем воспалительном процессе в головном мозге и его оболочках

•в далеко зашедшей стадии гидроцефалии

•при наличии слепоты

•при необратимых неврологических и психических расстройств

•выраженной гипотрофии и кахексии

•при воспалительных заболеваниях внутренних органов

•вентрикулоцистерностомия (по Торкильдсену)

Младенцы должны осматриваться чаще в связи с риском незаметного развития дисфункции шунта.

После установки шунта либо после его ревизии дети также должны наблюдаться чаще, с постепенным переходом к обследованиям с частотой один раз в год.

•Обструкция элементов шунтирующей системы

•Дисконнекция элементов шунта

•Гипер- или гиподренаж

•Образование вакуумных гематом

•эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка

•эндоскопическое удаление внутрижелудочковой опухоли головного мозга

•эндоскопическая установка шунтирующей системы

•операция восстанавливает физиологический (как у здорового человека) ликвороток из желудочковой системы мозга в базальные цистерны мозга

•при этой операции отсутствует имплантация чужеродного тела (шунтирующей системы) в организм и таким образом исключаются связанные с ним проблемы (инфекция, необходимость ревизий)

•значительно ниже риск гипердренирования и связанных с ним осложнения (субдуральные гематомы, гидромы и т. д.)

•меньшая травматичность операции

•операция экономически более эффективна для лечебных учреждений

Источник: лечения гидроцефалии

Хирургическое лечение патологий, такой сложной системы организма, как головной мозг, как правило, сопряжены с большим риском и высокой сложностью выполнения. Водянка головного мозга, нарушение, имеющее различную этиологию и поражающее все возрастные группы. Наиболее часто это заболевание является следствием нарушений внутриутробного развития и его жертвами становятся новорожденные дети. Шунтирование головного мозга при гидроцефалии позволяет улучшить качество жизни взрослых пациентов и восстановить нормальное развитие детей.

Механизм образования гидроцефалии ↑

Гидроцефалия представляет собой патологию, сопровождающуюся образованием избыточного скопления цереброспинальной жидкости в черепной коробке. Спинномозговая жидкость (ликвор), является результатом секреторной деятельности желез головного мозга, и служит, своего рода, питательным раствором и водяной подушкой, защищающей головной и спинной мозг. В нормальном состоянии, ликвор, вырабатываясь в объеме около мл в сутки, перераспределяется между черепной коробкой и спинным мозгом, и впоследствии попадает в сосудистую систему, распределяясь по всему организму.

Для обеспечения постоянной циркуляции ликворной системы, объем выработанной цереброспинальной жидкости должен полностью удаляться, поддерживая гидродинамический баланс. Физиологические нарушения, затрудняющие нормальную циркуляцию ликвора, ведут к образованию гидроцефалии.

Причины развития гидроцефалии ↑

Причиной развития синдрома водянки головного мозга у новорожденного ребенка являются инфекционные заболевания матери, перенесенные в период вынашивания плода:

Приобретенная гидроцефалия часто является следствием:

  • воспалительного процесса в тканях мягкой оболочки головного мозга (менингит), отвечающей за своевременное удаление ликвора;
  • перенесенных травм головы;
  • внутричерепных гематом;
  • развития новообразований, деформировавших пути циркуляции ликворной системы.

Симптомы гидроцефалии ↑

Симптомы развития гидроцефалии имеют различия у разных возрастных категорий. Так, например, симптомами водянки головного мозга у новорожденного ребенка являются:

  • непропорционально большая голова;
  • интенсивный рост объема черепа;
  • большой и выдающийся родничок без признаков пульсации;
  • сдвиг глазных яблок вниз или по типу сходящегося или расходящегося косоглазия.

У взрослых людей и физиологически сформировавшихся детей, наблюдаются следующие симптомы:

  • сильные головные боли;
  • нарушения зрения;
  • нарушения неврологического характера;
  • психические нарушения;
  • потеря памяти.

Следует знать: гидроцефалия у детей, в отличие от взрослых, не вызывает значительного физического дискомфорта, в связи с гибкостью черепа, но очевидно, вызывает задержку в развитии.

Шунтирование ликворной системы ↑

Оперативное вмешательство с целью удаления излишков цереброспинальной жидкости называется шунтированием и проводится в случаях, когда методы консервативного лечения не эффективны или не удается выявить патологию, вызвавшую данные нарушения.

Шунтирование представляет собой искусственное создание путей оттока жидкости с помощью установки системы тонких полимерных шлангов. В зависимости от того, куда будет производиться удаление ликвора, различают следующие виды шунтирования:

  • с выведением шунтов в брюшную полость;
  • мочевой пузырь;
  • плевральную полость;
  • в полость сердечной сумки.

Техника постановки шунтов зависит также от причин, вызвавших дисбаланс в работе ликворной системы:

  • отсутствие регуляции выработки спинномозговой жидкости (чрезмерная выработка);
  • нарушения механизма удаления ликвора сосудистой системой вследствие атрофии арахноидальной оболочки головного мозга;
  • пороки развития путей оттока ликвора.

В некоторых случаях, для нормализации кровообращения, требуется шунтирование сосудов головного мозга.

Следует знать: несмотря на эффективность применения шунтирующих операций, они устраняют лишь симптомы и проявления болезни, и не способны восстановить имеющиеся нарушения.

Техника проведения ликворного шунтирования ↑

Оперативное вмешательство с целью установки системы ликворного шунтирования выполняется под общим наркозом. В зависимости от вида шунтирования, конечный фрагмент дренажной трубки устанавливается в брюшной, плевральной полости или предсердии. Обычно предпочтение отдается области предсердия, так как в этом случае используется более короткий катетер, что снижает вероятность возникновения осложнений.

На следующем этапе дренажную систему прокладывают в мягких тканях, старясь синхронизировать путь трубки с ведущими артериями. На последнем этапе мозговой шунт устанавливается в соответствующем желудочке (одном или нескольких, в зависимости от развития патологии) через трепанационное отверстие в черепе.

Возможные осложнения после операции ↑

Проведение операций по шунтированию ликворной системы у детей, в 50% случаев сопровождается осложнениями, возникающими по причине происходящих изменений в организме в процессе роста. Чаще всего, требуется несколько операций по замене, восстановлению или коррекции фрагментов системы. После установки шунта рост и развитие ребенка полностью зависят от его работы.

У взрослых пациентов необходимость замены шунта возникает в основном при механическом его повреждении.

Наиболее вероятные осложнения после проведения ликворного шунтирования:

  • закупорка проводящей системы на любом уровне;
  • инфицирование организма при проведении операции;
  • образование внутричерепной гематомы;
  • перегиб или искривление шунта;
  • избыточный отвод жидкости из полостей головного мозга (гипердренирование);
  • недостаточный отвод жидкости из полостей головного мозга (гиподренирование);
  • повреждение тканей мозга во время операции;
  • появление признаков эпилепсии, вследствие реакции организма на инородное тело в мозговых тканях.

Следует знать: все современные шунтирующие системы снабжены клапанами, предназначенными для поддержания нормального внутричерепного давления и предупреждения оттока жидкости в обратном направлении.

Несмотря на сложность операции, дальнейшие прогнозы, как правило, достаточно оптимистичны. Шунтирующая система, являясь, по сути, протезом, замещающим естественные ликворные пути, позволяет избежать жизнеугрожающих состояний, улучшить качество жизни, а в некоторых случаях, достигнуть полного излечения.

Источник: головного мозга как метод лечения гидроцефалии

Шунтирование головного мозга при гидроцефалии – это процедура, позволяющая восстановить нормальный кровоток, а также нормалиовать обменные процессы, происходящие в головном мозге.

Что такое гидроцефалия

Гидроцефалия или водянка мозга – это болезнь, спровоцированная накоплением ликвора в желудочках мозга. Это приводит к повышению давления на ткани головного мозга, в результате чего развивается ряд неврологических нарушений.

У здорового человека черепно-мозговая жидкость оберегает такни мозга от механических повреждений, а также обеспечивает обменные процессы в мозге. При нарушении баланса между выработкой и адсорбцией ликвора, или черепно-мозговой жидкости, происходит нарушение обменных процессов.

Врожденная гидроцефалия является результатом нарушения внутриутробного развития плода. Патология может быть и приобретенной, с ней нередко сталкиваются взрослые люди, получившие серьезную черепно-мозговую травму.

Для патологии характерны следующие симптомы:

  • повышение внутричерепного давления;
  • мучительные головные боли;
  • симптомы интоксикации организма;
  • нарушение резкости зрения;
  • ухудшение слуха.

В случае врожденной патологии возможны и визуальные проявления – это значительное увеличение размеров черепа.

Повышение внутричерепного давления связано с накоплением ликвора в желудочках головного мозга. Если своевременно не начать терапию, количество жидкости будет возрастать, так же, как и давление, что может привести к летальному исходу.

Зачем нужно шунтирование

Вывести скопившийся ликвор неоперативными методами невозможно. Медикаментозная терапия применяется только при незначительных нарушения оттока ликвора, во всех других случаях выход только один – это шунтирование.

  • нормализации оттока ликвора;
  • восстановлению мозгового кровообращения;
  • восстановлению всех функций головного мозга.

После проведения процедуры больной быстро возвращается к полноценной жизни здорового человека.

Показания к проведению процедуры, а также методы шунтирования, определяются врачом-нейрохирургом, после детальной диагностики пациента.

Как проводится

Различают два вида процедуры – это вентрикулоперитонеальное и вентрикулоатриальное введение шунта.

