Что такое интраабдоминальная инфекция симптомы и лечение?

Интраабдоминальные инфекции – общий термин, обозначающий группу болезней желудочно-кишечного тракта. Патологии этого типа могут поражать абсолютно все органы пищеварительной системы: толстую и тонкую кишку, печень, желудок, селезенку, желчные пути, поджелудочную железу. Большинство из этих заболеваний вызывается микроорганизмами, обычно постоянно находящимися в желудочно-кишечном тракте.

Как правило, эти заболевания делятся на три типа:

  • послеоперационные инфекции;
  • заболевания осложненного типа;
  • неосложненные абдоминальные инфекции.

Осложненные инфекции такого плана требуют хирургического вмешательства. Однако для лечения всех без исключения болезней необходим курс антибактериальной терапии.

Классификация

Абдоминальные инфекции зачастую группируют для удобства описания по местам их возникновения в организме, ведь от локализации возбудителя зависит тип и характер патологического процесса. Все инфекции, относящиеся к этому типу, могут возникать в таких органах:

  • печени;
  • желудке;
  • селезенке;
  • желчных путях;
  • поджелудочной железе;
  • толстом кишечнике;
  • дистальном отделе пищевода;
  • аппендиксе;
  • во всех отделах тонкого кишечника;
  • двенадцатиперстной кишке.

Деление на группы происходит лишь по результатам диагностики, полученным в процессе хирургических операций, исследований методами визуализации одиночных и множественных абсцессов. Кроме того, следует внимательно изучить распространение инфекции и выявить первичный очаг для составления полной картины и назначения соответствующего лечения.

Послеоперационные и неосложненные инфекции

Неосложненные типы этой инфекции считаются самыми легкими, ведь при заболевании ими у человека нет признаков широкого воспалительного процесса и перитонита. Патологии, относящиеся к такому типу, в основном лечатся хирургически путем частичного или полного удаления очага инфекции. Назначение антибиотических препаратов необязательно и проводится лишь для профилактики послеоперационного заражения раны.

К патологическим состояниям при инфицировании можно отнести такие:

  • широкое инфицирование по другим органам;
  • перитонит;
  • различные виды абсцессов;
  • обострение аппендицита;
  • холецистит в желчном пузыре;
  • возникновение язв или иных образований в кишечнике после травм на первые 12 часов;
  • язвы верхней части желудочно-кишечного тракта.

Большинство из этих заболеваний имеет яркую и острую симптоматику, поэтому важно как можно скорее обратиться за помощью к специалисту, который, в свою очередь, проведет необходимую диагностику и назначит соответствующий курс лечения, направленный на скорейшее выздоровление.

Осложненные инфекции

Абдоминальные инфекции осложненной формы довольно трудны в диагностике и лечении, ведь для этого в обязательном порядке требуется провести процедуру чрескожного дренирования или даже хирургическое вмешательство. Возбудитель же локализуется не только на месте первичного инфицирования, но и довольно быстро распространяется, чем и вызываются различные абсцессы и перитонит.

Перитонит, в свою очередь, бывает трех типов:

  • первичный перитонит;
  • вторичная форма заболевания;
  • третичный перитонит.

Перитониты встречаются в медицинской практике чаще всего по сравнению с другими интраабдоминальными инфекциями.

Первичный перитонит

Первичная форма перитонита довольно редка, то есть шанс его возникновения сравнительно мал. Этот тип заболевания возникает как следствие экстраперитонеального инфицирования брюшины гематогенного происхождения (через кровь). Чаще всего, он вызывается такими типами возбудителя:

  • стрептококки;
  • энтеробактерии;
  • стафилококки;
  • гонококки;
  • пневмококки;
  • менингококки.

Хотя известны и случаи, когда возбудитель интраабдоминальной инфекции остается неизвестным из-за невозможности его точного определения.

Вторичный перитонит

К наиболее распространенным осложненным инфекциям желудочно-кишечного тракта относятся вторичные перитониты. Этот тип заболевания зачастую приводит к возникновению абдоминальных сепсисов после хирургического вмешательства. Пятая часть случаев вторичного перитонита является послеоперационным осложнением, а стальные – результат патологий желудочно-кишечного тракта.

Третичный перитонит

Интраабдоминальная инфекция, вызывающая третий тип перитонита, является самой сложной для диагностики и лечения. Возбудитель спокойно развивается у пациентов, находящихся в критическом состоянии, ведь именно тогда местная и системная иммунная защита ослаблена борьбой организма за жизнь. Часто даже после правильно проведенного лечения возникают рецидивы и болезнь возвращается в полной, а то и увеличенной мере.

Клиническая же симптоматика довольно расплывчата и совершенно не помогает точно выявить причину ухудшения состояния у пациента. Нарушенное кровообращение, дисфункция множества органов, гипертермия и полное отсутствие каких-либо характерных симптомов полностью сбивают с толку и мешают грамотному лечению ввиду неточного или долгого диагностирования. Для лечения третичной формы перитонита, как и для всех прочих типов, применяют антибиотики, но подобрать действительно эффективный курс терапии крайне сложно.

Возбудители

Не существует такого инфекционного заболевания, у которого не было бы возбудителя. Зачастую патологии такого плана вызываются различными микроорганизмами, которые не всегда вредны для организма в обычных условиях.

Абдоминальные инфекции очень часто провоцируются не одним конкретным возбудителем, а целой группой микроорганизмов, относящихся к совершенно различным типам и видам. В основном все возбудители инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта делятся на три группы:

  • анаэробные микроорганизмы;
  • грамположительные микроорганизмы;
  • грамотрицательные микроорганизмы.

Лидируют в списке возбудителей грамотрицательные микроорганизмы. Это псевдомонады, энтеробактерии, бактероиды и анаэробы, не образующие спор.

Особую нишу занимают некоторые виды стафилококка и энтерококка, попадающие в организм больного в период послеоперационного восстановления или во время стационарного лечения.

Эти микроорганизмы обладают устойчивостью к различным антибиотикам и подобрать эффективную терапию против них крайне сложно. Кроме того, возбудителями инфекций желудочно-кишечного тракта могут выступать грибы Candida. Стоит внимательно проводить все исследования и анализы для точного выявления возбудителя, ведь от этого напрямую зависит эффективность принятых мер для лечения больного.

Лечение

Лечение осложненных и неосложненных интраабдоминальных инфекций базируется на одном принципе и отличается лишь активными препаратами и сроками терапии. При неосложненных инфекциях антибиотическое лечение длится от 2 до 7 дней, а при осложненных – может достигать и 4 недель.

Неосложненные интраабдоминальные инфекции

Неосложненными инфекциями считаются те, течение которых происходит без возникновения перитонита, и для каждого заболевания этой группы назначается своя медикаментозная терапия.

Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки или желудка

Антибиотическая терапия проводится в первые шесть часов после возникновения перфорации. В случае легкого протекания болезни лечение длится 2-3 суток, а при возникновении осложнений следует продлить его. Назначают препараты из следующего перечня:

  • цефуроксим;
  • цефазолин;
  • цефотаксим;
  • ампициллин с гентамицином;
  • цефтриаксон;
  • ампициллин с сульфабактамом;
  • амоксициллин с клавуланатом.

Возможны и иные вариации препаратов, но все медикаментозные средства подбираются и назначаются строго специалистами.

Проникающие ранения брюшной полости

Лекарственные мероприятия назначаются в первые 12 часов и длятся сутки – двое. В основном назначают цефуроксим и ампициллин в сочетании с аминогликозидами. При повреждениях толстой кишки рекомендуют применять цефтриаксон с метронидазолом, метронидазол, цефоперазон с сульбактамом, сульбактам с ампициллином и амоксициллин с клавуланатом.

Острый аппендицит

Аппендицит бывает двух видов: катаральный и деструктивный. Терапия первого случая носит профилактический характер, то есть препарат вводится однократно. Среди лекарственных средств цефуроксим, ампициллин, клавулатан, сульбактам.

Деструктивный аппендицит лечится в среднем от 3 до 5 суток. Терапия немыслима без цефалоспоринов второго и третьего поколения, сульбактама, метронидазола, клавулатана.

Прочие состояния

При остром холецистите терапия проводится около 3 суток. Назначают цефалоспорины второго и третьего поколения с метронидазолом, цефоперазон с сульбактамом, ампициллин с сульбактамом.

Терапия абсцесса печени проводится лишь при бактериальном поражении. Длится лечение 3–5 суток. Список препаратов включает амингликозиды, ампициллин, клавуланат, сульбактам, метронидазол в различных вариациях.

Если развился дивертикулит, но хирургическое вмешательство не требуется, проводится медикаментозная терапия от 5 до 7 дней. Применяют цефалоспорины третьего поколения,метронидазол, сульбактам, клавулатан.

Осложненные инфекции

К осложненным относят инфекции, сопровождаемые абсцессами, и распространенные перитониты.

Если диагностирован первичный перитонит, применяют препараты цефуроксим, амингликозиды второго и третьего поколения, карбапенемы и другие подобные средства. При вторичном перитоните показаны карпапенемы, амингликозиды второго и третьего поколения, метронидазол, ампициллин в различных комбинациях.

Послеоперационный перитонит лечат карбапенемами, амикацином, клавуланатом, тазобактамом, цефепимом, нетилмицином, амингликозидами второго и третьего поколений. А когда развился третичный процесс, помогут линкозамиды, карбапенемы, сульбактам, метронидазол, фторхинолоны, метронидазол, рифампицин.

Курс медикаментозного лечения панкреатоза включает карбапенемы, метронидазол, цефепим, клавуланат, тазобактам в различных вариациях.

Выводы

Не каждый знаком с термином интраабдоминальные инфекции, что это и как их лечить, тоже известно не всем. Но эти заболевания представляют большую опасность для здоровья и жизни человека. Несвоевременное обращение за помощью к специалисту, самолечение, игнорирование проблемы – все это может привести к осложнениям, которые, в свою очередь, способны стать причиной тяжелых патологий или даже летального исхода.

Интраабдоминальные инфекции – это ряд заболеваний воспалительного характера, возбудителями которых являются специфические микроорганизмы, попадающие в организм человека преимущественно через желудочно-кишечный тракт и поражающие органы и ткани брюшной полости.

Классификация

Классифицируют вышеуказанный вид заболеваний, в первую очередь,

по месту локализации очага воспаления . Зачастую, такой инфекционный процесс поражает следующие органы брюшной полости:

  • дальний отдел пищевода;
  • желудок и поджелудочную железу;
  • двенадцатиперстную и толстую кишку;
  • некоторые отделы тонкой кишки;
  • желчный пузырь;
  • печень;
  • селезенку;
  • аппендикс.

что такое интраабдоминальная инфекция симптомы и лечение

Также специалисты разделяют заболевания, вызванные интраабдоминальными инфекциями, на

две группы :

  • без осложнений;
  • с осложнениями.

При первом виде протекания недуга отсутствуют признаки воспаления серозного покрова брюшной полости. В данном случае пациенту назначают прием антибиотиков для профилактики осложнений после оперативного вмешательства.

При осложненном течении данного вида инфекционных заболеваний у больного отмечается распространение воспалительного процесса за пределы зоны возникновения инфекции, что провоцирует развитие перитонита, а также гнойное воспаление тканей.

Воспаление брюшной полости, в свою очередь, принято разделять на:

  • первичное (возникает при попадании и развитии инфекции в кровеносных сосудах и локализации самого воспалительного процесса в брюшине);
  • вторичное (является наиболее часто встречающимся осложнением при интраабдоминальном инфицировании и в большинстве случаев возникает при наличии различных воспалительных процессов в брюшной полости);
  • третичное (имеет невыраженную клиническую картину, а основной причиной возникновения является ослабленный иммунитет при критическом состоянии больного).

Причины возникновения

Развитию данного вида инфекций способствуют различные возбудители. Зачастую, причиной возникновения такого инфекционного воспаления являются несколько групп микроорганизмов:

  • грамотрицательные (кишечная и синегнойная палочка, клебсиеллы, протей, энтеробактер);
  • грамположительные (энтерококки, стафилококки, стрептококки);
  • анаэробные (бактероиды, фузобактерии, клостридии, пептококки, пептострептококки).

Способы заражения интраабдоминальными инфекциями напрямую зависят от конкретного вида микроорганизмов. Причины попадания в организм данных бактерий могут быть различными. К ним можно отнести неправильное приготовление пищи, плохо вымытую посуду, совместное использование столовых приборов с инфицированным человеком, а также несоблюдение правил личной гигиены. Эти факторы наилучше способствуют проникновению и размножению вышеуказанных бактерий.

что такое интраабдоминальная инфекция симптомы и лечение

Некоторые виды таких возбудителей попадают в организм больного после хирургического вмешательства или при стационарном лечении в больнице и начинают размножаться на фоне сниженного иммунитета.

Причинами также могут являться различные травмы органов брюшной полости, новообразования, воспалительные заболевания, в том числе и аппендицит.

Симптомы

Нативная

Признаки заражения интраабдоминальной инфекцией достаточно разнообразны и зависят от течения болезни и места локализации воспалительного процесса. Однако есть ряд общих специфических отличительных симптомов:

  • возникновение болезненных ощущений в области брюшной полости при пальпации;
  • судороги;
  • сильное повышение температуры тела;
  • различные нарушения дыхания;
  • понижение артериального давления;
  • учащенное сердцебиение;
  • увеличение общего количества лейкоцитов в крови;
  • понижение уровня кислорода в организме;
  • потеря сознания;
  • непроходимость кишечника.

При наличии вышеуказанных симптомов следует немедленно обратиться за медицинской помощью для постановки диагноза и предотвращения дальнейшего ухудшения самочувствия.

