Что такое аутоиммунный гепатит симптомы и лечение?

Аутоиммунный гепатит – воспалительное заболевание печени неопределенной этиологии, с хроническим течением, сопровождающееся возможным развитием фиброза или цирроза. Это поражение характеризуется определенными гистологическими и иммунологическими симптомами.

Впервые упоминания о таком поражении печени появилось в научной литературе в середине XX столетия. Тогда использовался термин «люпоидный гепатит». В 1993 году Международная группа по изучению болезней предложила нынешнее название патологии.

Что это такое?

Аутоиммунный гепатит – это воспалительное заболевание паренхимы печени не ясной этиологии (причины), сопровождающееся появлением в органе большого количества иммунных клеток (гамма-глобулинов, аутоантител, макрофагов, лимфоцитов и пр.) 

Причины развития

Считается, что женщины чаще страдают аутоиммунным гепатитом; пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 25 лет или климактерический период.

В основе патогенеза аутоиммунного гепатита лежит продукция аутоантител, мишенью которых являются клетки печени – гепатоциты. Причины развития неизвестны; теории, объясняющие возникновение болезни, базируются на предположении о влиянии генетической предрасположенности и триггерных факторов:

• инфицирование вирусами гепатита, герпеса;
• альтерация (повреждение) ткани печени бактериальными токсинами;
• приём лекарственных препаратов, индуцирующих иммунную реакцию или альтерацию.

Старт заболевания может быть обусловлен как единственным фактором, так и их сочетанием, однако комбинация триггеров утяжеляет течение, способствует быстрому прогрессированию процесса.

Формы заболевания

Выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита:

1. Встречается приблизительно в 80% случаев, чаще у женщин. Характеризуется классической клинической картиной (люпоидный гепатит), наличием ANA- и SMA-антител, сопутствующей иммунной патологией в других органах (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.), вялым течением без бурных клинических проявлений.
2. Клинические проявления схожи с таковыми гепатита I типа, основная отличительная черта – обнаружение SLA/LP-антител к растворимому антигену печени.
3. Имеет злокачественное течение, неблагоприятный прогноз (к моменту постановки диагноза цирроз печени выявляется уже у 40-70% больных), также чаще развивается у женщин. Характерно наличие в крови антител LKM-1 к цитохрому Р450, антител LC-1. Внепеченочные иммунные проявления более выражены, чем при I типе.

В настоящее время существование аутоиммунного гепатита III типа ставится под сомнение; предлагается рассматривать его не как самостоятельную форму, а как частный случай заболевания I типа.

Деление аутоиммунного гепатита на типы не имеет существенного клинического значения, представляя в большей степени научный интерес, поскольку не влечет изменений в плане диагностических мероприятий и тактике лечения.

Симптомы аутоиммунного гепатита

Проявления неспецифичны: нет ни одного признака, позволяющего однозначно классифицировать его как точный симптом аутоиммунного гепатита. Начинается заболевание, как правило, постепенно, с таких общих симптомов (внезапный дебют встречается в 25-30% случаев):

• головная боль;
• незначительное повышение температуры тела;
• пожелтение кожных покровов;
• вздутие кишечника;
• быстрая утомляемость;
• общая слабость;
• отсутствие аппетита;
• головокружение;
• тяжесть в желудке;
• боли в правом и левом подреберье;
• увеличение печени и селезенки.

При прогрессировании заболевания на более поздних этапах наблюдаются:

• бледность кожных покровов;
• снижение артериального давления;
• боли в области сердца;
• покраснение ладоней;
• появление телеангиоэктазий (сосудистых звездочек) на коже;
• учащение ритма сердечных сокращений;
• печеночная энцефалопатия (слабоумие);
• печеночная кома.

Клиническая картина дополняется симптоматикой сопутствующих патологий; наиболее часто это мигрирующие боли в мышцах, суставах, внезапное повышение температуры тела, макулопапулёзная сыпь на коже. У женщин могут возникнуть жалобы касательно нарушения менструального цикла. 

Диагностика

Диагностическими критериями аутоиммунного гепатита служат серологические, биохимические и гистологические маркеры. Согласно международным критериям, об аутоиммунном гепатите можно говорить в случае, если:

• уровень γ-глобулинов и IgG превышает нормальные показатели в 1,5 и более раза;
• значительно повышена активность АсТ, АлТ;
• в анамнезе отсутствуют гемотрансфузии, прием гепатотоксичных препаратов, злоупотребление алкоголем;
• в крови не обнаруживаются маркеры активной вирусной инфекции (гепатитов А, В, С и др.);
• титры антител (SMA, ANA и LKM-1) для взрослых выше 1:80; для детей выше 1: 20.

Биопсия печени с морфологическим исследованием образца тканей позволяет выявить картину хронического гепатита с признаками выраженной активности. Гистологическими признаками аутоиммунного гепатита служат мостовидные или ступенчатые некрозы паренхимы, лимфоидная инфильтрация с обилием плазматических клеток.

Лечение аутоиммунного гепатита

В основе терапии лежит применение глюкокортикостероидов – препаратов-иммуносупрессоров (подавляющих иммунитет). Это позволяет понизить активность аутоиммунных реакций, которые разрушают клетки печени.

В настоящее время существуют две схемы лечения аутоиммунного гепатита: комбинированная (преднизолон + азатиоприн) и монотерапия (высокие дозы преднизолона). Их эффективность примерно одинакова, обе схемы позволяют добиться ремиссии и повышают процент выживаемости. Однако для комбинированной терапии характерна более низкая частота возникновения побочных эффектов, которая составляет 10%, в то время как при лечении только преднизолоном этот показатель доходит до 45%. Поэтому при хорошей переносимости азатиоприна первый вариант предпочтительнее. Особенно комбинированная терапия показана пожилым женщинам и больным, страдающим диабетом, остеопорозом, ожирением, повышенной нервной возбудимостью.

Монотерапия назначается беременным женщинам, больным с различными новообразованиями, страдающим тяжелыми формами цитопении (дефицит некоторых видов клеток крови). При курсе лечения, не превышающем 18 месяцев, выраженные побочные эффекты не наблюдаются. В ходе лечения доза преднизолона постепенно снижается. Продолжительность лечения аутоиммунного гепатита составляет от 6 месяцев до 2 лет, в некоторых случаях терапия проводится на протяжении всей жизни.