Сутью первого вида является сложноустроенный шунт из специального мягкого материала. Его необходимо менять дважды в год. Несмотря на ряд неудобств, связанных с особенностями шунта, такой метод считается максимально безопасным. Если у пациента диагностирована шунтозависимая гидроцефалия, обычно применяют именно этот метод.

Метод основан на выведении излишков ликвора в брюшную полость пациента. Особенность строения позволяет регулировать количество всасываемого желудком ликвора с помощью клапанов. Из-за того, что катетеры и клапаны располагаются подкожно, такой шунт абсолютно незаметен окружающими людьми.

Для его установки врач делает отверстие в черепе больного и вводит туда устройство. Непосредственно под кожей больного прокладывается специальная полость или тоннель для катетера, с помощью которого осуществляется отток черепно-мозговой жидкости в брюшную полость.

Противопоказания и реабилитация

Шунтирование противопоказано в двух случаях – это наличие инфекции в организме и сердечная недостаточность. Во всех остальных случаях необходимо проконсультироваться с врачом, а также поставить специалиста в известность о всех хронических и острых заболеваниях.

Сразу после проведенной процедуры пациенты чувствуют недомогание. Их может беспокоить тошнота, головокружение, головная боль и онемение верхних и нижних конечностей. Такое самочувствие после шунтирования является нормой.

Оценка успешности оперативного лечения проводится на вторые сутки после установки системы. Пациенту назначается МРТ с целью определения состояния головного мозга и возможных негативных последствий после установки шунта. Повторное обследование проводится через неделю и сразу после выписки больного.

  • отказ от алкогольных напитков на весь период восстановления;
  • отказ от вождения автомобиля или любой работы, требующей концентрации внимания;
  • отсутствие физической нагрузки;
  • точное выполнение всех рекомендация врача.

Реабилитационный период включает прием специальных медикаментов, которые не совместимы с алкоголем.

Физическая нагрузка в период восстановления может привести к развитию негативных последствий, поэтому следует от нее отказаться. Также пациенту запрещено поднимать тяжести ли заниматься садово-дачными работами.

Отказаться от вождения машины следует из-за того, что после шунтирования пациент некоторое время не может адекватно реагировать на стрессовые ситуации на дорогах. Это может стать причиной ДТП.

Период реабилитации исключает купание в любых водоемах. В черепе больного остается небольшое отверстие, которое запрещено трогать руками. Во избежание инфицирования, пациенту показано соблюдение домашнего режима в первые 30 дней после проведения процедуры.

Возможные риски и осложнения

Шунтирование – это операция, а любая операция сопряжена с рисками.

Устанавливая шунтирующий шланг, врач делает отверстие в голове пациента. Большую опасность составляет занесение инфекции или патогенной микрофлоры в мозг больного при проведении процедуры. Установка может стать причиной повреждения сосудов мозга.

Риски проведения вмешательства в головной мозг следующие:

  • инфицирование серого вещества;
  • инфицирование брюшной полости;
  • кровоизлияние и инсульт;
  • повреждение участков мозга и развитие эпилепсии;
  • закупорка сосудов и образование тромбов;
  • отсутствие эффективности шунтирования.

Минимизировать риски осложнений можно только в том случае, если пациент тщательно выполняет все рекомендации врача и не нарушает режим реабилитационного периода.

В 90% случаев осложнения после проведенной процедуры развиваются не из-за врачебной ошибки, а из-за действий самого пациента.

Избежать инфицирования непосредственно во время операции помогает тщательное обследование больного при подготовке к операции.

С целью выявления возможных осложнений, пациент остается в больнице на протяжении двух недель после установки шунта. В это время проводятся регулярные обследования, которые позволяют вовремя принять меры при развитии каких-либо негативных последствий.

Когда обратиться к врачу

В первые дни после установки шунта больной чувствует слабость, головокружение и тошноту. Эти ощущения не являются сигналом об осложнениях и составляют норму после вмешательства в работу головного мозга.

Обратиться за консультацией к врачу нужно при обнаружении следующих симптомов в реабилитационный период:

  • повышение температуры тела;
  • кожные аллергические реакции после приема рекомендованных медикаментов;
  • изменение походки;
  • спутанность сознания;
  • слабость в конечностях;
  • головная боль и тошнота.

Сигналом о присоединении инфекции является повышением температуры тела выше 38 0 . Если пациент замечает нарушение походки, слабость мышц или постоянную сонливость, следует незамедлительно обратиться к специалисту, так как это тревожные симптомы, свидетельствующие о неврологическом нарушении.

Так же обязательно следует сообщить врачу, если голова продолжает болеть через несколько недель после операции.

На время реабилитации пациенту назначают лекарства противосудорожной группы, которые могут вызвать ряд побочных эффектов у человека, ранее не принимавшего такие препараты. Любое изменение собственного самочувствия должно быть тщательно обследовано. Внимательное отношение к собственному здоровью во время реабилитационного периода гарантирует отсутствие проблем в будущем, поэтому не следует пренебрегать рекомендациями врача.

Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Источник: Ликвородинамика

Шунтирующая система включает проксимальный катетер, расположенный в мозговом желудочке, и периферический катетер, по которому сброс ликвора осуществляется в альтернативные места абсорбции, чаще в брюшную полость, реже в предсердие или плевральную полость. Кроме того, шунтирующая система содержит клапан, регулирующий давление ЦСЖ и препятствующий обратному движению жидкости. Резервуар, включенный в систему, позволяет брать на исследование ликвор и вводить антибактериальные препараты в случае воспалительного процесса.

Разработаны различные модели клапанов для шунтирующих систем, которые можно классифицировать следующим образом:

Клапаны, регулируемые давлением ЦСЖ. Данные клапаны открываются при определенном значении ликворного давления, которые определены характеристикой клапана. Существуют клапаны низкого (Н), среднего (С) и высокого (В) давления, что соответствует закрывающему давлению помпы от входа к выходу, 55-94,мм вод. ст. соответственно.

Клапаны, регулируемые давлением ЦСЖ со встроенным или линейно установленным антисифонным устройством.

Клапаны, в большей степени регулируемые величиной потока ЦСЖ, чем давлением.

Клапаны программируемые, давление открытия которых устанавливают после имплантации шунта.

Осложнения при шунтирующих операциях

После ликворошунтирующих операций могут возникать различные проблемы, связанные с нарушениями функции дренажных систем или воспалительными осложнениями.

Выделяют три группы причин нарушений функции шунта:

инфицирование шунтирующей системы;

функциональные нарушения по типу гипердренажа или недостаточного дренирования.

1. Инфицирование шунтирующей системы.

Частота инфицирования шунта составляет около 5-10% оперированных детей. В большинстве случаев признаки инфицирования возникают в течение 6 месяцев после ликворошунтирующих операций. Новорожденные с весом менее 1250 грамм имеют значительно высокий риск инфицирования.

Инфекция чаще всего вызывается условно патогенной микрофлорой. Большей частью возбудителем становится эпидермальный стафилококк, который в норме обитает на коже, в потовых железах, а также в волосяных мешочках, расположенных глубоко в коже. Кроме этого золотистый стафилококк, стрептококк, энтерококк, аэробные грамм-отрицательные палочки и дрожжеподобные грибки.

Симптомы шунтовой инфекции включают: несостоятельность шунта, менингизм, головную боль, тошноту, рвоту, лихорадку, раздражительность, сонливость и острый живот.

У детей, которым установлен вентрикулоперитонеальный шунт, может развиться воспаление брюшной полости (перитонит), в то время как у детей с вентрикулоатриальным шунтом вероятно возникновение генерализованной инфекции (сепсиса).

Шунт – инфекция. В этом случае происходит инфицирование внутренней и наружной стенок шунта, что выражается краснотой и отечностью по ходу шунтирующей системы.

Если у оперированного ребенка появилась лихорадка необходимо исследование крови, мочи, ликвора, проведение КТ головного мозга, по показаниям УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и консультация ЛОР-врача.

В случае диагностирования инфекции шунта необходимо удаление шунтирующей системы, установка наружного вентрикулярного дренажа. Хотя иногда эффективно только проведение антибактериальной терапии.

2. Механическая несостоятельность.

Механическая несостоятельность наиболее частое осложнение при шунтирующих операциях. Встречается у детей примерно в 17 % случаев в течение первого года после хирургического лечения.

Среди множества причин дисфункции ликворошунтирующих систем в 50% случаев следует выделить окклюзию (блокаду) шунтирующей системы сосудистым сплетением, вентрикулярной стенкой, кровью, опухолевыми клетками, продуктами вторичной инфекции, а также в результате оседания белка в клапанной системе.

Другие механические нарушения включают: разъединение частей шунта, миграцию катетера, абдоминальные кисты и другие.

При нарушении функционирования шунтирующей системы имеют место все признаки прогрессирующей гидроцефалии с повышением внутричерепного давления: головная боль, тошнота, рвота, диплопия, сонливость, сопор, атаксия, брадикардия, апноэ, повышенная возбудимость (у младенцев), нарушения поведения. Нередко проявляются парезом взора вверх (симптом Парино), парезами отводящих нервов, выпадением полей зрения, преходящей слепотой, застоем на глазном дне (редко у детей до 2 лет), «выбуханием» родничка и вен головы (у младенцев), припухлостью по ходу шунтирующей системы.

Важно знать, что шунтовая несостоятельность и повышение ВЧД могут случаться при нормальных или неизменившихся желудочках, и, обратно, вентрикуломегалия может не играть роли в несостоятельности шунта.

3. Функциональные нарушения

1. Синдром гипердренирования шунтирующей системы

Этот синдром проявляется следующими патологическими состояниями: внутричерепной гипотензией; «слипанием» желудочков мозга (slit ventricles); субдуральными гематомами; вторичным краниостенозом и микроцефалией.