Осложнения и последствия

Если больной вовремя не обратился к специалисту или получил неправильное лечение, то возможно возникновение сепсиса, гнойное воспаление тканей брюшной полости, нарушения в работе печени, сердца и сосудов. Не исключен при отсутствии своевременной медицинской помощи и летальный исход.

К последствиям можно отнести возникновение спаек и выхождение органов из брюшной полости, что возникает на фоне перенесенного хирургического вмешательства.

Возможно также образование непроходимости кишечника. В редких случаях – возникновение онкологических заболеваний внутренних органов.

Женщины после перенесенного интраабдоминального инфекционного заболевания могут испытывать затруднение с зачатием ребенка.

что такое интраабдоминальная инфекция симптомы и лечение

Диагностика интраабдоминальной инфекции

Для точного определения наличия инфекции больному следует пройти следующие этапы обследования:

  • кровь на общий анализ;
  • рентген брюшной полости и компьютерную томографию;
  • магнитно-резонансную спектроскопию внутренних органов;
  • диагностический перитонеальный лаваж;
  • эндоскопию;
  • ультразвуковую диагностику брюшной полости.

Также для получения дополнительной информации о состоянии больного при экстренном хирургическом вмешательстве (которое используют для предотвращения распространения болезни) врачи берут на анализ ткани, на которых происходит воспалительный инфекционный процесс.

Медикаментозное лечение

Лечением таких инфекционных заболеваний занимаются хирурги после обязательной госпитализации больного и определения на стационарное лечение в медицинском учреждении.

При лечении интраабдоминальной инфекции обязательно используют антибиотики для предупреждения дальнейшего развития недуга, а также для устранения микроорганизмов, которые стали причиной воспалительного процесса. Длительность приема таких препаратов составляет от 2 дней до 1 недели при неосложненном заболевании и от 1 до 4 недель при осложненной форме.

В зависимости от места локализации воспалительного процесса препараты и дозировка могут отличаться. Например, при возникновении сквозного дефекта, спровоцированного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка, специалисты используют следующие препараты:

  • «Цефуроксим»
  • «Цефотаксим»
  • «Амоксициллин»

При неосложненном течении курс приема препаратов составляет 2-3 дня. При наличии осложнений длительность антибиотикотерапии продлевает лечащий врач в зависимости от состояния больного.

При воспалении аппендикса специалист также может назначить «Цефуроксим», в некоторых случаях прописывают «Ампициллин» или «Сульбактам». При осложненном варианте назначают прием «Метронидазола» в течение 3-5 дней.

Если инфекция протекает с осложнением в виде перитонита, то при первичном виде недуга употребляют такие противомикробные препараты как «Амикацин», «Селемицин», «Циластатин», «Меропенем». При наличии вторичного используют «Метронидазол», «Ампициллин».

что такое интраабдоминальная инфекция симптомы и лечение

При беременности многие препараты противопоказаны, поскольку могут негативно воздействовать на развитие плода. В данном случае специалисты назначают такие антимикробные средства:

  • «Амоксициллин»
  • «Цефалексин»
  • «Циластатин»

В период лактации также существует ограничение на прием большинства антибактериальных препаратов. В некоторых случаях возможен прием «Циластатина». Остальные медикаменты назначают только в случае временного прекращения кормления ребенка грудью.

Существуют и некоторые ограничения при выборе антибиотиков в случае лечения детей. С раннего возраста разрешен прием «Цефалексина» и «Меропенема». Дозировка рассчитывается, исходя из возраста пациента.

Правильную дозировку препаратов и длительность курса приема назначает только лечащий врач после получения полной клинической картины. Все вышеуказанные препараты предоставлены исключительно для ознакомления.

Кроме антибиотиков, при осложненном течении интраабдоминальной инфекции требуется обязательное оперативное вмешательство не только для получения дополнительной информации о клинической картине, но и для возможности контролирования воспалительного процесса. Для предупреждения различных серьезных осложнений и угрозы для жизни больного специалисты могут принять решение по удалению воспаленного органа и инфицированных тканей вокруг него.

Диетическое питание

При возникновении осложненной формы данного вида инфекционных заболеваний, особенно после хирургического вмешательства, необходимо придерживаться некоторых ограничений в выборе продуктов питания. В первую очередь следует исключить из рациона копченые, жирные и соленые, а также острые продукты. Не употреблять газированные и алкогольные напитки, отказаться от овощей, которые содержат большое количество клетчатки и масел. Также необходимо временно прекратить употребление чая, кофе и сладкого.

что такое интраабдоминальная инфекция симптомы и лечение

В сутки можно съедать не более 2 куриных яиц (омлет или всмятку), употреблять свежие молочные продукты с минимальным процентом жирности. В качестве напитков можно делать отвар из

шиповника

, а сладкое и мучное заменить фруктами и медом в небольших количествах. Из мяса и рыбы желательно выбирать нежирные сорта.

Соблюдение такого режима лечебного питания является обязательным условием для успешной реабилитации больного.

Нетрадиционная медицина

Следует понимать, что лечить такое достаточно серьезное заболевание исключительно народными средствами крайне не желательно, поскольку можно значительно ухудшить состояние больного. Но в некоторых случаях нетрадиционная медицина в комплексе с медикаментозным лечением способна дать положительный эффект и улучшить клиническую картину болезни. Применять рецепты из народной медицины рекомендуется только после получения квалифицированной помощи и с разрешения врачей. Рассмотрим некоторые «бабушкины» средства:

  • Лед. Можно использовать для уменьшения болевых ощущений. Следует наполнить небольшую резиновую грелку или обычный полиэтиленовый пакет измельченным льдом и прикладывать к месту локализации боли. Требуется максимально избегать надавливания на воспаленный участок брюшной полости, поскольку в данном случае возможно ухудшение состояния больного. При наличии жажды можно подержать во рту кусочек льда, не проглатывая жидкость. Данное средство следует использовать только для облегчения боли при ожидании неотложной медицинской помощи.
  • Отвары из лекарственных трав. Для ускорения реабилитационного процесса можно применять настойку прополиса. 10 капель данного средства растворяют в половине стакана теплого молока. Употреблять желательно перед сном в течение 30 дней подряд.

Также используют различные смеси из лекарственных растений. Смешать по 1 чайной ложке измельченной календулы, алтея и гусиных лапок, залить 1 л горячей воды и настаивать в течение 30 минут. Такой настой употребляют по 100 мл трижды в сутки перед приемом пищи 30 дней подряд.

Для восстановления можно приготовить отвар из чабреца, мяты и ромашки. Все травы следует взять в равном количестве по небольшой горстке и залить 500 мл воды. Довести до кипения и подержать 5 минут на медленном огне. Предварительно остуженный отвар тщательно очищают от трав и принимают по 1 стакану три раза в день.

В народе используют кору барбариса в измельченном виде. 1 столовую ложку коры заливают стаканом воды и держат на слабом огне в течение 10 минут. Употребляют такой отвар по 1 ложке после основного приема пищи.