Хирургическое лечение

Данное заболевание можно вылечить только хирургическим путем, которое заключается в трансплантации (пересадке) печени. Операция довольно серьезная и тяжело переноситься пациентами. Так же существует ряд довольно опасных осложнений и неудобств, вызванных пересадкой органа:

• печень может не прижиться и отторгаться организмом, даже не смотря на постоянный прием медикаментов, подавляющих иммунитет;
• постоянный прием иммуносупрессоров тяжело переноситься организмом, так как в данный период можно заболеть любой инфекцией, даже самым банальным ОРВИ, которое может привести в условиях подавленного иммунитета к развитию менингита (воспаление мозговых оболочек), пневмонии или сепсиса;
• трансплантированная печень может не выполнять свою функцию, и тогда развивается острая печеночная недостаточность и наступает смерть.

Еще одна проблема заключается в том, чтобы найти подходящего донора, на это может уйти даже несколько лет и это стоит не малых денег (примерно от 100 000 долларов). 

Инвалидность при аутоиммунном гепатите

Если развитие болезни привело к циррозу печени, больной имеет право обратится в бюро МСЭ (организация что проводит медико-социальную экспертизу) для того, чтобы подтвердить наличие изменений в данном органе и получить помощь от государства.

Если больной в связи с состоянием здоровья вынужден поменять место работы, но может занимать другую должность с более низкой оплатой, ему полагается третья группа инвалидности.

1. Когда болезнь принимает прерывисто-рецидивирующее течение, у больного наблюдаются: нарушения функции печени средней и тяжелой степени, ограничение способности к самообслуживанию, выполнение работы возможно только в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств, тогда человеку полагается вторая группа инвалидности.
2. Первую группу можно получить, если течение болезни быстро прогрессирует, а у больного наблюдается тяжелая печеночная недостаточность. Работоспособность и способность больного к самообслуживанию понижены настолько, что в медицинских документах пациента врачи пишут о полной неспособности к трудовой деятельности.

Работать, жить и лечить это заболевание возможно, но все равно оно считается очень опасным, так как причины его возникновения еще до конца не изучены.

Меры профилактики

При аутоиммунном гепатите возможна только вторичная профилактика, которая заключается в проведении таких мероприятий, как:

• регулярное посещение гастроэнтеролога или гепатолога;
• постоянный контроль уровня активности ферментов печени, иммуноглобулинов и антител;
• соблюдение специальной диеты и щадящего режима;
• ограничение эмоциональных и физических нагрузок, приема различных лекарственных средств.

Своевременная диагностика, правильно назначенное медикаментозное лечение, фитотерапия народными средствами, соблюдение профилактических мер и предписаний врача предоставят возможность больному с диагнозом «аутоиммунный гепатит» эффективно справиться с этим опасным для здоровья и жизни заболеванием.

Прогноз

При отсутствии лечения заболевание неуклонно прогрессирует; спонтанные ремиссии не наступают. Исходом аутоиммунного гепатита служит цирроз печени и печеночная недостаточность; 5-летняя выживаемость не превышает 50%.

С помощью своевременной и четко проводимой терапии удается достичь ремиссии у большинства пациентов; при этом выживаемость в течение 20 лет составляет более 80%. Трансплантация печени дает результаты, сопоставимые с лекарственно достигнутой ремиссией: 5-летний прогноз благоприятен у 90 % пациентов.

Аутоиммунный гепатит — это прогрессирующий воспалительный процесс в печени, возникающий по неясным причинам. Болезнь носит персистирующий характер и связана с нарушениями в работе иммунной системы человека. На аутоиммунную разновидность приходится примерно 2%в структуре всех хронических гепатитов. Мужчины заболевают в 4 раза реже женщин. Ставят диагноз не только взрослым.У детей тоже встречается эта разновидность гепатита.

Особенности аутоиммунного воспалительного процесса

Впервые заболевание описано в середине прошлого столетия. Если у женщин молодого возраста находили прогрессирующее воспаление, вскоре диагностировали и цирроз.

Сначала считалось, что болеют только молодые люди. После выяснилось, что у патологии 2 возрастных пика активности. Старшее поколение подвергается инфекции не реже молодёжи.

В крови больных находят специфические антитела, которые обнаруживают при красной системной волчанке.

Патологический процесс развивается быстро. Вслед за гепатитом диагностируют цирроз, а затем, печёночную недостаточность. Без лечения грозит летальный исход. У болезни отсутствуют специфические признаки.

Поэтому для постановки правильного диагноза врачи исключают другие поражения печени, такие как:

• алкогольный и лекарственный гепатиты;
• вирусная инфекция;
• жировая дистрофия органа;
• болезнь Вильсона, связанная с нарушением метаболизма меди.

Конкретно аутоиммунным гепатитом нельзя заразиться. У болезни невирусная природа. Происходит генетически обусловленное нарушение в иммунной защите организма. Как следствие, образуются антитела к липопротеидам в мембранах гепатоцитов. Отмечается снижение субпопуляции Т-лимфоцитов — супрессоров.

Зачастую люди узнают о диагнозе на профилактическом обследовании, так как патологический процесс протекает бессимптомно.

Причины появления патологии

Врачи не выяснили точную этиологию воспаления. Иммунитет — сложная система взаимодействия нескольких компонентов, направленных на защиту организма от вредного воздействия всевозможных факторов. Ответить на вопрос, почему механизм даёт сбой, способствуя разрушению печени, специалисты пока не могут.

Во время болезни разрушаются клеточные структуры и замещаются новыми тканями. Последние не способны выполнять барьерную и фильтрующею функции. Печень постепенно разрушается.

Врачи полагают, что в основе лежит генетическая предрасположенность. Запускать необратимый механизм могут некоторые бактериальные и вирусные инфекции, токсины, лекарства.

Если верить теории, провоцировать развитие болезни способны:

1. Возбудители болезни Боткина и гепатитов С и В.
2. Герпетический вирус.
3. Возбудитель Эпштейна-Барра.
4. Сальмонеллёзный антиген.
5. Возбудитель кори.
6. Вирус иммунодефицита человека.
7. Влияет на состояние здоровья, по мнению врачей, и приём некоторых лекарственных препаратов. В них должны быть нестероидные противовоспалительные вещества и противотуберкулёзные антибиотики.

Способствовать развитию аутоиммунного гепатита может также наличие определённых генов, отвечающих за развитие аллергии.

Учёные не отрицают влияние наследственности, считая, что дефицит иммунорегуляции может передаваться от родителей к детям.

У 30% больных отмечаются сопутствующие аутоиммунные патологии. Поэтому медики предполагают, что они также влияют на развитие гепатита.