Считается, что одно из этих состояний неизбежно возникнет у% пациентов в течение 6,5 лет после установки ликворошунтирующей системы. Чаще это наблюдается при установке систем на низкое или среднее давление, и главным образом у детей младшего возраста.

Внутричерепная гипотензия достаточно часто встречается после установки ликворошунтирующих систем. У детей младшего возраста она проявляется «западением» большого родничка, рвотой, в более старшей возрастной группе — головной болью, рвотой, сонливостью, двоением. Все эти явления уменьшаются или исчезают в положении лежа. При остром развитии синдрома внутричерепной гипотензии отмечаются тахипноэ, потеря сознания, признаки нарушения стволовых функций.

В большинстве случаев эти явления преходящи, однако для перевода больного из горизонтального в вертикальное положение требуется более длительное время. Хороший результат дает гипергидратация в течение 2-3 дней.

Причинами развития синдрома внутричерепной гипотензии могут быть: излишний объем выведения ликвора при установке шунтирующей системы; установка системы на слишком низкое для данного больного давление открытия клапана; выраженный сифонный эффект имплантированной системы («подтекание» ликвора) при вертикальном положении пациента.

При выраженных и длительных явлениях внутричерепной гипотензии, не поддающихся консервативной коррекции, необходима имплантация новой шунтирующей системы, установленной на более высокое давление.

Синдром «слипшихся» желудочков — тотальный коллапс боковых желудочков мозга (по данным КТ) — встречается примерно у 12 % шунтированных больных , который характеризуется преходящими симптомами повышенного ВЧД на фоне уменьшенных в размерах или нерасширенных желудочков мозга по данным нейровизуализации. В настоящее время до конца непонятно каким образом у детей с гидроцефалией теряется буферный резерв ЦСЖ и они становятся восприимчивыми к эпизодам повышения ВЧД в ситуациях, при которых в норме клинических проявлений не возникает. Хотя нередко протекает без всяких клинических симптомов.

Выделяют следующие его подтипы:

преходящий, или интермиттирующий, обусловленный коллапсом желудочков, как результат потери комплайнса вентрикулярными стенками при котором эпендима закрывает входные отверстия проксимального катетера, но по мере увеличения ликворного давления желудочки расширяются и вновь восстанавливается работоспособность системы. Клинически это проявляется непостоянной головной болью, рвотой, сонливостью, снижением работоспособности, парезом VI пары черепных нервов. На КТ и МРТ видны признаки трансэпендимарного пропитывания ликвором;

«слипание» желудочков при нефункционирующей дренажной системе, что обусловлено субэпендимарным глиозом;

венозная гипертензия при нормально функционирующей дренажной системе в результате частичной окклюзии вен (окклюзия на уровне отверстия ярёмной вены при болезни Крузона).

Синдром «слипшихся» желудочков содержит 5 проблем, которые могут сочетаться между собой: 1) интермиттирующая проксимальная окклюзия, 2) интермиттирующая головная боль низкого давления, 3) шунтовая несостоятельность вопреки маленьким желудочкам, 4) интракраниальная гипертензия при работающем шунте и 5) головная боль при функционирующем шунте.(R.W. Porter)

Данная ситуация трудна для определения тактики лечения, поэтому для постановки диагноза требуется непосредственный мониторинг ВЧД. При клиническом проявлении внутричерепной гипертензии требуется КТ сканирование желудочковой системы. Желудочки могут быть «нормального» размера, характерного для здоровых детей, но аномально большими для данной группы шунтированных больных. Данное расширение желудочков предполагает несостоятельность шунта.

При клинических проявлениях синдрома, обусловленного гипердренированием, ставят вопрос о замене системы другой системой с более высоким давлением, расширении костей черепа, установке антисифонного устройства либо удлинении дистального катетера, что повышает сопротивление на выходе. Антисифонное устройство, предложенное Portnoy et al. предотвращает гипердренаж благодаря неподвижной мембране, которая закрывается, когда давление шунта ниже, чем атмосферное давление. Аппарат накладывается в ретромастоидальной области в 10 см от отверстия Монро.

В случае бессимптомного течения синдрома «слипшихся» желудочков лечение не требуется.

Субдуральные гематомы обычно образуются в результате коллапса мозга с отрывом вен после шунтирования. Риск их возникновения значительно выше при критических стадиях гидроцефалии, малой толщине мозгового плаща, значительной краниоцеребральной диспропорции.

Клинические проявления острых, подострых и хронических субдуральных гематом (эпилептические припадки, очаговые неврологические симптомы или признаки дисфункции дренажной системы) нивелируются шунтирующей системой, не позволяющей развиться внутричерепной гипертензии.

Небольшие гематомы толщиной 1-2 см обычно клинически себя не проявляют и не требуют лечения. При «закрывшихся» черепных швах даже такие гематомы в 40 % случаев требуют хирургического вмешательства, цель которого — эвакуация содержимого гематом и восстановление градиента между субдуральным и внутрижелудочковым давлением с некоторым превышением его в последнем. В связи с чем возможно:

замена имплантированной системы системой более высокого давления;

установка антисифонного устройства;

установка программируемых систем с постепенным подъемом внутрижелудочкового давления;

дополнительное шунтирование субдурального пространства с установкой системы более низкого давления по сравнению с желудочковым дренажом.

У детей младшего возраста после ликворошунтирующих операций нередко отмечаются изменения формы и размеров костей черепа. Чаще всего наблюдаются явления преждевременного заращения стреловидного шва (сагиттальный краниостеноз) с формированием долихоцефалии. Микроцефалия (микрокрания) встречается в 6 % всех случаев костных деформаций, обычно в сочетании с долихоцефалией. Многие из этих деформаций исчезают при нормализации внутричерепного давления. Изредка приходится прибегать к костным косметическим операциям, как и при больших размерах черепа с выраженной краниоцеребральной диспропорцией.

2. Синдром гиподренирования шунтирующей системы.

Развивается вследствие обструкции или разобщения шунтирующей системы. Данная обструкция может быть результатом неправильного наложения вентрикулярного катетера первично или миграции катетера в субэпендимальную ткань или хориоидальное сплетение, следствием роста головы ребенка или движения всей системы. Вентрикулярный катетер также может забиваться кровью или тканевым фибрином. Помпа при этом слипается и перестает функционировать.

Гиподренаж также может быть в результате рассоединения частей самой системы. Разобщение может случиться в любом месте системы. Когда шунты наложены длительное время, то трубки могут становиться хрупкими и даже кальцинироваться. Разрыв катетера возможен также при быстром росте ребенка, что случается чаще в области шеи или ключицы.

Гиподренирование может быть результатом многокамерности желудочковой системы, возникшей вследствие кровоизлияния или инфекции. Если по данным НСГ или КТ определяется кровь в желудочках и уровень белка в ликворе более 1 г/л, то предпочтительнее наложение наружного вентрикулярного дренажа или субгалеального шунта у новорожденных до нормализации ЦСЖ.

Дистальный конец катетера также может быть причиной несостоятельности и вызывать различные осложнения, такие как перфорация внутренних органов: кишечник, мочевой пузырь и другие.

Одним из осложнений является нарушение всасывания ликвора в брюшной полости, что приводит к асцитам. Чаще встречаются абдоминальные псевдокисты или локальные скопления ликвора вокруг катетера. Эти кисты часто ассоциируются с вялотекущей шунтовой инфекцией. Для диагностики применяется ультразвуковое исследование брюшной полости и иногда перкутанная аспирация псевдокист.

Нередко причиной гиподренирования является неправильный подбор шунта, когда уровень давления клапанной помпы не соответствует ликворному, в результате не происходит сброса ликвора по дренажной трубке.

Вентрикулоатриальные шунты имеют высокий риск несостоятельности. Они требуют постоянной ревизии, потому что дистальный конец мигрирует из предсердия по мере роста ребенка. Данные шунты также вызывают ряд осложнений: перфорацию сосудов и сердца, эмболию и аутоиммунный гломерулонефрит.

Шунтзависимые и шунтнезависимые состояния

Пациенты с окклюзионной гидроцефалией в 50% случаев через некоторое время после имплантации ликворошунтирующих систем становятся «шунтзависимыми». Любое нарушение функционирования дренажной системы сопровождается у них резким ухудшением состояния, вплоть до комы, расстройства дыхания и смерти. Особенно важно, что шунтзависимыми становятся дети, у которых желудочки меньше нормальных. Причем ухудшение состояния может даже не сопровождаться значительным расширением желудочков мозга. Шунтовая зависимость может быть представлена преходящей несостоятельностью шунта, синдромом низкого давления, внезапной смертью. Данная категория больных нуждается в ургентном восстановлении функционирования дренажной системы или других манипуляциях, направленных на восстановление ликвородинамики, как при окклюзионно-гидроцефальном кризе (активная дегидратационная терапия, вентрикулопункция, наружный вентрикулярный дренаж).

Удаление нефункционирующей шунтирующей системы

Вопрос об удалении нефункционирующей шунтирующей системы возникает довольно часто, но не имеет однозначного ответа. Следует помнить, что даже не функционирующая по всем критериям система может частично сохранять свою дренажную функцию благодаря наличию подкожного фиброзного канала. Показаниями для удаления шунтирующей системы являются ее инфицирование и развитие менингита, менингоэнцефалита, вентрикулита, не поддающихся антибактериальной терапии. Во всех остальных случаях, если хорошее состояние пациента сохраняется в течение нескольких лет, отсутствуют признаки повышения внутричерепного давления и расширения желудочков мозга, нефункционирующую шунтирующую систему удалять нецелесообразно — больного следует держать под наблюдением. Опыт показывает, что пациенты тяжело переносят удаление нефункционирующей системы, нуждаются после этого в длительном тщательном наблюдении, в дегидратационной терапии. Нередко приходится вновь устанавливать ликворошунтирующую систему.