Также можно заваривать отвары из черники, брусники, малины и других ягод или листьев. Такие напитки употребляют вместо чая или кофе, в качестве подсластителя используют небольшое количество меда.

Все вышеуказанные рецепты предоставлены исключительно для ознакомления. Перед использованием данных средств необходимо в первую очередь проконсультироваться с лечащим врачом на отсутствие противопоказаний к применению.

Меры профилактики

Для предотвращения возникновения данного недуга необходимо в первую очередь следить за своим здоровьем. Своевременно обращаться к специалистам, регулярно проходить плановые медицинские осмотры и укреплять иммунитет.

Поскольку интраабдоминальное инфицирование возникает при попадании в организм различных микроорганизмов, следует с особым вниманием соблюдать правила очищения продуктов питания и приготовления пищи, а также следить за личной гигиеной после посещения общественных мест.

При своевременном обращении за медицинской помощью и соблюдении всех рекомендаций лечащего врача можно не только избежать осложнений и серьезных последствий, но также значительно ускорить процесс реабилитации после перенесенной интраабдоминальной инфекции. Поэтому при наличии первых симптомов следует незамедлительно обращаться к специалисту. 0 комментариев что такое интраабдоминальная инфекция симптомы и лечение

ФАРМАКОЭКОНОМИКА А. С. Бекетов, С.В. Сидоренко, В. В. Писарев, P.M. Комаров
Государственный научный центр по антибиотикам, г. Москва
Альянс клинических микробиологов и химиотерапевтов, г. Москва

Актуальность.

Термин «интраабдоминальная инфекция» используют для обозначения широкого спектра инфекций, которые, как правило, вызываются микроорганизмами, колонизирующими ЖКТ и проникающими в другие, обычно стерильные, области брюшной полости. С клинических позиций планирования программы антибактериальной терапии, целесообразно выделение двух основных категорий интраабдоминальных инфекций -неосложненных и осложненных .

При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. Они не требуют длительной антибактериальной терапии после операции, назначение антибиотиков носит в основном профилактический характер (предупреждение послеоперационной инфекции).

Осложненные инфекции характеризуются той особенностью, что инфекционный процесс распространяется за пределы зоны его возникновения, вызывая развитие перитонита и сепсиса или формирование абсцесса в брюшной полости или забрюшинном пространстве .

Актуальность интраабдоминальньк инфекций определяется тем, что большинство из них относится к жизнеугрожающим состояниям, они являются основной причиной ургентной госпитализации в хирургические стационары. Заболеваемость наиболее распространенной нозологической формой интраабдоминальных инфекций острым аппендицитом колеблется среди различных категорий населения в очень широких пределах — от 10 до 150 случаев на 100 000 населения . Острый аппендицит, дивертикулит и холецистит являются ведущей причиной развития наиболее тяжелой формы интраабдоминальных инфекций — абдоминального сепсиса (табл. 1) .

Таблица 1.

При остром аппендиците частота осложнений и летальность в различных возрастных группах колеблются соответственно от 8 до 20% и от 0,2 до 3% . Летальность при дивертикулитах составляет от 6 до 17% . Более половины людей в возрасте старше 70 лет страдают от желчекаменной болезни , при этом у 20% из них развиваются серьезные инфекционные осложнения .

Интраабдоминальные инфекции являются одними из самых частых осложнений онкологических заболеваний органов брюшной полости. Так, в США ежегодно регистрируют до 140 000 случаев рака толстой кишки, при этом в 2,6 — 10% случаев развивается перитонит или абсцесс брюшной полости .

Широко распространенные в прошлом первичные перитониты в настоящее время частично утратили свое значение. В «доантибиотическую эру» до 10% случаев ургентной госпитализации детей в хирургические стационары были связаны с этой патологией, в настоящее время данный показатель составляет менее 1% . В качестве одной из возможных причин указанных изменений рассматривается широкое применение антибиотиков для лечения инфекций дыхательных и мочевыводящих путей.

Тяжесть течения и потенциальная угроза жизни пациентов определяют то, что значительная часть интраабдоминальных инфекций является абсолютными показаниями к проведению антибактериальной терапии, к ним относятся :

инфицированные формы панкреонекроза.

Проведение рациональной антибактериальной терапии, являющейся важным компонентом в комплексном лечении интраабдоминальных инфекций, в современных условиях широкого распространения антибиотикорезистентности является сложной задачей. Основой для выбора схем антибактериальной терапии являются данные о микробиологической активности препаратов, переносимости и фармакокинетики. Абсолютно необходимым является также подтверждение клинической эффективности схем лечения в контролируемых клинических испытаниях.

К настоящему времени в контролируемых клинических испытаниях показана приблизительно равная эффективность многих схем лечения интраабдоминальных инфекций. В этих условиях при выборе препаратов важную роль начинают играть экономические показатели — стоимость лечения. Наиболее надежную информацию о сравнительной стоимости различных схем лечения возможно получить в специальных контролируемых исследованиях. Однако проведение таких исследований сопряжено со значительными временными и финансовыми затратами. В этой связи вполне естественным является предварительное проведение моделирующих исследований. Моделирующие исследования в отличие от других видов фармакоэкономического анализа позволяют интегрировать данные из различных источников.

Учитывая вышеизложенное, значительный практический интерес представляло проведение сравнительного моделирующего исследования по указанной проблеме.

Цель настоящего исследования — провести сравнительную фармакоэкономическую оценку применения ряда современных антибиотиков при интраабдоминальных инфекциях.

Задачи:

• Разработать на основании данных контролируемых клинических исследований модель лечения интраабдоминальных инфекций.

• Рассчитать показатели стоимости лечения интраабдоминальных инфекций различными препаратами.

Методы. В настоящем исследовании была проведена клинико-экономическая оценка методов антибактериальной терапии интраабдоминальных инфекций.

В ходе исследования был проведен расширенный информационный поиск в биомедицинских базах данных, списках литературы оригинальных обзоров и статей. Поиск информации осуществлялся в базах данных MedLine, PubMed, международного Cochrane — сообщества по следующим ключевым словам: «intra-abdominal», «infection», «imipenem», «cefepime», «meropenem», «cefoperazone/sulbactam», «costeffectiveness», «clinical trials», «pharmacoeconomy». В дополнение к анализу оригинальных статей, систематических обзоров и баз данных в списках литературы полученных публикаций был проведен ручной поиск работ, посвященных сравнительной оценке эффективности и безопасности препаратов сравнения при интраабдоминальных инфекциях, срок публикации — до августа 2002 г.

Отбирались публикации, содержащие информацию о клинических исследованиях, обзоры о применении разных средств для терапии интраабдоминальных инфекций. Для анализа требовались данные о применяемых схемах лечения интраабдоминальных инфекций только средней тяжести (тяжесть состояния больных по шкале АРАСНЕ II не более 15 баллов). В анализ не были включены сведения об антибактериальной терапии тяжелых инфекций, поскольку в этих случаях эффективность любого режима антибактериальной терапии далека от удовлетворительной.