К аутоиммунным недугам, его провоцирующим, относятся:

• патология щитовидной железы (тиреоидит);
• гемолитическая анемия — уничтожение эритроцитов крови собственным иммунитетом;
• сахарный диабет 1 типа;
• фиброзирующий альвеолит;
• язвенный колит;
• ревматоидный артрит, красная волчанка, склеродермия;
• патологический процесс в почечных клубочках;
• чрезмерная выработка гормонов в надпочечниках.

Патогенез, то есть механизм развития перечисленных болезней, основан на выработке видов антител. Они принимают клетки своего тела за чужеродные и уничтожают их.

Симптоматика

Заболевание не имеет характерных для него симптомов. Большинство признаков проявляются в молодом возрасте. Иногда из-за повреждения печёночных клеток страдает головной мозг. Это следствие нарушения барьерной функции печени. Токсические вещества негативно действуют на работу мозга.

У человека, которому поставили диагноз аутоиммунный гепатит, симптомы схожи со многими другими недугами.

Признаки развития патологии:

1. Общее недомогание, усталость, быстрая утомляемость. Человек постоянно хочет спать.
2. Больной не может справляться с привычными нагрузками.
3. Неприятные ощущения в подреберье с правой стороны, ноющая боль, чувство распирания.
4. Желтизна покровов кожи и склер.
5. Изменение окраски мочи и каловых масс. Урина становится тёмной, а кал очень светлым.
6. Периодически повышается температура тела.
7. Отсутствие либо уменьшение аппетита.
8. Ломота, боли в суставах и мышцах.
9. У представительниц прекрасного пола нарушается менструальный цикл.В некоторых случаях месячные прекращаются.
10. Периодическое учащение сердцебиения.
11. Повышение артериального давления.
12. Зуд кожных покровов.
13. Гиперемия кожи на ладонях и стопах.
14. Появление на теле сосудистых звёздочек и кровоизлияний.
15. Спленомегалия. Это патологическое «набухание» селезёнки.
16. Увеличение лимфатических узлов.

Хронический аутоиммунный гепатит — это воспалительный процесс не только в пределах одного органа, но и наличие других сопутствующих патологий, связанных с нарушением работы иммунитета. К ним относятся красная системная волчанка, сахарный диабет первого типа, ревматоидный артрит, бронхиальная астма, тромбоцитопения.

У части пациентов аутоиммунный гепатит протекает бессимптомно. Диагноз ставится при обследовании по другому поводу. У некоторых больных в течение нескольких месяцев отмечаются слабость, потеря аппетита, сонливость.

При хронической форме болезнь имеет вялотекущий характер, симптоматика выражена неярко.

Формы заболевания

Патологию принято подразделять на несколько видов. Каждый характеризуется своими признаками, наличием специфических антител в анализе крови. От степени поражения зависит выживаемость больных и алгоритм лечения.

Специалисты выделяют три типа аутоиммунного гепатита:

1. Первый. В анализах крови обнаруживают присутствие антинуклеарных и антигладкомышечных аутоантител. Аутоиммунный гепатит 1 типа характерен для молодых людей, подростков и женщин в период менопаузы. У половины больных при отсутствии терапии появляется цирроз. Развивается он за несколько лет. В большинстве случаев первый тип гепатита хорошо лечится кортикостероидами. Встречается болезнь у 85% поражённых этим аутоиммунным недугом. При правильно подобранном лечении врачам удаётся добиться стойкой ремиссии.
2. Второй тип чаще диагностируют у детей и стариков. В анализах крови обнаруживают антитела к микросомам печени. Болезнь характеризуется яркой симптоматикой. Лечить ребёнка со вторым типом гепатита сложно, результат терапия даёт редко. Осложнения возникают часто, что приводит к формированию печёночной недостаточности, нередко к летальному исходу. Обнаруживают второй тип патологии, как правило, уже на поздней стадии.
3. Третий тип по клиническому проявлению схож с первым. Отличие заключается в результатах анализов. У больных обнаруживают антитела к печёночному растворимому и поджелудочному антигену. Патологический процесс затрагивает и поджелудочную железу. Недуг типичен для людей среднего возраста. Некоторые специалисты считают 3 тип аутоиммунного гепатита не самостоятельным видом, а разновидностью первого. Правильно подобранное лечение даёт хороший результат.

Помимо основных, существуют нетипичные варианты развития аутоиммунного состояния. Их относят к смешанным видам.

Практически у четверти заболевших гепатитом С развивается и аутоиммунная патология.

Диагностика

Как уже говорилось, прогрессирующее воспаление редко определяют на начальной стадии. Люди обращаются за помощью к врачам, когда у них появляются определённые симптомы, такие как желтушность кожных покровов и склер, боли в подреберье, периодически повышающаяся температура, потеря аппетита. У половины больных при исследовании диагностируется цирроз, у некоторых уже развивается печёночная недостаточность.

Для постановки правильного диагноза специалистам необходимо исключить другие болезни печени. Диагностика начинается с опроса больного, выявления жалоб, осмотра.

Необходимо выяснить:

• злоупотребляет ли человек спиртными напитками;
• проводились или нет пациенту переливания крови;
• страдал ли обратившийся от других печёночных патологий;
• принимал ли больной токсические препараты.

После опроса назначают лабораторные исследования:

1. Серологические
2. Биохимические.
3. Гистологические.

Во время лабораторных исследований исключается наличие вирусных гепатитов. Об их наличии говорит завышенный иммуноглобулин G. При биохимическом анализе оцениваются показатели АЛТ (аланинаминотрансферазы), АСТ (аспартатаминотрансферазы), билирубина.

Проводится анализ на наличие специфических антител:

• антинуклеарных;
• печёночно-почечных микросомальных;
• к растворённому антигену печени;
• к гладкой мускулатуре.

Изучаются показатели гамма-глобулинов. При аутоиммунном гепатите они завышены в полтора раза.

Наиболее информативным методом является биопсия ткани печени. О наличие недуга свидетельствуют лимфоидные уплотнения с большим количеством плазматических клеток, дегенерация и некроз гепатоцитов.

Для определения общей картины состояния печени и организма в целом назначаются дополнительные обследования:

1. Общий анализ крови. Оценивается скорость оседания эритроцитов. При болезни она высокая. Количество эритроцитов уменьшается, а лейкоцитов возрастает, развивается анемия.
2. Ультразвуковое исследование печени и других органов пищеварения. Можно увидеть опухоли, кисты, увеличение органов.
3. МРТ (магниторезонансную томографию). Позволяетоценить размеры и структуру органов, наличие новообразований.