Признаки неправильной работы шунта.

Различные факторы влияют на психическое и интеллектуальное развитие детей с гидроцефалией: вес при рождении, степень недоношенности, наличие структурных аномалий ЦНС, наличие эпилепсии, зрительных и слуховых нарушений. Так, наличие эпилепсии значительно сказывается на интеллектуальном развитии детей. Больные вследствие перенесенного кровоизлияния или менингита в большей степени задерживаются в развитии, чем с врожденной гидроцефалией.

Врожденная гидроцефалия может прогрессировать или приостановиться на любой стадии развития. В. Р. Пурин (1975) указывает на неоднородность прогноза при различных формах гидроцефалии и подчеркивает значение глубины и тяжести первичных поражений мозга, возникающих в результате неблагоприятных воздействий на плод внутриутробно и при родах. При сообщающейся врожденной гидроцефалии нормализация ликвородинамики у большинства больных происходит на протяжении первых 6 мес. жизни. Отмечено, что при увеличении размеров головы по отношению к норме до 10 см частота благоприятных исходов достигает 55 %. Этот процент резко снижается в отношении детей с увеличением размеров головы более чем на 10 см .

При нелеченной гидроцефалии прогноз неблагоприятный: 50% детей умирает до 3 лет; 20-30% доживает до взрослого состояния. В то же время 5-15% погибает, несмотря на хирургическое вмешательство. Значительное число летальных случаев определяется несвоевременной постановкой диагноза и началом лечения, а также дисфункцией шунта.

1. наблюдение беременной в женской консультации, раннее выявление, своевременное лечение и профилактика внутриутробных инфекций;

2. проведение в скрининговые сроки ультразвуковой диагностики;

3. выбор родоразрешения в зависимости от степени риска беременной;

4. в детской поликлинике ежемесячное измерение окружности головы, по необходимости исследование глазного дна;

5. нейросонография при незакрывшемся родничке.

6. консультация и дальнейшее наблюдение детского нейрохирурга

1. своевременная диагностика внутричерепных кровоизлияний и менингоэнцефалитов, полная санация ликвора

2. наложение субгалеального шунта или вентрикулярного дренажа

3. хирургическое удаление объемных образований, блокирующих ликворные пути

4. динамический контроль с применением методов нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга)

5. наблюдение детского нейрохирурга

Диспансерное наблюдение должно осуществляться детским неврологом по месту жительства. При выявлении вентрикуломегалии проводится НСГ 1 раз в неделюнедели, далее 1раз в месяц. Ежемесячно осуществляется измерение окружности головы у детей раннего возраста и оценка неврологического статуса для своевременного направления на консультацию к детскому нейрохирургу.

Детям после хирургического лечения необходимо клиническое исследование и НСГ – контроль 1 раз в месяц, в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 3-6 мес.для исключения послеоперационных осложнений (инфекция, несостоятельность шунта).

Дети с естественным течением гидроцефалии должны наблюдаться 1 раз в 3-6 мес. для своевременного выявления декомпенсации процесса.

Медикаментозное лечение проводится с учетом тяжести заболевания. Дегидратация подбирается индивидуально (препарат, доза, курс). Метаболическая терапия проводится всем больным не реже 2 раз в год по показаниям.

II. Внутричерепная гипотензия

Обычно наблюдается при снижении ВЧД ниже 80 мм вод. ст.

1. Травматическое повреждение твердой мозговой оболочки;

2. Терапевтическое и диагностическое вмешательство в ликворной системе, в частности, истечение ликвора через пункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке;

3. гипердренаж имплантированной шунтирующей системы;

4. спонтанная ликворея вследствие слабости оболочек головного и спинного мозга. Связана с недостатком или нарушением свойств соединительной ткани (недостаток эластина или фибрина). Например, при синдроме Марфана.

Возможно в случаях:

5. нарушение вводно-солевого обмена (частая диарея, рвота, форсированный диурез);

6. артериальная гипотония;

7. нарушение целостности мозговых оболочек, вызванное костным выступом.

Клиническая картина включает в себя:

1. ортостатическая головная боль – боль, возникающая при вертикализации пациента и проходящая в горизонтальном положении. Локализуется в лобной или затылочной областях, может носить диффузный, пульсирующий или непульсирующий характер. Может приобретать форму хронической головной боли, усиливающейся в вертикальном положении. Головной боли могут предшествовать боли в шее или между лопатками в течение нескольких дней.

2. Другие, связанные с головной болью клинические симптомы:

— Боль, ригидность затылочных мышц;

— тошнота и иногда рвота;

— диплопия, вследствие пареза VI пары ЧН;

— «мелькание мушек» перед глазами;

— радикулопатия верхних конечностей;

— выпадение полей зрения;

Возможна с помощью измерения ВЧД методом люмбальной пункции.

КТ дает ограниченную ценность. Определяются субдуральные гигромы и усиление сигнала от мозговых оболочек.

Радиоизотопная цистернография. При ликвореи радиоизотопное вещество, введенное эндолюмбально достигает только базальных цистерн головного мозга, поэтому нейровизуализация изотопов на конвекситальной поверхности полушарий невозможна даже черезчасов после введения.

Магнитно-резонансная томография головного мозга. Выделяют следующие признаки:

1. диффузное усиление сигнала от твердой и паутинной мозговых оболочек;

2. дислокация структур мозга (дислокация миндалин мозжечка, расцениваемое, как аномалия Киари);

3. уменьшение в размерах цистерны моста и хиазмальной цистерны, уменьшение объема задней черепной ямки;

4. смещение вниз хиазмы;

5. образование субдуральных гигром или гематом;

6. уменьшение в размере желудочковой системы;

7. увеличение в размере эпифиза;

8. расширенные, переполненные венозные синусы.

Магнитно-резонансная томография спинного мозга.

1. присутствие экстрадуральных скоплений жидкости;

2. менингеальные дивертикулы;

3. усиление сигнала от менингеальных оболочек;

4. расширение и выбухание эпидуральных венозных сплетений.

Но методом выбора в данной ситуации является миелография или КТ-миелография с водорастворимым контрастным веществом.

Не смотря на то, что клинические и нейровизуализационные симптомы очень разнообразны, основными составляющими диагноза, являются: клиническая картина, давление спинно-мозговой жидкости и данные МРТ. При этом выделяют 4 основные подтипа:

1. Тип I (классическая форма) – головные боли ортостатического характера на фоне низкого давления ЦСЖ и усиление сигнала от ТМО по данным МРТ;

2. Тип II (нормотензивная форма) – сочетание головных болей ортостатического характера на фоне нормального ВЧД и усиления сигнала от ТМО;

3. Тип III (с нормальным ТМО) – отсутствие сигнала от ТМО;

4. Тип IV (ацефалгическая форма) – отсутствие головной боли.

Определенные стандарты данного состояния в настоящее время не установлены.

В большинстве случаев состояние пациентов улучшается самостоятельно

Консервативная терапия включает постельный режим, гидратацию, применение кофеина, теофиллина, стероидов.

Когда консервативная терапия неэффективна, методом выбора является введение специального клея в эпидуральное пространство.

Хирургическое лечение возможно в хорошо диагностированных случаях и показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и введения клея в эпидуральное пространство.

III. Внутричерепная гипертензия (ВЧГ)

Согласно данным Ayalar, Ayer и др, нормальное ВЧД, измеряемое в горизонтальном положении в желудочках, базальной цистерне и люмбальном саке одинаково и составляет10-15 мм рт. ст. (мм вод. ст.). Оно напрямую зависит от объёма содержимого внутричерепной коробки.. У здоровых детей ВЧД зависит от возраста. Нормальный уровень ВЧД у новорождённых составляетмм вод. ст., у грудных детей –мм вод. ст., у детей старшего возраста –мм вод. ст .

Повышение ВЧД – частый симптом при самых разных заболеваниях головного мозга. Среди причин, вызывающих внутричерепную гипертензию, на первом месте среди заболеваний детского возраста стоит гидроцефалия, не малую роль играют опухоли головного мозга или ложноопухолевые внутричерепные объемные процессы: гематомы, абсцессы, кисты, гранулёмы и др. Доказана возможность развития синдрома внутричерепной гипертензии и без наличия экспансивного внутричерепного процесса, включая многие внутри- и внечерепные заболевания: острые и хронические воспалительные заболевания и его оболочек, острые нарушения мозгового кровообращения, разрыв аневризм сосудов головного мозга, эндокринные заболевания, коллагенозы, некоторые заболевания почек, сердца и крови. В 40% случаев причину синдрома внутричерепной гипертензии выяснить не удается .

В клинической ситуации ВЧД не является величиной постоянной и меняется в зависимости от дыхания, артериального пульса, кашля, напряжения, движения головой . Ликворная волна, образующаяся в желудочковой системе, называется волной пульсирующего давления.

В дополнение к этим нормальным вариантам Lundberg N. (1960) описал три различных самопроизвольных патологических варианта волн:

А — волны (плато-волны), В — волны (1-2/мин, амплитуда колебания до 50 мм рт ст, сопряжены с волнами артериального давления — Meyer волны) и С — волны (4-8/мин, амплитуда колебания до 20 мм рт ст), сопряжены с дыхательными волнами Chyne-Stokes).