Обоснование направления исследований.

Этиология интраабдоминальных инфекций. Поскольку основу любой антибактериальной инфекции составляют данные микробиологического исследования, представляется целесообразным в начале изложения результатов дать информацию о возбудителях интраабдоминальной хирургической инфекции по материалам исследований, проведенных в последнее время.

Интраабдоминальные инфекции, как правило, имеют полимикробную этиологию с участием широкого спектра грамотрицательных и грамположительных анаэробных и аэробных микроорганизмов (табл. 2). Ведущую роль играют грамотрицательные возбудители, главным образом энтеробактерии (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и др.), псевдомонады, неспорообразующие анаэробы (особенно B.fragilis). Частота выделения грамположительных микроорганизмов составляет менее 30% .

Таблица 2.

Основные возбудители интраабдоминальных инфекций

Микроорганизмы

Анаэробы

грамотрицательные

грамположительные

E.coli

Enterococcus spp.

B.fragilis

Klebsiella spp.

Staphylococcus spp.

Bacteroides spp.

Proteus spp.

Streptococcus spp.

Fusobacterium spp.

Enterobacter spp.

Clostridium spp.

Другие энтеробактерии

Peptococcus spp.

P.aeruginosa

Peptostreptococcus spp.

Диаграмма 1

Частота выявления основных возбудителей интраабдоминальных инфекций

Наиболее вероятные возбудители интраабдоминальных инфекций

В микробиологической структуре интраабдоминальных инфекций, развивающихся в послеоперационном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значение приобретают нозокомиальные штаммы энтерококков, а также Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P.aeruginosa. Эти микроорганизмы отличаются высокой резистентностью к антибиотикам.

Первичный перитонит чаще вызывается E.coli, К. pneumoniae, пневмококками, стрептококками, реже -анаэробами. Редкое выделение анаэробов при первичном перитоните обусловлено высокой концентрацией кислорода в асцитической жидкости. Часто возбудитель остается неустановленным.

В последние годы в этиологии многих интраабдоминальных инфекций, таких как перитонит, внутри-брюшные абсцессы, деструктивный панкреатит, значительно возросла роль грибов Candida, что необходимо учитывать при проведении антимикробной терапии .

Возбудителями первичного перитонита, как правило, являются грамотрицательные энтеробактерии. Вторичный перитонит имеет смешанную аэробно-анаэробную этиологию (табл. 3).

Таблица 3

Возбудители интраабдоминальных инфекций

Микроорганизмы

Перитонит первичный

— E.Coli — Klebsiella spp. — Proteus spp. — Enterobacter spp. — S. pneumoniae — Enterococcus spp.

Перитонит вторичный*

— Enterobacteriaciae — P. aeruginosa — Enterococcus spp. — Анаэробы

Примечание.* — как правило, полимикробной этиологии.

Чувствительность. Программа эмпирической антибактериальной терапии инфекций в конкретном медицинском учреждении должна разрабатываться и корректироваться на основании локальных данных о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам. Так, например, в условиях РФ могут быть использованы результаты многоцентрового исследования распространения антибиотикорезистентности среди возбудителей внебольничных и госпитальных инфекций , в которое наряду с другими антибиотиками был включен цефоперазон/сульбактам (сульперазон) (табл. 4).

Таблица 4

Чувствительность возбудителей интраабдоминальных инфекций к препаратам исследования

Возбудитель

Чувствительность,%

к сульперазону

к имипенему

E.Coli

Klebsiella spp.

Enterobacter spp.

Staphylococcus spp. (MS)

B.fragilis

Bacteroides spp.

Peptococcus spp.

P.aeruginosa

Примечание. MS — метициллин-чувствительные.

Схемы лечения интраабдоминальных инфекций. Схемы антибактериальной терапии интраабдоминальных инфекций разрабатывают исходя из данных об их этиологии. Исторически наиболее ранние схемы лечения указанной патологии основывались на применении различных комбинаций аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин), аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин и др.), а также препаратов, обладающих антианаэробной активностью (метронидазол, клиндамицин) .

В последующие годы в клинической практике по явились антибактериальные средства, обладающие более широким спектром. Так, появление цефалоспоринов II—III поколений позволило упростить схемы комбинированной терапии, заменив этими препаратами аминопенициллины и аминогликозиды.

Следующие этапы развития схем лечения связаны с появлением препаратов, сочетающих широкий спектр активности в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов с антианаэробной активностью (карбапенемы и защищенные беталактамы). Наличие у этих препаратов аэробной и анаэробной активности позволяет применять их в режиме монотерапии при лечении тяжелых интраабдоминальных инфекции, в том числе при абдоминальном сепсисе. Внедрение в медицинскую практику фторированных хинолонов и цефалоспоринов IV поколения еще больше расширило возможности антибактериальной терапии.

Полученные в зарубежных и отечественных исследованиях данные свидетельствуют о возможности проведения монотерапии среднетяжелых интраабдоминальных инфекций. Таким образом, к настоящему времени разработано значительное количество схем комбинированной и монотерапии интраабдоминальных инфекций. Накопленные к настоящему времени клинические данные свидетельствуют о том, что схемы монотерапии, основанные на современных антибиотиках, превосходят по клинической и бактериологической эффективности схемы комбинированной терапии . Показано, что меропенем превосходит комбинацию цефуроксима с гентамицином , имипенем -комбинацию ципрофлоксацина с метронидазолом , цефоперазон/сульбактам — комбинацию клиндамицина с гентамицином .

Наиболее современные схемы терапии интраабдоминальных инфекций приведены в табл. 5.

Таблица 5

Препараты выбора при абдоминальных инфекциях

Инфицированный некроз поджелудочной железы и/или забрюшинная септическая
флегмона

Препараты выбора:
• карбапенемы (тиенам или меропенем)
Альтернативные препараты:
• максипим + метронидазол
• цефоперазон + сульбактам (сульперазон)

Дополнительные препараты: • флуконазол

Вторичный распространенный перитонит вследствие деструкции полого органа
или запущенной непроходимости кишечника

Препараты выбора:
• фторхинолоны или цефалоспорины III поколения + метронидазол
• максипим + метронидазол
• карбапенемы (тиенам или меропенем)
• цефоперазон + сульбактам (сульперазон)
Дополнительно:
• пробиотики

Послеоперационный перитонит

Препараты выбора:
• карбапенемы (тиенам или меропенем)
• максипим + метронидазол
• цефоперазон + сульбактам (сульперазон)
• пиперациллин/тазобактам + метронидазол

Обязательно: • пробиотики

Третичный перитонит

Препараты выбора:
• карбапенемы (тиенам или меропенем)
• фторхинолоны + аминогликозид (амикацин) + метронидазол

Обязательно: • пробиотики

Решающую роль для результатов комплексного лечения интраабдоминальной инфекции играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения результатов бактериологического исследования у конкретного пациента. Вполне очевидно, схемы эмпирической терапии по своему спектру действия должны охватывать максимально широкий спектр возможных этиологических агентов и активностью в отношении антибиотикорезистентных микроорганизмов. Этому требованию в наибольшей степени удовлетворяют схемы лечения, основанные на карбапенемных антибиотиках. Цефалоспорин IV поколения цефепим также характеризуется широким спектром действия и способностью преодолевать некоторые актуальные механизмы резистентности микроорганизмов. Недостатком является пробел в отношении анаэробных патогенов, но он обычно устраняется добавлением метронидазола. Защищенный цефалоспорин III поколения — цефоперазон/сульбактам также обладает широким спектром действия, включающим анаэробные микроорганизмы. Препарат активен в отношении многих грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы широкого и расширенного спектров.