Правильная и своевременная постановка диагноза позволяет добиться успехов в лечении гепатита и предотвратить цирроз, печёночную недостаточность.

Принципы терапии и восстановительный период

После проведения тщательного обследования и постановки диагноза врач назначает соответствующую терапию.

Лечение начинают исходя из показателей анализов и клинической картины:

• показатели АЛТ и АСТ в несколько раз больше нормы;
• проявление специфических симптомов;
• превышение глобулинов;
• биопсия органа определяет характерные участки инфильтрации.

Поскольку реакции, которые пагубно влияют на печень, запускает иммунитет, с помощью лекарственных препаратов пытаются повлиять на его работу. Проблемой может стать присоединение из-за ослабления барьерных функций организма вторичных инфекций. Они нередко приводят к летальному исходу.

Больные аутоиммунным гепатитом должны знать, что большинство лекарств для них под запретом. Даже обычные болеутоляющие нельзя принимать.

Несмотря на атаки различных инфекций, с которыми иммунная система не справляется, нельзя применять вакцины.

Ведением больных аутоиммунным гепатитом занимается врач-гепатолог.

Принципы терапии:

1. Глюкокортикостероиды способствуют уменьшению патологического процесса, усилению активности Т-супрессоров. Ослабляются реакции, направленные на разрушение гепатоцитов. Так именуют клетки печени. В борьбе за их здоровье обычно назначают Преднизолон. Применять его необходимо ежедневно, до наступления стойкой ремиссии. Лечение обычно длится до 6 месяцев.Иногда на поддерживающей дозе люди находятся всю жизнь. Противопоказанием к применению Преднизолона являются сахарный диабет, язвенная и гипертоническая болезнь, системный остеопороз в постменопаузе.
2. Одновременно с Преднизолоном выписывают Азатиоприн. Он компенсирует недостаточную эффективность гормонов.
3. Особенно тяжело поддаётся лечению сочетание аутоиммунного и вирусного гепатитов. В большинстве случаев развивается печёночная недостаточность. Применение гормональной терапии уменьшает резистентность, то есть устойчивость к вирусу.

Терапию продолжают до возникновения стойкой ремиссии. Во время неё исчезают специфические признаки аутоиммунного гепатита, улучшаются анализы.

Перед отменой препаратов больному проводят гистологическое исследование, так как при биопсии зачастую обнаруживается выраженная патологическая активность.

После успешного лечения аутоиммунного гепатита сначала улучшаются показатели биохимии крови, исчезают признаки болезни и, только спустя несколько месяцев, отмечается положительная тенденция в гистологическом анализе. Терапию продолжают до удовлетворительных результатов последнего.

Врачи дают рекомендации по правильному питанию и образу жизни:

1. Необходимо максимально снизить нагрузку на пищеварительную систему, исключив из рациона чипсы, лимонад, сладости и прочие вредные продукты. Нельзя применять в пищу мясо жирных сортов, бульоны, жирную рыбу. В рационе должны быть ненаваристые супы, овощи, каши.
2. Исключить физические нагрузки. Занятия лечебной физкультурой приветствуются только в период ремиссии.
3. В период острой стадии гепатита нужно соблюдать постельный режим.
4. Хорошим терапевтическим эффектом обладает контрастный душ. Нужно поочерёдно использовать холодную и тёплую воду.
5. В период ремиссии следует не переутомляться, избегать стрессовых ситуаций.

Помимо медикаментозного, существует и хирургическое лечение. Проводится оно в тяжёлых случаях. Производятпересадку донорского органа. К хирургическому методу прибегают, если лекарства не оказали должного эффекта или обнаружена тяжёлая степень поражения печени.

Практически 20% заболевших требуется трансплантация. У трети реципиентов происходит рецидив болезни. В основном этому подвержены дети. Для трансплантации подходит часть печени ближайшего родственника.

Прогноз

Исход заболевания зависит от тяжести поражения паренхимы и активности разрушительных процессов. Если обнаруживают увеличение количества гамма-глобулинов в 2 раза и более, прогноз неблагоприятный.

При отсутствии должной терапии:

• в течение 5 лет летальный исход ждёт половину заболевших;
• через 10 лет в живых остаются только 10% больных.

При использовании современной терапии, на протяжении 2 десятилетий отмечается хорошая выживаемость. Поддерживая качество жизни, пациентам необходимо постоянно наблюдаться у специалистов, регулярно сдавать кровь. Прогнозировать исход врач может, оценив активность аутоиммунного процесса, выявив стадию патологии.

В некоторых случаях развиваются осложнения:

• в пищеводе формируется варикозное расширение вен, что чревато кровотечением;
• риск от проводимой терапии превышает её пользу, лечение приходится отменять;
• печёночная энцефалопатия;
• в брюшной полости скапливается жидкость;
• формируется цирроз;
• функциональная недостаточность печени.

Если проведена операция, на прогноз влияет ряд факторов. Важно, как прижился донорский орган, и прошла операция. Роль играет и правильность проведения восстановительной терапии. Операция помогает не всем. Иногда иммунная система продолжает разрушать барьерный орган.

Гепатит (воспаление) печени аутоиммунной этиологии впервые описан в 1951 году у группы молодых женщин. Тогда его главным отличительным признаком считали высокий уровень гаммаглобулинов и хорошую реакцию на проводимую терапию адренокортикотропным гормоном.

Современные взгляды на аутоиммунный гепатит значительно расширились, благодаря раскрытию тайн иммунологии. Однако по-прежнему остается невыясненной первопричина болезни, которая приводит к выработке антител в сыворотке крови.

Заболевание отличается хроническим течением с периодами обострений и значительным риском перехода в цирроз печени. Вылечить его пока не удается, но комбинация цитостатиков и стероидных гормонов позволяет продлить жизнь пациентам.

Распространенность

Аутоиммунный гепатит относится к редким заболеваниям. В Европейских странах выявляются 16–18 случаев на 100000 населения. По данным 2015 года, в некоторых странах доходит до 25. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин (некоторые авторы считают, что в 8 раз). За последнее время зарегистрирован рост болезни как у мужчин, так и у женщин.

Статистика обнаружила два «пиковых» максимума выявляемости:

• среди молодых людей 20–30 лет;
• ближе к старости в 50–70 лет.

Исследования показывают, что в Европе и Северной Америке на долю аутоиммунного гепатита приходится пятая часть всех хронических гепатитов, а в Японии она вырастает до 85%. Возможно, это связано с более высоким уровнем диагностики.