А — волны (плато-волны) имеют важное прогностическое значение. Они характеризуются неожиданным повышением внутричерепного давления домм рт ст в течение 5-20 минут с дальнейшим снижением к исходной линии. Плато-волны могут возникать нерегулярно или группами с регулярным ритмом. Они не имеют постоянных характеристик и не связаны с патологией кровяного давления или дыхания. Появляются при достижении ВЧД > 20 мм рт ст и клинически представлены ликвородинамическими кризами. Если плато-волны носят нерегулярный характер, то неврологический статус возвращается к исходному уровню между волнами, но как только они станут постоянными, нарастают неврологические нарушения. При повышении уровня ВЧД более 15 мм рт ст включаются компенсаторные механизмы, поддерживающие постоянство интракраниального объема.

С практической точки зрения повышенное ВЧД лучше всего рассматривать как результат возрастания одного из трёх внутричерепных составляющих: мозговой ткани, цереброспинальной жидкости и крови.

ВЧГ – это диспропорция между почти нерастяжимым черепом и его компонентами, стремящимися увеличить свой объём. В норме мозговая ткань и поддерживающий глиальный каркас занимают около 80% общего объёма черепа; на долю крови, ЦСЖ и интерстициальных жидкостей приходится до 20% объёма. В соответствии с модифицированной концепцией Монро-Келли, мозговая ткань, кровь и ЦСЖ – жидкие или чрезвычайно богатые жидкостью субстанции и поэтому несжимаемы. Они находятся в динамическом равновесии: увеличение объёма одного из компонентов либо сопровождается соответствующим уменьшением объёма другого, либо ведёт к повышению ВЧД. Отсюда, стабильное ВЧД может быть сохранено только при условии, когда изменение объема одного внутричерепного компонента компенсируется изменением объема остальных компонентов.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник:

Шунтирующая система включает проксимальный катетер, расположенный в мозговом желудочке, и периферический катетер, по которому сброс ликвора осуществляется в альтернативные места абсорбции, чаще в брюшную полость, реже в предсердие или плевральную полость. Кроме того, шунтирующая система содержит клапан, регулирующий давление ЦСЖ и препятствующий обратному движению жидкости. Резервуар,  включенный в систему, позволяет брать на исследование ликвор и вводить антибактериальные препараты в случае воспалительного процесса.

Разработаны различные модели клапанов для шунтирующих систем, которые можно классифицировать следующим образом:

Клапаны, регулируемые давлением ЦСЖ. Данные клапаны открываются при определенном значении ликворного давления, которые определены характеристикой клапана. Существуют клапаны низкого (Н), среднего (С) и высокого (В) давления, что соответствует закрывающему давлению помпы от входа к выходу — 15-54, 55-94, 95-144 мм вод. ст. соответственно.

Клапаны, регулируемые давлением ЦСЖ со встроенным или линейно установленным антисифонным устройством.

Клапаны, в большей степени регулируемые величиной потока ЦСЖ, чем давлением.

Клапаны программируемые, давление открытия которых устанавливают после имплантации шунта.

Осложнения при шунтирующих операциях

После ликворошунтирующих операций могут возникать различные проблемы, связанные с нарушениями функции дренажных систем или воспалительными осложнениями.

Выделяют три группы причин нарушений функции шунта:

инфицирование шунтирующей системы;

механические нарушения;

функциональные нарушения по типу гипердренажа или недостаточного дренирования.

1.      Инфицирование шунтирующей системы.

Частота инфицирования шунта составляет около 5-10% оперированных детей. В большинстве случаев признаки инфицирования возникают в течение 6 месяцев после ликворошунтирующих операций. Новорожденные с весом менее 1250 грамм имеют значительно высокий риск инфицирования.

Инфекция чаще всего вызывается условно патогенной микрофлорой. Большей частью возбудителем становится эпидермальный стафилококк, который в норме обитает на коже, в потовых железах, а также в волосяных мешочках, расположенных глубоко в коже. Кроме этого золотистый стафилококк, стрептококк, энтерококк, аэробные грамм-отрицательные палочки и дрожжеподобные грибки.

Симптомы шунтовой инфекции включают: несостоятельность шунта, менингизм, головную боль, тошноту, рвоту, лихорадку, раздражительность, сонливость и острый живот.

У детей, которым установлен вентрикулоперитонеальный шунт, может развиться воспаление брюшной полости (перитонит), в то время как у детей с вентрикулоатриальным шунтом вероятно возникновение генерализованной инфекции (сепсиса).

Шунт – инфекция. В этом случае происходит инфицирование внутренней и наружной стенок шунта, что выражается краснотой и отечностью по ходу шунтирующей системы.

Если у оперированного ребенка появилась лихорадка необходимо исследование крови, мочи, ликвора, проведение КТ головного мозга, по показаниям УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и консультация ЛОР-врача.

В случае диагностирования инфекции шунта необходимо удаление шунтирующей системы, установка наружного вентрикулярного дренажа. Хотя иногда эффективно только проведение антибактериальной терапии.

2.      Механическая несостоятельность.

Механическая несостоятельность наиболее частое осложнение при шунтирующих операциях. Встречается у детей примерно в 17 % случаев в течение первого года после хирургического лечения.

Среди множества причин дисфункции ликворошунтирующих систем в 50% случаев следует выделить окклюзию (блокаду) шунтирующей системы сосудистым сплетением, вентрикулярной стенкой, кровью, опухолевыми клетками, продуктами вторичной инфекции, а также в результате оседания белка в клапанной системе.

Другие механические нарушения включают: разъединение частей шунта, миграцию катетера, абдоминальные кисты и другие.

При нарушении функционирования шунтирующей системы имеют место все признаки прогрессирующей гидроцефалии с повышением внутричерепного давления: головная боль, тошнота, рвота, диплопия, сонливость, сопор, атаксия, брадикардия, апноэ, повышенная возбудимость (у младенцев), нарушения поведения. Нередко проявляются парезом взора вверх (симптом Парино), парезами отводящих нервов, выпадением полей зрения, преходящей слепотой, застоем на глазном дне (редко у детей до 2 лет), «выбуханием» родничка и вен головы (у младенцев), припухлостью по ходу шунтирующей системы.

Важно знать, что шунтовая несостоятельность и повышение ВЧД могут случаться при нормальных или неизменившихся желудочках, и, обратно, вентрикуломегалия может не играть роли в несостоятельности шунта.

3.      Функциональные нарушения

1. Синдром гипердренирования шунтирующей системы

Этот синдром проявляется следующими патологическими состояниями: внутричерепной гипотензией; «слипанием» желудочков мозга (slit ventricles); субдуральными гематомами; вторичным краниостенозом и микроцефалией.

Считается, что одно из этих состояний неизбежно возникнет у 10-12 % пациентов в течение 6,5 лет после установки ликворошунтирующей системы. Чаще это наблюдается при установке систем на низкое или среднее давление, и главным образом у детей младшего возраста.

Внутричерепная гипотензия достаточно часто встречается после установки ликворошунтирующих систем. У детей младшего возраста она проявляется «западением» большого родничка, рвотой, в более старшей возрастной группе — головной болью, рвотой, сонливостью, двоением. Все эти явления уменьшаются или исчезают в положении лежа. При остром развитии синдрома внутричерепной гипотензии отмечаются тахипноэ, потеря сознания, признаки нарушения стволовых функций.

В большинстве случаев эти явления преходящи, однако для перевода больного из горизонтального в вертикальное положение требуется более длительное время. Хороший результат дает гипергидратация в течение 2-3 дней.

Причинами развития синдрома внутричерепной гипотензии могут быть: излишний объем выведения ликвора при установке шунтирующей системы; установка системы на слишком низкое для данного больного давление открытия клапана; выраженный сифонный эффект имплантированной системы («подтекание» ликвора) при вертикальном положении пациента.

При выраженных и длительных явлениях внутричерепной гипотензии, не поддающихся консервативной коррекции, необходима имплантация новой шунтирующей системы, установленной на более высокое давление.

Синдром «слипшихся» желудочков — тотальный коллапс боковых желудочков мозга (по данным КТ) — встречается примерно у 12 % шунтированных больных , который характеризуется преходящими симптомами повышенного ВЧД на фоне уменьшенных в размерах или нерасширенных желудочков мозга по данным нейровизуализации. В настоящее время до конца непонятно каким образом у детей с гидроцефалией теряется буферный резерв ЦСЖ и они становятся восприимчивыми к эпизодам повышения ВЧД в ситуациях, при которых в норме клинических проявлений не возникает. Хотя нередко протекает без всяких клинических симптомов.

Выделяют следующие его подтипы:

преходящий, или интермиттирующий, обусловленный коллапсом желудочков, как результат потери комплайнса вентрикулярными стенками при котором эпендима закрывает входные отверстия проксимального катетера, но по мере увеличения ликворного давления желудочки расширяются и вновь восстанавливается работоспособность системы. Клинически это проявляется непостоянной головной болью, рвотой, сонливостью, снижением работоспособности, парезом VI пары черепных нервов. На КТ и МРТ видны признаки трансэпендимарного пропитывания ликвором;

«слипание» желудочков при нефункционирующей дренажной системе, что обусловлено субэпендимарным глиозом;

венозная гипертензия при нормально функционирующей дренажной системе в результате частичной окклюзии вен (окклюзия на уровне отверстия ярёмной вены при болезни Крузона).

Синдром «слипшихся» желудочков содержит 5 проблем, которые могут сочетаться между собой: 1) интермиттирующая проксимальная окклюзия, 2) интермиттирующая головная боль низкого давления, 3) шунтовая несостоятельность вопреки маленьким желудочкам, 4) интракраниальная гипертензия при работающем шунте и 5) головная боль при функционирующем шунте.(R.W. Porter)

Данная ситуация трудна для определения тактики лечения, поэтому для постановки диагноза требуется непосредственный мониторинг ВЧД. При клиническом проявлении внутричерепной гипертензии требуется КТ сканирование желудочковой системы. Желудочки могут быть «нормального» размера, характерного для здоровых детей, но аномально большими для данной группы шунтированных больных.  Данное расширение желудочков предполагает несостоятельность шунта.