Исходя из вышесказанного, сравнительная клинико-экономическая оценка перечисленных препаратов представляет значительный практический интерес.

Схемы лечения интраабдоминальных инфекций, включенные в сравнительное фармакоэкономическое исследование применения антибиотиков при интраабдоминальных инфекциях:

• имипенем/циластатин (тиенам, Мерк Шарп и Доум Идеа);

• меропенем (меронем, АстраЗенека);

• цефепим (максипим, Бристол-Майерс Сквибб)+ метронидазол (Alchon Parenterals);

• цефоперазон/сульбактам (сульперазон, Пфайзер).

Получение исходных данных для моделирования. В качестве исходных были взяты данные об эффективности и безопасности тиенама, максипима, меронема и сульперазона из сравнительных клинических исследований (рандомизированные, двойные слепые, многоцентровые испытания с адекватной статистической обработкой полученных данных) . Мета-анализ по изучаемым в настоящей работе проблемам проводился по сравнению клинической эффективности и безопасности монотерапии карбапенемами при интраабдоминальных инфекциях , в ходе которого не было выявлено статистически значимого различия между монотерапией и традиционными комбинациями карбапенемов. В этих исследованиях, в свою очередь, проводился отбор пациентов со следующими патологиями: послеоперационный перитонит, абсцесс брюшной полости, панкреонекроз, аппендицит. Общее число пациентов, включенных в нашу модель, составило 468 человек. Тяжесть состояния больных в среднем составляла 15 баллов по шкале АРАСН II. Показатели продолжительности лечения, частоты побочных эффектов, частоты неудач лечения брались из тех же клинических исследований. Пациенты получали один из указанных антибиотиков в стационаре в стандартной рекомендуемой дозе внутривенно (цефепим 2 г+ метронидазол 500 мг 2 раза в день; имипенем/циластатин 500 мг 3 раза в день; цефоперазон 2,0/сульбактам два раза в день; меропенем 500 мг 3 раза в день).

Полученные при анализе результатов клинических исследований исходные данные для моделирования представлены в табл. 6.

Таблица 6.

Частота (в %) клинических исходов, осложнений и побочных эффектов при лечении больных с интраабдоминальной инфекцией

Показатель

Имипенем / циластатин

Меропенем

Цефепим + метронидазол

Цефоперазон / сульбактам

Средняя продолжительность лечения, дни

Эффективность

Смена антибиотика

Раневая инфекция с лихорадкой

НД

НД

Дополнительное хирургическое вмешательство

Дополнительно возникшая инфекция мочевыводящих путей

НД

Дополнительно возникшая бактериемия

Дополнительно возникшая раневая инфекция

НД

Дополнительно возникшая пневмония

НД

Дополнительно возникший кандидоз слизистых или кожи

НД

Колит

НД

НД

Инфекция в месте венозного катетера

НД

НД

Другие инфекции

НД

Побочные эффекты:

Тошнота

НД

Диарея

НД

Рвота

НД

Примечание. НД — отсутствие достоверных данных по категории.

Как следует из материалов таблицы, эффективность сравниваемых схем лечения достоверно не различалась, практически одинаковой была и длительность терапии. При осложненных инфекциях длительность терапии определяется индивидуально и может быть существенно большей . На основании такого допущения при неудаче лечения представляется логичным назначение ванкомицина в дозе 2 г/сут.

Естественно, энтерококки или MRSA могут быть далеко не единственной причиной неудачи лечения однако в данном случае мы сочли нецелесообразным последующее усложнение модели и включение в анализ других схем альтернативной терапии.

Клинико-экономический анализ. Клинико-экономический анализ заключался в расчете стоимости лечения на основании полученных исходных данных. При расчете стоимости лечения мы принимали во внимание следующие характеристики.

Стоимость препарата. Данные о стоимости препаратов на фармацевтическом рынке РФ представлены в табл. 7. Анализировались сведения, предоставленные производителями лекарственных средств, а также информационным бюллетенем «Медицина (медицинские препараты, оборудование, услуги)» агентства «Мобиле». «Фармацевтическим бюллетенем». Государственным реестром цен на лекарственные средства. Цена препаратов, рассматриваемых в данном анализе, рассчитывалась как средняя, от оптовых цен предложений фирм-дистрибьюторов (по базам данных агентств «Фармацевтический бюллетень», «Мобиле»). Применялся расчетный курс 1 долл. =31,84 руб.

Таблица 7

Стоимость антибиотиков при лечении больных с интраабдоминальной инфекцией (по данным крупнейших российских дистрибьюторов ЛС)

Название препарата

Дозировка

Производитель

Стоимость

долл.

руб.

Тиенам для в/в применения

Фл. 500 мг № 5

Merk Sharp&Dohme

3 105,04

Тиенам для в/м инъекции

Фл.500 мг

Merk Sharp&Dohme

Меронем для в/в применения

Фл. 1 г №10

AstraZeneca

Меронем для в/в применения

Фл. 500 MI №10

AstraZeneca

7 489,09

Максипим пор. для инъекций

Фл.500 мг

Bristol Myers Squibb

Максипим пор. д/инф.

Фл. 1 г

Bristol Myers Squibb

Сульперазон пор. д/ин.

Фл. 2 г

Pfizer

Метронидазол р-р д/инф

0,5% р-р 100мл

Ahlcon Parenterals

Стоимость введения препарата. Данные о стоимости введения препаратов, включающие расходы на растворитель (для препаратов в форме порошка), шприцы и системы для капельных вливаний и другие расходные материалы, приведены в табл. 8.

Таблица 8

Стоимость вспомогательных материалов для проведения инъекций/инфузий

Расходуемые материалы

Стоимость, руб.