Упрощенная схема патогенеза значительно устарела и не дает ответа на многие вопросы

Как изменяется печеночная ткань?

Гистологический анализ определяет наличие в печени воспаления и участков некроза вокруг вен (перипортальное). Картина гепатита выражена мостовидными некрозами паренхимы печени, большим скоплением плазматических клеток в инфильтратах. Лимфоциты могут формировать фолликулы в портальных путях, а окружающие клетки печени превращаются в железистоподобные структуры.

Лимфоцитарная инфильтрация располагается и в центре долей. Воспаление распространяется на желчные протоки и холангиолы портального тракта, хотя не изменяются септальные и междольковые ходы. В гепатоцитах обнаруживается жировая и гидропическая дистрофия, клетки наполняются жировыми включениями и вакуолями с жидкостью.

Болезнь отличается быстрым исходом в цирроз с печеночной недостаточностью, портальной гипертензией.

Какие нарушения иммунной реакции вызывают гепатит?

Исследованиями иммунологов выяснено, что конечным результатом иммунных перестроек является резкое снижение процессов иммунорегуляции на уровне тканевых лимфоцитов. В результате в крови появляются антиядерные антитела к гладкомышечным клеткам, липопротеидам. Часто выявляют нарушения, подобные системным изменениям при красной волчанке (LE-феномен). Поэтому болезнь еще называют «люпоидным гепатитом».

В реакции с антителами участвует множество человеческих антигенов. Они обозначаются иммунологами буквенной и цифровой аббревиатурой. Названия могут что-то значить лишь для специалистов:

• HLA,
• MHC,
• В14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Считается, что пусковой причиной аутоиммунного процесса могут быть дополнительные факторы-вирусы:

• гепатитов A, B, C;
• Эпштейна-Барра;
• герпеса (HHV-6 и HSV-1).

В этой роли также выступают продукты распада некоторых медикаментозных средств

Симптомы аутоиммунного гепатита

В половине случаев начальные симптомы аутоиммунного заболевания проявляются в возрасте от 12 до 30 лет. Второй «пик» появляется у женщин после установления климактерической менопаузы. 1/3 часть характеризуется острым течением и невозможностью отличить от других острых форм гепатита в первые 3 месяца. В 2/3 случаев болезнь имеет постепенное развитие.

Пациенты отмечают:

• нарастающую тяжесть в подреберье справа;
• слабость и усталость;
• у 30% молодых женщин прекращаются менструации;
• возможно пожелтение кожи и склер;
• увеличение печени и селезенки.

Характерно сочетание признаков поражения печени с расстройствами иммунитета, выражающимися в следующем: кожных сыпях, зуде, язвенном колите с болями и нарушением стула, прогрессирующем тиреоидите (воспаление щитовидки), язвенной болезни желудка.

Пациента могут госпитализировать с тяжелым перикардиальным выпотом или миокардитом, температурой, одышкой, изменениями на рентгенограмме и ЭКГ.

Патогномоничные симптомы гепатита аллергической природы отсутствуют, поэтому в ходе диагностики приходится исключать:

• вирусные гепатиты;
• болезнь Вильсона-Коновалова;
• другие алкогольные и неалкогольные поражения печени (лекарственный гепатит, гемохроматоз, жировую дистрофию);
• патологию печеночной ткани, в которой имеет место аутоиммунный механизм (билиарный первичный цирроз, склерозирующий холангит).

Начало аутоиммунного гепатита у детей сопровождается наиболее агрессивным клиническим течением и ранним циррозом. Уже на стадии диагностики в половине случаев дети имеют сформировавшийся цирроз печени.

Одно из осложнения патологического процесса

По каким анализам судят о вероятной патологии?

В анализе крови обнаруживают:

• гипергаммаглобулинемию при снижении доли альбуминов;
• рост активности трансфераз в 5–8 раз;
• положительный серологический тест на LE-клетки;
• тканевые и антинуклеарные антитела к тканям щитовидной железы, слизистой желудка, почкам, гладкой мускулатуры.

Типы аутоиммунного гепатита

В зависимости от серологических ответных реакций, выявленных аутоантител выделяют три типа заболевания. Оказалось, они различаются по, течению, прогнозу реакции на терапевтические мероприятия и выбору оптимального лечения аутоиммунного гепатита.

Тип I — получил название «анти-ANA позитивный, анти-SMA». У 80% пациентов обнаруживаются антинуклеарные антитела (ANA) или антигладкомышечные (SMA), более половины случаев дают положительную реакцию на цитоплазматические антинейтрофильные аутоантителами р-типа (рANCA). Поражает любой возраст. Наиболее часто — 12–20 лет и женщин в период менопаузы.

Для 45% пациентов болезнь за 3 года без медицинского вмешательства закончится циррозом. Своевременное лечение позволяет добиться хорошего ответа на терапию кортикостероидами. У 20% пациентов держится длительная ремиссия даже при отмене иммуноподдерживающего лечения.

Тип II — отличается наличием антител к клеточным микросомам гепатоцитов и почек, называется «анти-LKM-1 позитивным». Находят у 15% пациентов, чаще в детском возрасте. Может сочетаться в комбинации с определенным печеночным антигеном. По течению более агрессивен.

Цирроз в течение трехлетнего наблюдения развивается в 2 раза чаще, чем при первом типе. Более устойчив к медикаментам. Отмена лекарственных препаратов сопровождается новым обострением процесса.

Тип III — «анти-SLA позитивный» к печеночному растворимому антигену и к печеночно-панкреатическому «анти-LP». Клинические признаки имеют схожесть с вирусными гепатитами, печеночным билиарным циррозом, склерозирующим холангитом. Дает перекрестные серологические реакции.

Почему возникают перекрестные реакции?

Разница в типах подсказывает, что ее необходимо использовать в диагностике аутоиммунного гепатита. Тут серьезно мешают перекрестные реакции. Они типичны для разных синдромов, в которых задействованы иммунные механизмы. Суть реакций — изменение устойчивой связи определенных антигенов и аутоантител, возникновение новых дополнительных реакций на другие раздражители.

Происхождение перекрестных реакций остается неизвестным

Объясняются особой генетической предрасположенностью и возникновением самостоятельного заболевания, пока неизученного. Для аутоиммунного гепатита перекрестные реакции представляют серьезные трудности в дифференциальной диагностике с:

• вирусными гепатитами;
• печеночным билиарным циррозом;
• склерозирующим холангитом;
• криптогенным гепатитом.