При клинических проявлениях синдрома, обусловленного гипердренированием, ставят вопрос о замене системы другой системой с более высоким давлением, расширении костей черепа, установке антисифонного устройства либо удлинении дистального катетера, что повышает сопротивление на выходе. Антисифонное устройство, предложенное Portnoy et al. предотвращает гипердренаж благодаря неподвижной мембране, которая закрывается, когда давление шунта ниже, чем атмосферное давление. Аппарат накладывается в ретромастоидальной области в 10 см от отверстия Монро.

В случае бессимптомного течения синдрома «слипшихся» желудочков лечение не требуется.

Субдуральные гематомы обычно образуются в результате коллапса мозга с отрывом вен после шунтирования. Риск их возникновения значительно выше при критических стадиях гидроцефалии, малой толщине мозгового плаща, значительной краниоцеребральной диспропорции.

Клинические проявления острых, подострых и хронических субдуральных гематом (эпилептические припадки, очаговые неврологические симптомы или признаки дисфункции дренажной системы) нивелируются шунтирующей системой, не позволяющей развиться внутричерепной гипертензии.

Небольшие гематомы толщиной 1-2 см обычно клинически себя не проявляют и не требуют лечения. При «закрывшихся» черепных швах даже такие гематомы в 40 % случаев требуют хирургического вмешательства, цель которого — эвакуация содержимого гематом и восстановление градиента между субдуральным и внутрижелудочковым давлением с некоторым превышением его в последнем. В связи с чем возможно:

замена имплантированной системы системой более высокого давления;

установка антисифонного устройства;

установка программируемых систем с постепенным подъемом внутрижелудочкового давления;

дополнительное шунтирование субдурального пространства с установкой системы более низкого давления по сравнению с желудочковым дренажом.

У детей младшего возраста после ликворошунтирующих операций нередко отмечаются изменения формы и размеров костей черепа. Чаще всего наблюдаются явления преждевременного заращения стреловидного шва (сагиттальный краниостеноз) с формированием долихоцефалии. Микроцефалия (микрокрания) встречается в 6 % всех случаев костных деформаций, обычно в сочетании с долихоцефалией. Многие из этих деформаций исчезают при нормализации внутричерепного давления. Изредка приходится прибегать к костным косметическим операциям, как и при больших размерах черепа с выраженной краниоцеребральной диспропорцией.

2.      Синдром гиподренирования шунтирующей системы.

Развивается вследствие обструкции или разобщения шунтирующей системы. Данная обструкция может быть результатом неправильного наложения вентрикулярного катетера первично или миграции катетера в субэпендимальную ткань или хориоидальное сплетение, следствием роста головы ребенка или движения всей системы. Вентрикулярный катетер также может забиваться кровью или тканевым фибрином. Помпа при этом слипается и перестает функционировать.

Гиподренаж также может быть в результате рассоединения частей самой системы. Разобщение может случиться в любом месте системы. Когда шунты наложены длительное время, то трубки могут становиться хрупкими и даже кальцинироваться. Разрыв катетера возможен также при быстром росте ребенка, что случается чаще в области шеи или ключицы.

Гиподренирование может быть результатом многокамерности желудочковой системы, возникшей вследствие кровоизлияния или инфекции. Если по данным НСГ или КТ определяется кровь в желудочках и уровень белка в ликворе более 1 г/л, то предпочтительнее наложение наружного вентрикулярного дренажа или субгалеального шунта у новорожденных до нормализации ЦСЖ.

Дистальный конец катетера также может быть причиной несостоятельности и вызывать различные осложнения, такие как перфорация внутренних органов: кишечник, мочевой пузырь и другие.

Одним из осложнений является нарушение всасывания ликвора в брюшной полости, что приводит к асцитам. Чаще встречаются абдоминальные псевдокисты или локальные скопления ликвора вокруг катетера. Эти кисты часто ассоциируются с вялотекущей шунтовой инфекцией. Для диагностики применяется ультразвуковое исследование брюшной полости и иногда перкутанная аспирация псевдокист.

Нередко причиной гиподренирования является неправильный подбор шунта, когда уровень давления клапанной помпы не соответствует ликворному, в результате не происходит сброса ликвора по дренажной трубке.

Вентрикулоатриальные шунты имеют высокий риск несостоятельности. Они  требуют постоянной ревизии, потому что дистальный конец мигрирует из предсердия по мере роста ребенка. Данные шунты также вызывают ряд осложнений: перфорацию сосудов и сердца, эмболию и аутоиммунный гломерулонефрит.

Шунтзависимые и шунтнезависимые состояния

Пациенты с окклюзионной гидроцефалией в 50% случаев через некоторое время после имплантации ликворошунтирующих систем становятся «шунтзависимыми». Любое нарушение функционирования дренажной системы сопровождается у них резким ухудшением состояния, вплоть до комы, расстройства дыхания и смерти. Особенно важно, что шунтзависимыми становятся дети, у которых желудочки меньше нормальных. Причем ухудшение состояния может даже не сопровождаться значительным расширением желудочков мозга. Шунтовая зависимость может быть представлена преходящей несостоятельностью шунта, синдромом низкого давления, внезапной смертью. Данная категория больных нуждается в ургентном восстановлении функционирования дренажной системы или других манипуляциях, направленных на восстановление ликвородинамики, как при окклюзионно-гидроцефальном кризе (активная дегидратационная терапия, вентрикулопункция, наружный вентрикулярный дренаж).

Удаление нефункционирующей шунтирующей системы

Вопрос об удалении нефункционирующей шунтирующей системы возникает довольно часто, но не имеет однозначного ответа. Следует помнить, что даже не функционирующая по всем критериям система может частично сохранять свою дренажную функцию благодаря наличию подкожного фиброзного канала. Показаниями для удаления шунтирующей системы являются ее инфицирование и развитие менингита, менингоэнцефалита, вентрикулита, не поддающихся антибактериальной терапии. Во всех остальных случаях, если хорошее состояние пациента сохраняется в течение нескольких лет, отсутствуют признаки повышения внутричерепного давления и расширения желудочков мозга, нефункционирующую шунтирующую систему удалять нецелесообразно — больного следует держать под наблюдением. Опыт показывает, что пациенты тяжело переносят удаление нефункционирующей системы, нуждаются после этого в длительном тщательном наблюдении, в дегидратационной терапии. Нередко приходится вновь устанавливать ликворошунтирующую систему.

Признаки неправильной работы шунта.

Прогноз

Различные факторы влияют на психическое и интеллектуальное развитие детей с гидроцефалией: вес при рождении, степень недоношенности, наличие структурных аномалий ЦНС, наличие эпилепсии, зрительных и слуховых нарушений. Так, наличие эпилепсии значительно сказывается на интеллектуальном развитии детей. Больные вследствие перенесенного кровоизлияния или менингита в большей степени задерживаются в развитии, чем с врожденной гидроцефалией.

Врожденная гидроцефалия может прогрессировать или приостановиться на любой стадии развития. В. Р. Пурин (1975) указывает на неоднородность прогноза при различных формах гидроцефалии и подчеркивает значение глубины и тяжести первичных поражений мозга, возникающих в результате неблагоприятных воздействий на плод внутриутробно и при родах. При сообщающейся врожденной гидроцефалии нормализация ликвородинамики у большинства больных происходит на протяжении первых 6 мес. жизни. Отмечено, что при увеличении размеров головы по отношению к норме до 10 см частота благоприятных исходов достигает 55 %. Этот процент резко снижается в отношении детей с увеличением размеров головы более чем на 10 см .

При  нелеченной гидроцефалии прогноз неблагоприятный: 50% детей умирает до 3 лет; 20-30% доживает до взрослого состояния. В то же время 5-15% погибает, несмотря на хирургическое вмешательство. Значительное число летальных случаев определяется несвоевременной постановкой диагноза и началом лечения, а также дисфункцией шунта.

Профилактика

Врождённой гидроцефалии:

1.   наблюдение беременной в женской консультации, раннее выявление, своевременное лечение и профилактика внутриутробных инфекций;

2.      проведение в скрининговые сроки ультразвуковой диагностики;

3.      выбор родоразрешения в зависимости от степени риска беременной;

4.      в детской поликлинике ежемесячное измерение окружности головы, по необходимости исследование глазного дна;

5.      нейросонография при незакрывшемся родничке.

6.      консультация и дальнейшее наблюдение детского нейрохирурга

Приобретённой гидроцефалия:

1.      своевременная диагностика внутричерепных кровоизлияний и менингоэнцефалитов, полная санация ликвора

2.      наложение субгалеального шунта или вентрикулярного дренажа

3.      хирургическое удаление объемных образований, блокирующих ликворные пути

4.      динамический контроль с применением методов нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга)

5.      наблюдение детского нейрохирурга

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение должно осуществляться детским неврологом по месту жительства. При выявлении вентрикуломегалии проводится НСГ 1 раз в неделю — 3-4 недели, далее 1раз в месяц. Ежемесячно осуществляется измерение окружности головы у детей раннего возраста и оценка неврологического статуса для своевременного направления на консультацию к детскому нейрохирургу.

Детям после хирургического лечения необходимо клиническое исследование и  НСГ – контроль 1 раз в месяц, в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 3-6 мес.для исключения послеоперационных осложнений (инфекция, несостоятельность шунта).