Система для инфузионного введения

Шприц 5 мл

Игла

Периферический катетер

Раствор глюкозы 5% (250 мл)

Раствор хлорида натрия 0,9% (250 мл)

Итого:

Стоимость диагностических процедур, консультационных услуг и 1 койко-дня. Для оценки стоимости диагностических процедур, консультационных услуг и 1 койко-дня были проанализированы прейскуранты медицинских учреждений различной ведомственной принадлежности и форм собственности (данные Московского городского фонда обязательного медицинского страхования / МГФОМС, Медсанчасти «ЗИЛ», ЗАО «МЕДСИ» г. Москва, поликлиники №220 г. Москвы, Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России) за 2001-2002 гг. Стоимость перечисленных процедур и услуг по прейскурантам государственных лечебных учреждений были практически идентичны и основывались на данных ФОМС. Вышесказанное послужило основой для использования в расчетах усредненных цен (табл. 9).

Таблица 9.

Стоимость медицинских услуг, оказываемых при интраабдоминальной инфекции

Вид лабораторной диагностики

Стоимость услуги по прейскуранту, руб.

Количество применений в процессе лечения

Стоимость услуги в процессе лечения, руб.

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови (общ. белок, альбумины/глобулины, холестерин, триглицериды,билирубин общий, прямой, мочевина, креатин, мочевая кислота, калий, натрий, железо, ACT, АЛТ, gamma-ГТП, щелочная фосфатаза, КФК)

1 780

Копрологическое исследование

Исследование биологического материала на флору с изучением свойств возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам

УЗИ брюшной полости

Рентген — обзорная брюшная полость без латерографии

Консультация ведущего специалиста

Стоимость койко-дня (в общей 3-, 4-местной палате)

Итого:

Стоимость дополнительных лечебных мероприятии. Необходимость в дополнительных лечебных мероприятиях возникает при неудачах терапии, реинфекциях и развитии побочных реакций. Основным последствием неудачи терапии является смена антибиотика. Выше было обосновано допущение о том, что наиболее вероятным препаратом выбора в этом случае будет ванкомицин. Стоимость дополнительного лечения ванкомицином, рассчитанная исходя из данных о частоте смены антибиотиков, приведена в табл. 11.

В этой же таблице имеются данные о стоимости лечения побочных эффектов — тошноты, рвоты и диареи. Поскольку в анализируемых исследованиях данные о характере лечения побочных эффектов не представлены, то в расчеты включалась стоимость стандартных курсов лечения противорвотными (метоклопромид 2,0 х 3 раза в день), противодиаррейными (лоперамид, лингвальная форма 2,0 мг х 2 раза в день) препаратами, а также энтеросорбентами (энтеродез 5г х 3 раза в день).

При расчетах стоимости дополнительных хирургических вмешательств использовались усредненные стоимостные показатели ФОМС для релапоротомии (оперативное вмешательство 3-й категории).

Анализ стоимости лечения проводили последовательно на трех уровнях . Стоимость курса лечения сравниваемыми схемами для одного больного приведена в табл. 10.

Таблица 10.

Стоимость курса антибиотиков при лечении одного больного с интраабдоминальной инфекцией

Стоимостной показатель

Меронем

Тиенам

Сульперазон

Цефепим + Метронидазол

Среднее количество дней лечения

8,4.

Режим дозирования

500 мг*
3 раза в день

500 мг*
3 раза в день

Цефоперазон 2,0/
Сульбактам 1,0
2 раза в день

Цефепим:
2,0*2 раза в день
метронидазол:
500 мг* 2 раза в день

Стоимость курса, руб.

20 657,42

17 984,83

15 051,34

9 027,73

Стоимость курса лечения антибиотиком с учетом стоимости введения, терапии побочных эффектов и осложнений, а также стоимости лечения больных, у которых эмпирическая терапия оказалась неэффективной, приведена в табл. 11.

Таблица 11.

Расчет стоимости терапии исследуемыми препаратами

Виды расходов на 100 пациентов, руб.

Меропенем

Имипенем /
циластатин

Цефепим +
метронидазол

Цефоперазон /
сульбактам

Стоимость курса лечения исследуемым
антибиотиком (с учетом введения)

2 601 906

2 191 271

2 185 312

1 725 154

Стоимость лечения дополнительным
антибиотиком при смене схемы

270 308

347 743

93 554

12 132

Стоимость лечения осложнений
(с учетом хирургического вмешательства)

36 192

34 336

28 293

37 120

Стоимость терапии побочных эффектов

65 738

65 738

51 621

46 250

Итого

2 983 145

2 639 089

2 358 780

1 820 658

Расчет соотношения «затраты/эффективность». Соотношение «затраты/эффективность» (т.е. стоимость одного вылеченного больного) составило 578,9 долл. для цефоперазона/сульбактама, 750 долл. для цефепима, 839,14 долл. для имипенема/циластатина и 948,53 долл. для меропенема.

Обсуждение результатов. В итоге сумма затрат на лечение 100 пациентов с интраабдоминальной инфекцией средней тяжести (до 15 баллов по шкале АРАСН II) для цефоперазона/сульбактама составила 1 820 658 руб., для комбинации цефепимас метронидазолом — 2 358 780 руб. Для препаратов группы карбапенемов сумма затрат составила: для меропенема — 2 983 145 руб., для имипенема/циластатина — 2 639 089 руб.

Показатель «затраты/эффективность» в итоге был наименьшим и составил 578,9 долл. для цефоперазона/ сульбактама. Как видно из приведенных выше результатов, наиболее дорогим в нашем случае оказалось лечение меропенемом и имипенемом/циластатином, основную роль в этом сыграла первоначальная стоимость данных препаратов на рынке. Менее затратной оказалась терапия цефоперазон/сульбактамом и цефепимом в комбинации с метронидазолом.

Исходные данные об эффективности и безопасности препаратов исследования были взяты из достоверных и доказательных источников — контролируемых клинических испытаний. На этапе оценки затрат на дополнительное хирургическое вмешательство, лечение дополнительно возникшей инфекции и терапии побочных эффектов нами использовался метод моделирования, так как в самих исследованиях отсутствовала подробная информация об этих осложнениях и дополнительных манипуляциях. На данном этапе возможна потенциальная системная ошибка в подсчетах, оцениваемая авторами в 5±0,45 % (р = 0,05). В нашей работе мы постарались максимально объективно учесть все возможные затраты на лечение. Цены приведены на август 2002 г.

Дизайн нашего исследования совмещал в себе как доказательные данные, так и модельные расчеты. Конечно, результаты авторов не могут считаться всеобъемлюще достоверными и окончательными, но, несомненно, могут служить как маркерами, отражающими современное состояние затрат на лечение интраабдоминальных инфекций, так и инструментом для разработки дизайна последующего контролируемого исследования.

Необходимость проведения контролируемых исследований в РФ по данной проблеме обусловлена клинико-микробиологической ситуацией, сложившейся в нашей стране: например, уровень резистентности и частота выделения возбудителей значительно отличаются от зарубежных. Авторы исследования понимают, что изложенный материал не является истиной в последней инстанции, и с готовностью рассмотрят замечания и пожелания.