На практике известны случаи перехода гепатита в склерозирующий холангит спустя несколько лет. Перекрестный синдром с билиарным гепатитом более характерен для взрослых пациентов, а с холангитом — для детей.

Как оценивается связь с хроническим гепатитом С?

Известно, что течение хронического вирусного гепатита С отличается ярко выраженными аутоаллергическими признаками. Из-за этого некоторые ученые настаивают на его идентичности с аутоиммунным гепатитом. Кроме того, обращают внимание на связь вирусного гепатита С с различными внепеченочными иммунными признаками (у 23% пациентов). Механизмы этой ассоциации пока необъяснимы.

Но установлено, что в ней определенную роль играет реакция пролиферации (увеличения численности) лимфоцитов, выделение цитокинов, образование аутоантител и отложение в органах комплексов антиген+антитело. Определенной зависимости частоты аутоиммунных реакций от генной структуры вируса не выявлено.

Наиболее приемлемо мнение, что вирус является активатором (триггером) формирования аутоиммунных процессов

Благодаря своим свойствам, гепатиту С часто сопутствуют много разных заболеваний. К ним относятся:

• герпесный дерматит;
• аутоиммунный тиреоидит;
• красная системная волчанка;
• язвенный неспецифический колит;
• узловая эритема;
• витилиго;
• крапивница;
• гломерулонефрит;
• фиброзирующий альвеолит;
• гингивит;
• локальный миозит;
• гемолитическая анемия;
• тромбоцитопеническая идиопатическая пурпура;
• плоский лишай;
• пернициозная анемия;
• ревматоидный артрит и другие.

Типичные изменения кистей рук при ревматоидном артрите

Диагностика

Методические рекомендации, принятые международной группой экспертов, устанавливают критерии вероятности диагностики аутоиммунного гепатита. Значение имеют определение в сыворотке крови пациента маркеров антител:

• антинуклеарных (ANA);
• к микросомам почек и печени (анти-LKM);
• к гладкомышечным клеткам (SMA);
• печеночно-растворимых (SLA);
• печеночно-панкреатических (LP);
• асиало-гликопротеина к рецепторам (печеночного лектина);
• к плазматической мембране гепатоцитов (LM).

При этом необходимо исключить у пациента связь с употреблением гепатотоксических препаратов, переливанием крови, алкоголизмом. В перечень входит и связь с инфекционными гепатитами (по сывороточным маркерам активности).

Уровень иммуноглобулина типа G (IgG) и γ-глобулинов должен превышать нормальный не менее, чем в 1,5 раза, в крови обнаруживается повышение трансаминаз (аспарагиновой и аланиновой) и щелочной фосфатазы.

Рекомендации учитывают, что от 38 до 95% пациентов с билиарным циррозом и холангитом дают одинаковые реакции на маркеры. Предложено объединять их диагнозом «перекрестного синдрома». При этом клиническая картина болезни имеет смешанный характер (10% случаев).

Для билиарного цирроза показателями перекрестного синдрома служит наличие двух из следующих признаков:

• IgG превышает норму в 2 раза;
• аланиновая аминотрансаминаза увеличена в 5 и более раз;
• антитела к гладкомышечной ткани выявлены в титре (разведении) более, чем 1:40;
• в биоптате печени определяются ступенчатые перипортальные некрозы.

Применение методики непрямой иммунофлюоресценции технически может дать ложноположительный ответ на антитела. Реакция на стекле (инвитро) не способна полностью соответствовать изменениям внутри организма. Это приходится учитывать в исследованиях.

Для синдрома слипчивого холангита характерны:

• признаки холестаза (задержки желчи) с фиброзированием стенок канальцев;
• часто имеется сопутствующее воспаление кишечника;
• холангиография — исследование проходимости желчных протоков проводится путем магнитно-резонансной томографии, чрескожно и чреспочечно, ретроградным способом, выявляются кольцевидные сужающие структуры внутри желчных протоков.

Биопсия печени показывает на ранней стадии изменения мелких внутрипеченочных протоков (отек и пролиферация или полное исчезновение), застой желчи

Диагностическими критериями для перекрестного синдрома с холангитом являются:

• рост трансаминаз и щелочной фосфатазы;
• у половины пациентов уровень щелочной фосфатазы нормален;
• повышение концентрации иммуноглобулинов типа G;
• выявление в сыворотке антител SMA, ANA, pANCA;
• типичное подтверждение путем холангиографии, гистологического исследования;
• связь с болезнью Крона или язвенным колитом.

Лечение аутоиммунного гепатита

Задача терапии — предупреждение прогрессирования аутоиммунного процесса в печени, нормализация показателей всех видов метаболизма, содержания иммуноглобулинов.Пациенту любого возраста предлагается с помощью диеты и образа жизни сократить нагрузку на печень. Физическая работа должна быть ограничена, больному человеку следует обеспечить возможность часто отдыхать.

В период ремиссии показана лечебная физкультура, контрастный душ.

Категорически запрещен прием:

• алкоголя;
• шоколада и сладостей;
• жирных сортов мяса и рыбы;
• любых продуктов, содержащих жиры животного происхождения;
• копченых и острых изделий;
• бобовых;
• щавеля;
• шпината.

Рекомендуются:

• нежирное мясо и рыба;
• каши;
• супы молочные и овощные;
• салаты, заправленные растительным маслом;
• кефир, творог;
• фрукты.

Исключается способ жаренья, все блюда готовятся в отварном виде или на пару. При обострении рекомендуется организовать шестиразовое питание, в период ремиссии достаточно обычного распорядка.

Проблемы медикаментозной терапии

Сложный патогенетический механизм болезни вынуждает считаться с возможным влиянием самих лекарственных препаратов. Поэтому международные эксперты выработали клинические рекомендации, в которых определены показания к лечению.

Схема терапии подбирается индивидуально

Для начала курса терапии у пациента должно быть достаточно клинических симптомов и лабораторных признаков патологии:

• аланиновая трансаминаза выше нормы;
• аспарагиновая — в 5 раз превышает нормальное значение;
• гамма-глобулины в сыворотке увеличиваются в 2 раза;
• характерные изменения в биоптатах ткани печени.

К относительным показаниям относятся: отсутствие симптомов или слабая выраженность, уровень гамма-глобулинов ниже двойной нормы, концентрация аспарагиновой трансаминазы достигает 3–9 норм, гистологическая картина перипортального гепатита.