Дети с естественным течением гидроцефалии должны наблюдаться 1 раз в 3-6 мес. для своевременного выявления декомпенсации процесса.

Медикаментозное лечение проводится с учетом тяжести заболевания. Дегидратация подбирается индивидуально (препарат, доза, курс). Метаболическая терапия проводится всем больным не реже 2 раз в год по показаниям.

II.  Внутричерепная гипотензия

Обычно наблюдается при снижении ВЧД ниже 80 мм вод. ст.

Встречается чаще:

1.      Травматическое повреждение твердой мозговой оболочки;

2.    Терапевтическое и диагностическое вмешательство в ликворной системе, в частности, истечение ликвора через пункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке;

3.      гипердренаж имплантированной шунтирующей системы;

4.      спонтанная ликворея вследствие слабости оболочек головного и спинного мозга. Связана с недостатком или нарушением свойств соединительной ткани (недостаток эластина или фибрина). Например, при синдроме Марфана.

Возможно в случаях:

5.      нарушение вводно-солевого обмена (частая диарея, рвота, форсированный диурез);

6.      артериальная гипотония;

7. нарушение целостности мозговых оболочек, вызванное костным выступом.

Клиническая картина включает в себя:

1.             ортостатическая головная боль – боль, возникающая при вертикализации пациента и проходящая в горизонтальном положении. Локализуется в лобной или затылочной областях, может носить диффузный, пульсирующий или непульсирующий характер. Может приобретать форму хронической головной боли, усиливающейся в вертикальном положении. Головной боли могут предшествовать боли в шее или между лопатками в течение нескольких дней.

2.             Другие, связанные с головной болью клинические симптомы:

— Боль, ригидность затылочных мышц;

— тошнота и иногда рвота;

— диплопия, вследствие пареза VI пары ЧН;

— головокружение;

— нарушение слуха;

— фотобоязнь;

— «мелькание мушек» перед глазами;

— радикулопатия верхних конечностей;

— выпадение полей зрения;

— галакторея.

Диагностика.

Возможна с помощью измерения ВЧД методом люмбальной пункции.

КТ дает ограниченную ценность. Определяются субдуральные гигромы и усиление сигнала от мозговых оболочек.

Радиоизотопная цистернография. При ликвореи радиоизотопное вещество, введенное эндолюмбально достигает только базальных цистерн головного мозга, поэтому нейровизуализация изотопов на конвекситальной поверхности полушарий невозможна даже через 24-48 часов после введения.

Магнитно-резонансная томография головного мозга. Выделяют следующие признаки:

1.      диффузное усиление сигнала от твердой и паутинной мозговых оболочек;

2.      дислокация структур мозга (дислокация миндалин мозжечка, расцениваемое, как аномалия Киари);

3.      уменьшение в размерах цистерны моста и хиазмальной цистерны, уменьшение объема задней черепной ямки;

4.      смещение вниз хиазмы;

5.      образование субдуральных гигром или гематом;

6.      уменьшение в размере желудочковой системы;

7.      увеличение в размере эпифиза;

8.      расширенные, переполненные венозные синусы.

Магнитно-резонансная томография спинного мозга.

1.      присутствие экстрадуральных скоплений жидкости;

2.      менингеальные дивертикулы;

3.      усиление сигнала от менингеальных оболочек;

4.      расширение и выбухание эпидуральных венозных сплетений.

Но методом выбора в данной ситуации является миелография или КТ-миелография с водорастворимым контрастным веществом.

Не смотря на то, что клинические и нейровизуализационные симптомы очень разнообразны, основными составляющими диагноза, являются: клиническая картина, давление спинно-мозговой жидкости и данные МРТ. При этом выделяют 4 основные подтипа:

1.             Тип I (классическая форма) – головные боли ортостатического характера на фоне низкого давления ЦСЖ и усиление сигнала от ТМО по данным МРТ;

2.             Тип II (нормотензивная форма) – сочетание головных болей ортостатического характера на фоне нормального ВЧД и усиления сигнала от ТМО;

3.             Тип III (с нормальным ТМО) – отсутствие сигнала от ТМО;

4.             Тип IV (ацефалгическая форма) – отсутствие головной боли.

Методы лечения.

Определенные стандарты данного состояния в настоящее время не установлены.

В большинстве случаев состояние пациентов улучшается самостоятельно

Консервативная терапия включает постельный режим, гидратацию, применение кофеина, теофиллина, стероидов.

Когда консервативная терапия неэффективна, методом выбора является введение специального клея в эпидуральное пространство.

Хирургическое лечение возможно в хорошо диагностированных случаях и показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и введения клея в эпидуральное пространство.

III. Внутричерепная гипертензия (ВЧГ)

Согласно данным Ayalar, Ayer и др, нормальное ВЧД, измеряемое в горизонтальном положении в желудочках, базальной цистерне и люмбальном саке одинаково и составляет10-15 мм рт. ст. (100-150 мм вод. ст.). Оно напрямую зависит от объёма содержимого внутричерепной коробки.. У здоровых детей ВЧД зависит от возраста. Нормальный уровень ВЧД у новорождённых составляет 10-20 мм вод. ст., у грудных детей – 20-80 мм вод. ст., у детей старшего возраста – 40-100 мм вод. ст .

Повышение ВЧД – частый симптом при самых разных заболеваниях головного мозга. Среди причин, вызывающих внутричерепную гипертензию, на первом месте среди заболеваний детского возраста стоит гидроцефалия, не малую роль играют опухоли головного мозга или ложноопухолевые внутричерепные объемные процессы: гематомы, абсцессы, кисты, гранулёмы и др. Доказана возможность развития синдрома внутричерепной гипертензии и без наличия экспансивного внутричерепного процесса, включая многие внутри- и внечерепные заболевания: острые и хронические воспалительные заболевания и его оболочек, острые нарушения мозгового кровообращения, разрыв аневризм сосудов головного мозга, эндокринные заболевания, коллагенозы, некоторые заболевания почек, сердца и крови. В 40% случаев причину синдрома внутричерепной гипертензии выяснить не удается .

Патофизиология

В клинической ситуации ВЧД не является величиной постоянной и меняется в зависимости от дыхания, артериального пульса, кашля, напряжения, движения головой . Ликворная волна, образующаяся в желудочковой системе, называется волной пульсирующего давления.

В дополнение к этим нормальным вариантам Lundberg N. (1960) описал три различных самопроизвольных патологических варианта волн:

А — волны (плато-волны), В — волны (1-2/мин, амплитуда колебания до 50 мм рт ст, сопряжены с волнами артериального давления — Meyer волны) и С — волны (4-8/мин, амплитуда колебания до 20 мм рт ст), сопряжены с дыхательными волнами Chyne-Stokes).

А — волны (плато-волны) имеют важное прогностическое значение. Они характеризуются неожиданным повышением внутричерепного давления до 50-100 мм рт ст в течение 5-20 минут с дальнейшим снижением к исходной линии. Плато-волны могут возникать нерегулярно или группами с регулярным ритмом. Они не имеют постоянных характеристик и не связаны с патологией кровяного давления или дыхания. Появляются при достижении ВЧД > 20 мм рт ст и клинически представлены ликвородинамическими  кризами. Если плато-волны носят нерегулярный характер, то неврологический статус возвращается к исходному уровню между волнами, но как только они станут постоянными, нарастают неврологические нарушения. При повышении уровня ВЧД более 15 мм рт ст включаются компенсаторные механизмы, поддерживающие постоянство интракраниального объема.

С практической точки зрения повышенное ВЧД лучше всего рассматривать как результат возрастания одного из трёх внутричерепных составляющих: мозговой ткани, цереброспинальной жидкости и крови.

ВЧГ – это диспропорция между почти нерастяжимым черепом и его компонентами, стремящимися увеличить свой объём. В норме мозговая ткань и поддерживающий глиальный каркас занимают около 80% общего объёма черепа; на долю крови, ЦСЖ и интерстициальных жидкостей приходится до 20% объёма. В соответствии с модифицированной концепцией Монро-Келли, мозговая ткань, кровь и ЦСЖ – жидкие или чрезвычайно богатые жидкостью субстанции и поэтому несжимаемы. Они находятся в динамическом равновесии: увеличение объёма одного из компонентов либо сопровождается соответствующим уменьшением объёма другого, либо ведёт к повышению ВЧД. Отсюда, стабильное ВЧД может быть сохранено только при условии, когда изменение объема одного внутричерепного компонента компенсируется изменением объема остальных компонентов.

дисфункция шунта при гидроцефалии симптомы и лечение

Самая частая операция, которую делает детский нейрохирург это шунтирование при гидроцефалии. Но еще чаще он борется с нарушениями в уже установленных шунтирующих системах, работа такая, как у водопроводчиков почти:) 

Шунт может перестать работать по нескольким причинам, в каждом случае развивается картина гипертензионно-гидроцефального синдрома с головными болями, тошнотой, рвотой, вялостью ребенка и отказом от еды. Необходимо срочно обратиться к лечащему доктору и не пытаться уменьшить симптомы обезболивающими таблетками. Еще важный совет — если ребенок шунтирован и вы едете в гости, путешествуете, эмигрируете или иммигрируете, всегда с вами должен быть последний снимок томографии, выполненный в рабочем состоянии шунта. Это облегчит работу детскому нейрохирургу, когда обратитесь с жалобами в близлежащее отделение. Он/она обязательно сделает повторное исследование, но этот снимок поможет принять решение и выяснить где именно случилась катастрофа.

При закупорке катетера, установленного в желудочки головного мозга, доктор вам скажет, что наступила дисфункция вентрикулярного конца. При проблемах со стороны живота или любой другой части организма, где помещена другая дренажная трубка, ревизию будут делать дистальной части шунтирующей системы. Достаточно редко случаются нарушения в работе самой помпы, тогда необходима ее замена. 