Abstract

We performed a retrospective, comparative study in patients with intra-abdominal infection to determine the efficacy, safety and economic outcomes of empiric cephoperazone/sulbactam monotherapy compared with the meropenem, imipenem/ cilastatine and combination of cephepime plus metronidazol. A total of 468 patients diagnosed with intra-abdominal abscess, peritonitis, pancreatitis were included in the study. The data on the used circuits of treatment intra-abdominal infections of average severity (the severity of patients condition according to scale APACHE II was less than 15) were required for the analysis. Patients were randomized to receive either 500 mg meropenem i. v. every 8 hours or 500 mg imipenem/cilastatine i. v. every 8 hours or 2 g cephepime i. v. every 12 hours plus 500 mg metronidazol twise daily or cephoperazone/sulbactam 2 g daily administered in evenly divided doses every 12 hours. Overall satisfactory clinical responses (cure or improvement) were achieved at the end of treatment in 87, 5% of meropenem-treated patients, 86% in the imipenem/cilastatine treated group, 85, 3% in the cephepime treated group and 86, 8% in cephoperazone/sulbactam group (relative risk 1. 25; 95% confidence interval >1. 00, 1. 55. In total cost on the treatment 100 patients with intra-abdominal infections for cephoperazone/sulbactam has formed 1 820 658 roubles, for combinations cephepime with metronidazol — 2 358 780 roubles. For preparations of carbapenem group cost has formed: for meropenem — 2 983 145 rub., for imipenem/cilastatine — 2 639 089 roubles. «Cost/effectiveness» in total: 750 $ for cephepime, and 839, 14 $ for imipenem/cilastatine, 948, 53 $ for meropenem and 578, 9 $ for cephoperazone/sulbactam. The most expensive in our study is meropenem and imipenem/ cilastatine treatment, main role in this has played an initial cost of preparations. Less expensive is cephoperazone/sulbactam and cephepime with metronidazol therapy.

ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. М.: Ремедиум, 2001.
2 Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Антибактериальная терапия осложненных интраабдоминальных инфекций и абдоминального сепсиса // РМЖ, т. 2, № 1, 2000,
3. Jauregui L.E., Appelbaum P.C., Fabian Т.C., Hageage G., Strausbaugh L., Martin L.F. A randomized clinical study of cefoperazone and sulbactam versus gentamicin and clindamycin in the treatment of intra-abdominal infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, № 3, 1990, p. 423-33.
4. Greenberg R.N., Cayavec P., Danko L.S., Bowen К., Montazemi R., Kearney P.A., Johnson S.B., Strodel W.E. Comparison of cefoperazone plus sulbactam with clindamycin plus gentamicin as treatment for intra-abdominal infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, № 3, 1994, p. 391-401.
5. Jaspers C.A., Kieft H., Speelberg В., Buiting A., van Marwijk Kooij М., Ruys G.J., Vincent H.H., Vermeulen M.C., Olink A.G.. Hoepelman I.M. Meropenem versus cefuroxime plus gentamicin for treatment of serious infections in elderly patients. Antimicrobial Agents & Chemotherapy, № 5, 1998, p. 1233-8.
6. Grudinina Svetlana A., Sidorenko Sergei V. et al. /lnternational Journal of antimicrobial Agents 7 (1996) 109-117,
7. Гельфанд E.Б., Филимонов M.И. Бурневич С.3. Абдоминальный сепсис // Русский медицинский журнал. — 1998.- Т. 6. № 11. — С. 697 — 706.
8. Гельфанд E.Б. и др. Антибиотики и химиотерапия, 1999; 44 (I I): 17-22.
9. Dellinger E.P. Antibiotic prophylaxis in trauma: penetrating abdominal injuries and open fractures. Rev InfDis 1991; 13 (Suppl 10): 847-57.
10. Dellinger E.P., Gross P.A., et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Clin Inf Dis 1994; 18: 422-7.
11. Thomas M.G. Infections in intensive care patients. In: Antibiotic and Chemotherapy, 7th Edition. Ed. by F. O’Grady et al. Churchill Livingstone, NY, 1997; 632-47
12. Dellinger E.P., Gross P.A., et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Clin Inf Dis 1994; 18: 422-7.
13. Doberneck R.C.. Mittelman J. Reappraisal of the problems of intra-abdominal abscess. Surg Gynecol Obstet 1982; 154: 875-9.
14. Paul М., Leibovici L.L., Grozinsky S.G., Silbiger!.S., Soares- Weiser K. Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for treating sepsis (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
15. Meropenem versus imipenem/cilastatin as empirical monotherapy for serious bacterial infections in the intensive care unit. Verwaest C,. Belgian Multicenter Study Group Clinical Microbiology & Infection, №6, 2000. p. 294-302
16. Lennard E.S., Dellinger E.P., et al. Implications of leukocytosis and fever at conclusion of antibiotic therapy for intra-abdominal sepsis. Ann Surg 1982; 195: 19-24.
17. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) // Под ред. проф. П. А. Воробьева. М., 12.
18. Прейскурант Медицинских услуг ЦКВГ ФCБ РФ, от 24. 12. 2001.
19. Solomkin J.S., Reinhart H.H., et al. Results of a randomized trial comparing sequential intravenous/oral treatment with ciprofloxacin plus metronidazole to imipenem/cilastatin for intra-abdominal infections. The Intra-Abdominal Infection Study Group. Ann Surg 1996; 233 (3): 303-15.
20. Barie P.S. et al. //Arch Surg 1997; 132: 1294-302.
21. Cooper G.S., Shlaes D.M., Salata R.A. Intraabdominal infection: differences in presentation and outcome between younger patients and the elderly Clin Infect Dis 1994: 19: 146—8.
22. Watters J.M.. Blakslee J.M., March R.J., et al. The influence of age on the severity of peritonitis. Can J Surg 1996; 39: 142-3.
23. Crump С. The incidence of gallstones and gallbladder disease. Surg Gynecol Obstet 1931; 53: 447—55,
24. Margiotta S.J.. Willis I.H.. Wallack M.K. Cholecystectomy in the elderly Am Surg 1988; 54: 34-9.
25. Crowder V.H., Cohn I. Perforation in cancer of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 1967; 10: 415-20.
26. Slower M.J., Hardcastle J.D. The results of 1115 patients with colorectal cancer treated over an 8-year period in a single hospital. Eur J Surg Oncol 1985; 11: 119-23.
27. Nohr С. W., Marshall D.G. Primary peritonitis in children. Can. J. Surg. 1984, 27 (2), 179-181.
28. McDougal W.S., Izant R.J.. Zollinger R.M. Primary peritonitis in infancy and childhood. Ann. Surg. 1975, 181, 310-313.
29. Kraemer М., Franke С., Ohmann С., Yang Q. Acute appendicitis in late adulthood: incidence, presentation, and outcome. Results of a prospective multicenter acute abdominal pain study and a review of the literature. Langenbecks Arch Surg 2000; 385 (7). 470-481.
30. Antibiotic guidelines 9th Ed., Australia, 1996.