Целенаправленное лечение противопоказано в следующих случаях:

• заболевание не имеет специфических симптомов поражения;
• сопровождается декомпенсированным циррозом печени с кровотечением из варикозных вен пищевода;
• аспарагиновая трансаминаза составляет менее трех норм;
• гистологически определяется неактивный цирроз, сниженное количество клеток (цитопения), портальный тип гепатита.

В качестве патогенетической терапии применяются глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон, Преднизолон). Эти препараты обладают иммунносупрессивным (поддерживающим) воздействием на Т-клетки. Рост активности уменьшает аутоиммунные реакции против гепатоцитов. Лечение кортикостероидами сопровождается негативным действием на эндокринные железы, развитием диабета;

• синдрома «кушингоида»;
• гипертензии;
• остеопороза костей;
• менопаузы у женщин.

Будесонид обладает большей чувствительностью к рецепторам клеток, меньше связан с негативными проявлениями

Назначается один тип препарата (монотерапия) или сочетание с цитостатиками (Делагилом, Азатиоприном). Противопоказаниями для применения Азатиоприма считаются индивидуальная непереносимость, подозрение на злокачественное новообразование, цитопения, беременность.

Лечение проводится длительно, сначала применяют большие дозировки, затем переходят на поддерживающие. Отмена рекомендуется спустя 5 лет при условии подтверждения стойкой ремиссии, в том числе по результатам биопсии.

Важно учитывать, что положительные сдвиги в гистологическом обследовании появляются через 3–6 месяцев после клинического и биохимического выздоровления. Следует продолжать прием препаратов весь этот срок.

При устойчивом течении заболевания, частых обострениях в схему лечения включают:

• Циклоспорин А,
• Микофенолат мофетила,
• Инфликсимаб,
• Ритуксимаб.

При выявлении связи с холангитом назначается Урсосан с Преднизолоном. Иногда специалисты считают возможным применение для лечения аутоиммунного гепатита препаратов интерферона в расчете на противовирусное действие:

• Роферон А,
• Пегасис,
• Реаферон,
• Альфаферон,
• Интрон А,
• Пегинтрон.

Препараты содержат аминокислоты, наиболее близкие по составу к человеческому интерферону

К побочным эффектам относятся депрессивное состояние, цитопения, тиреоидит (у 20% пациентов), распространение инфекции на органы и системы. При отсутствии эффективности терапии в течение четырехлетнего срока и наличии частых рецидивов единственным способом терапии является трансплантация печени.

Какие факторы определяют прогноз болезни?

Прогноз течения аутоиммунного гепатита определяется прежде всего активностью воспалительного процесса. Для этого используют традиционные биохимические тесты крови: активность аспартатаминотрансферазы в 10 раз превышает нормальную, наблюдается значительное превышение показателя гаммаглобулинов.

Установлено, что если уровень аспарагиновой трансаминазы превышает нормальный в 5 раз и при этом иммуноглобулины типа Е в 2 раза выше, то 10% больных могут надеяться на десятилетнюю выживаемость.

При более низких критериях активности воспаления показатели благоприятнее:

• 15 лет могут прожить 80% больных, за этот период у половины образуется цирроз печени;
• при вовлечении в воспаление центральных вен и долей печени в течение пяти лет умирают 45% пациентов, у 82% из них формируется цирроз.

Образование цирроза при аутоиммунном гепатите считается неблагоприятным прогностическим фактором. 20% таких пациентов погибают в течение двух лет от кровотечений, 55% могут прожить 5 лет.

Редкие случаи, не осложненные асцитом и энцефалопатией, дают хорошие результаты на терапию кортикостероидами у 20% пациентов. Несмотря на многочисленные исследования, заболевание считается неизлечимым, хотя имеются случаи самоизлечения. Ведется активный поиск методов задержки повреждения печени.

Аутоиммунный гепатит (АГ) является очень редким заболеванием среди всех видов гепатитов и болезней аутоиммунного характера.

На территории Европы частота встречаемости составляет 16-18 больных с АГ на 100000 человек. На Аляске и Северной Америке распространенность выше, чем в Европейских странах. В Японии уровень заболеваемости низкий. У афроамериканцев и латиноамериканцев течение болезни протекает более стремительно и тяжело, лечебные мероприятия менее эффективны, смертность выше.

Заболевание встречается во всех возрастных группах, чаще болеют женщины (10-30 лет, 50-70 лет). У детей АГ может появиться от 6 до 10 лет.

АГ при отсутствии терапии опасен развитием желтухи, цирроза печени. Выживаемость больных с АГ без лечения составляет 10 лет. При более агрессивном течении гепатита продолжительность жизни составляет менее 10 лет. Цели статьи – сформировать представление о заболевании, раскрыть виды патологии, клиническую картину, показать варианты лечения болезни, предупредить о последствиях патологии при отсутствии своевременной помощи.

Общая информация о патологии

Аутоиммунный гепатит – это патологическое состояние, которое сопровождается воспалительными изменениями в ткани печени, развитием цирроза. Болезнь провоцирует процесс отторжения печеночных клеток иммунной системой. АГ часто сопровождается другими аутоиммунными болезнями:

• системная красная волчанка;
• ревматоидный артрит;
• рассеянный склероз;
• аутоиммунный тиреоидит;
• экссудативная эритема;
• гемолитическая аутоиммунная анемия.

Причины и виды

Вероятными причинами развития патологии печени считаются вирусы гепатита С, В, Эпштейна-Барр. Но четкой связи в научных источниках между формированием болезни и наличием этих возбудителей в организме не выявлено. Имеется также наследственная теория по возникновению патологии.

Существует несколько видов патологии (Табл. 1). Гистологически и клинически эти виды гепатита не имеют различий, но 2 тип болезни часто связан с гепатитом С. Лечат все разновидности АГ одинаково. Некоторые специалисты не принимают 3 тип как отдельный, так как он очень схож с 1 типом. Они больше склоняются к классификации по 2 типам заболевания.

Таблица 1 – Разновидности болезни в зависимости от вырабатываемых антител

ANA, AMA, LMA антитела. 85 % из всех больных с аутоиммунным гепатитом.	LKM-1-антитела. Одинаково часто возникает у детей, пожилых пациентов, мужчин и женщин. АЛТ, АСТ почти не изменяются.	SLA, анти-LP-антитела. Антитела воздействуют на гепатоциты и поджелудочную железу.

Как развивается и проявляется?

Механизм развития болезни заключается в образовании антител против печеночных клеток. Иммунная система начинает принимать свои гепатоциты, как чужеродные. При этом в крови вырабатываются антитела, характерные для определенного вида заболевания. Клетки печени начинают разрушаться, возникает их некроз. Возможно, запускают патологический процесс вирусы гепатита С, В, Эпштейна-Барр. Помимо разрушения печени наблюдается повреждение поджелудочной и щитовидной желез.