Всем систем работающих исправно внутренних и наружных:)

Гидроцефалия – это опасное для жизни человека заболевание. Оно провоцирует превышение допустимого уровня скапливания жидкости – ликвора, что приводит к давлению на ткани мозга.

Из-за невозможности найти пути оттока, ликвор становится провокатором внутричерепного давления, что является прямым путем к инсульту.

По теме

Гидроцефалия в большинстве случаев – врожденное заболевание, но не исключается возможность его проявления как в раннем детском возрасте, так и у взрослых людей.

Возможным и практически единственным путем избавления от тяжелых симптомов болезни является хирургическое вмешательство — шунтирование.

Что представляет собой шунтирование при гидроцефалии головного мозга

Свое название операция получила от слова шунт, обозначающего обход. То есть, при помощи своеобразной инертной силиконовой трубки (шланга, катетера) создается возможность для оттока спинномозговой жидкости из системы головного мозга или выравнивание дисбаланса в ее образовании и выводе.

Самым распространенным способом устранения проблем при гидроцефалии признано вентрикулоперитонеальное шунтирование. Оно позволяет создать обходной вариант выведения ликвора из желудочковой системы головного мозга пациента.

В арсенале врачей имеется больше двухсот различных видов систем для шунтирования. Главная цель операции — вывести ликвор из расширенных желудочков в иное место: в брюшную полость, грудную клетку или мочевой пузырь, откуда он будет легче выводиться при помощи клапанов и трубок.

Системы подбираются индивидуально для каждого пациента с учетом наблюдаемого давления для достижения положительных результатов в противостоянии болезни. Дело в том, что при неправильном выборе системы может возникнуть излишний или недостаточный ток ликворной жидкости.

Современные технологии предлагают совершенные системы для шунтирования со специальными устройствами в клапане шунта. С их помощью осуществляется наблюдение за необходимым уровнем выведения скапливаемой жидкости, что приводит к стабилизации внутричерепного давления и облегчает состояние больного.

На протяжении всего послеоперационного периода в клинике подбор нужного уровня выведения ликвора проводится под наблюдением специалистов. В случае возникновения нарушения в работе системы пациенту следует обратиться к лечащему врачу.

По теме

Подобные операции примерно в 85% дают положительные результаты. Однако необходимо отметить, что почти у половины прооперированных пациентов возможно появление осложнений в период от 6 месяцев до года после шунтирования. В таком случае может быть проведена повторная операция по замене шунта или его клапанов.

Важно знать: многим пациентам, которые перенесли подобное хирургическое вмешательство, необходимо будет перенести еще не одну подобную операцию из-за износа материала и появления новейших моделей. А качество их жизни будет напрямую связано с качеством функционирования установленной системы шунтов.

Показания к операции

Факторов, нарушающих отток жидкости из головного мозга, немало. Среди них:

  • перенесенные черепно-мозговые травмы – ЧМТ;
  • рак мозга;
  • внутричерепные кровоизлияния;
  • нейроинфекции;
  • недостаточность кровообращения в сосудах мозга;
  • глубокая недоношенность;
  • травмирование ребенка при родах;
  • аномалии центральной нервной системы.

Подобные явления способны спровоцировать тяжелую патологию, которая приводит к нарушению нормального соответствия между вырабатываемой и удаляемой жидкостью.

Показания к операции основываются на постановке адекватного диагноза.

Так, например, диагностирование врожденной гидроцефалии возможно уже на основании дородового исследования на УЗИ. Но это заболевание обнаруживается и в раннем возрасте при медицинском наблюдении за развитием ребенка, а также при наличии определенной симптоматики у взрослых.

По теме

Осматривая пациентов, врач обязательно учитывает их возраст и симптомы заболевания.

Если у младенца наблюдается непомерно большой размер головы, выпуклость родничка, повторяющаяся рвота, беспокойное поведение, громкий плач, судорожные конвульсии, изменение формы лица, и он отстает в развитии, — это может свидетельствовать о наличии у него мозговой водянки.

У дошкольников и детей школьного возраста эти признаки несколько иные. Дети жалуются на болезненные ощущения в голове. Возможно проявление слабости, затруднение в запоминании, замедленное развитие.

Для людей пожилого возраста характерны такие признаки, как спутанность сознания, нарушение координации движений, медлительность мышления. Не исключаются и перечисленные выше симптомы.

При обследовании ребенка или взрослого человека с подозрением на данное заболевание учитываются не только физические и неврологические показатели, но и данные КТ и МРТ, результаты которых дают представление о нарушении процессов в головном мозге.

Если диагноз гидроцефалии подтвердился при обследовании на указанных аппаратах, пациенту рекомендуется шунтирование головного мозга. Ведущая роль в определении показаний к операции отводится заключению нейрохирурга.

Виды

При установлении диагноза о наличии гидроцефалии операция производится при помощи шунта в виде полой трубки, через которую и будет впоследствии осуществляться отвод лишней жидкости.

В зависимости от показаний нейрохирургами избирается наиболее действенный для данного клинического случая вид операции. Возможные варианты шунтирования:

  • вентрикулоперитонеальный — отведение тока жидкости в полость живота;
  • вентрикулоатриальный — в правое предсердие;
  • вентрикулоплевральный — в полость плевры;
  • в качестве места для отвода жидкости используется желчный или мочевой пузырь, если нет возможности использовать ранее упомянутые полости.

Выбор одного из видов шунтирования зависит от показаний для каждого индивидуума, состояния его физического здоровья.

Способы шунтирования

В связи с тем, что гидроцефалия головного мозга не излечивается терапевтическим методом, на протяжении длительного времени традиционным способом остаются операции с использованием шунта – шунтирующие.

Действие вживленного шунта направлено на то, чтобы вывести цереброспинальную жидкость в ту или иную полость организма (живот, предсердие, плевра, мочевой или желчный пузырь) и обеспечить нормализацию внутричерепного давления.

При использовании этого способа система катетеров и клапанов вводится в брюшную (или иную) полость с целью отвести ликвор в нужном направлении и снизить давление в голове.

Данный способ характеризуется только одним недостатком – это маленькая длина катетера. К тому же он может засориться или перегнуться, из-за чего шунт придется менять. Эта процедура не терпит отлагательства и предусматривает немедленное обращение пациента к специалистам.

Немаловажное значение в самой системе имеет состояние клапана, который способен регулировать уровень наполняемости резервуара. Удобно наличие трех режимов пропускной способности шунта, осуществляемых современными клапанами, — высокий, средний и низкий.

Но предпочтение в последнее время отдается моделям со специальной программой, отводящей ток спинномозговой жидкости по мере превышения допустимых норм.

Шунтирование не дает возможности избавиться полностью от болезни. Но благодаря проведенной операции исключаются негативные симптомы, и больной может вести нормальную жизнь, если не пренебрегает советами о наблюдении за состоянием шунта.

Наиболее прогрессивным и менее травмирующим при водянке головного мозга является нейроэндоскопический способ. Применяется он реже из-за дорогостоящей системы.

Проводится эндоскопическая операция при данном диагнозе в течение получаса, в отличие от шунтирования, производимого в течение одного, а то и двух часов.

Проходит она в следующем порядке:

  • в клапаны мозга вводится нейроэндоскоп с мини-камерой;
  • камера передает картину на экран, что дает возможность врачам увидеть, куда следует ввести систему для отвода жидкости;
  • удаление излишка ликвора производится через дно третьего желудочка при помощи катетера.

Этот способ дает возможность человеку избежать неоднократных шунтирующих операций, так как обеспечивает постоянную нормализацию работы ликворной системы.

Но необходимо отметить, что возможность применения эндоскопической операции при гидроцефалии возможна не при всех проявлениях заболевания. Именно поэтому шунтирование с использованием имплантационных шунтов признается основным способом борьбы с ней.

Результаты

Шунтирование при гидроцефалии головного мозга дает возможность не только спасти большое количество человеческих жизней, но и возвращает пациентам ощущение полноценности.

Однако, необходимо знать, что последствия могут не всегда быть предсказуемыми в связи с тем, что мозг является исключительно сложной структурой. Но вероятность возникновения нежелательных побочных явлений не выше, чем при проведении любого хирургического вмешательства.

К возможным побочным проявлениям можно отнести, нежелание шунта или его клапанов стать частью человеческого организма. Иногда наблюдается эпилепсия, тромбы в шунте или инсульт.

В то же время ликворное шунтирование в 85-ти процентах дает только положительные результаты, о чем свидетельствуют благодарные отзывы людей, получивших после операции возможность радоваться жизни.

Во избежание возникновения осложнений в послеоперационный период, необходимо при первом сигнале организма об отклонениях в самочувствии немедленно обращаться к врачу.

Нельзя игнорировать советы специалистов по соблюдению режима дня, диеты, приема назначенных специалистом медикаментозных препаратов, а также не стоит нарушать рекомендуемую дозировку двигательной активности.

Положительные результаты после проведенного шунтирования головного мозга во многом зависят от поведения самого пациента и окружающих его людей.

Риски, связанные с имплантацией шунта, велики и не излечивают гидроцефалию. Однако ни под каким предлогом нельзя оттягивать проведение этой процедуры, если она рекомендована врачами, так как это может привести к необратимым процессам и даже смерти.

Возможные побочные эффекты перекрываются результатами качества жизни пациента после операции. И хотя гидроцефалия не отступает навсегда и полностью, нельзя не использовать возможность исключить риск летального исхода и притупить симптомы заболевания. В этом и есть главное назначение шунтирования.