Группы риска:

• наличие аутоиммунных болезней любой этиологии в предыдущем поколении;
• инфицированные ВИЧ;
• больные с гепатитами В, С.

Патологическое состояние передается по наследству, но встречается очень редко. Заболевание может проявляться как в острой форме, так и с постепенным наращиванием клинической картины. При остром течении болезни симптоматика похожа на острый гепатит. У пациентов появляются:

• болезненность правом подреберье;
• диспепсические проявления (тошнота, рвота);
• желтушный синдром; з
• зуд;
• телеангиоэктазии (сосудистые образования на коже);
• эритема.

Влияние АГ на женский и детский организм

У женщин с аутоиммунным гепатитом часто выявляются:

• нарушение гормонального фона;
• развитие аменореи;
• трудности с зачатием ребенка.

Наличие АГ у беременных женщин может вызвать преждевременные роды, постоянную угрозу прерывания беременности. Лабораторные показатели у пациенток с АГ за время вынашивания плода могут даже улучшиться или нормализоваться. АГ часто не оказывает влияния на развивающийся внутриутробно плод. Беременность протекает у большинства больных нормально, роды не утяжелены.

Обратите внимание! Статистических данных по поводу течения АГ во время беременности очень мало, так как заболевание стараются выявлять и лечить на ранних стадиях болезни, чтобы не доводить до тяжелых клинических форм патологии.

У детей болезнь может протекать наиболее стремительно, с обширным поражением печени, так как иммунная система не совершенна. Смертность среди детской возрастной группы значительно выше.

Как проявляется аутоиммунное поражение печени?

Проявления аутоиммунной формы гепатита могут существенно различаться. В первую очередь это зависит от характера течения патологии:

• Острое течение. В этом случае проявления очень схожи с вирусным гепатитом, и только проведение таких анализов, как ИФА и ПЦР, позволяет дифференцировать патологии. Такое состояние может длиться у больного не один месяц, крайне негативно влияя на качество жизни. Какие в этом случае возникают симптомы:

  

  Диагностика аутоиммунного гепатита

  • резкие болезненные ощущения в боку справа;
  • симптомы расстройства работы органов ЖКТ (больного сильно тошнит, возникает рвота, головокружение);
  • пожелтение кожных покровов и слизистых;
  • сильный зуд;
  • упадок сил. При физикальном осмотре больного наблюдается болезненность при надавливании на область правой реберной дуги, во время перкуссии нижний край печени выступает, пальпаторно (прощупывание) определяется гладкий край печени (в норме печень не пальпируется).

    Тяжелое течение заболевания сопровождается клиникой энцефалопатии, а также повышенным давлением в системе печеночной вены.

• Постепенное нарастание симптоматики. В этом случае заболевание развивается постепенно, пациент чувствует ухудшение состояния здоровья, но понять, где именно происходит патологический процесс, часто не в силах даже специалист. Это происходит потому, что при таком течении патологии может наблюдаться лишь незначительная боль в правом подреберье, в первую же очередь больного беспокоят внепеченочные признаки:

  • кожные проявления: высыпания различного рода (макулярные, макулопапулезные, папуловезикулезные), витилиго и другие формы нарушения пигментации, покраснение ладоней и стоп, сосудистая сетка на животе;
  • артриты и артралгии;
  • нарушения работы щитовидки;
  • легочные проявления;
  • неврологические сбои;
  • нарушения функционирования почек;
  • психологические сбои в виде нервных срывов и депрессии. Вследствие этого, аутоиммунный гепатит может долгое время маскироваться под другие заболевания, что приводит к неправильной постановке диагноза и, соответственно, назначению неадекватной схемы терапии.

Диагностические мероприятия

Диагностика патологического состояния включает сбор анамнестических данных, осмотр и дополнительные методы. Врач уточняет наличие аутоиммунных заболеваний у родственников в предыдущем поколении, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции у самого больного. Также специалист проводит осмотр, после которого оценивает тяжесть состояния пациента (увеличение печени, желтуха).

Врачу обязательно нужно исключить наличие вирусного, токсического, лекарственного гепатита. Для этого больной сдает кровь на антитела к вирусам гепатита В, С. После этого доктор может проводить обследование по поводу аутоиммунного поражения печени. Больному назначают биохимический анализ крови на амилазу, билирубин, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ), щелочную фосфатазу.

Пациентам также показано исследование крови на концентрацию в крови иммуноглобулинов G, A, M. У большинства больных с АГ IgG будут повышены, а IgА, IgМ – нормальные. Иногда иммуноглобулины находятся в норме, что затрудняет диагностику болезни. Также проводят тестирование на наличие специфических антител для определения вида гепатита (ANA, AMA, LMA, LKM, SLA).

Для подтверждения диагноза проводят гистологическое обследование кусочка ткани печени. При микроскопии видны изменения клеток органа, обнаруживаются поля лимфоцитов, гепатоциты отекают, некоторые из них некротизируются.

При проведении ультразвукового обследования обнаруживаются признаки некроза печени, которые сопровождаются увеличением размера органа, повышением эхогенности отдельных ее участков. Иногда можно обнаружить признаки портальной гипертензии (повышение давления печеночной вены, ее расширение). Помимо ультразвукового исследования, применяют компьютерную томографию, а также магнитно-резонансную томографию.

Дифференциальную диагностику АГ проводят с:

• болезнью Вильсона (в детской практике);
• дефицитом α1-антитрипсина (у детей);
• алкогольным повреждением печени;
• неалкогольной патологией печеночной ткани;
• склерозирующим холангитом (в педиатрии);
• гепатитами B, C, D;
• оverlap-синдромом.

Что нужно знать о лечении заболевания?

После подтверждения заболевания врачи приступают к лекарственной терапии. Лечение аутоиммунного гепатита направлено на устранение клинических проявлений болезни, а также на поддержания длительной ремиссии.

Медикаментозное воздействие

Лечение проводят при помощи глюкокортикостероидных средств (Преднизона, Преднизолона совместно с Азатиоприном). Лечение глюкокортикостероидными лекарственными препаратами включает 2 формы лечения (Табл. 1).

Недавно было испытано сочетание лекарственного препарата Будесонид совместно с Азатиоприном, который также эффективно лечит симптомы аутоиммунного гепатита у пациентов в острой стадии. Если у больного симптомы протекают стремительно и очень тяжело, дополнительно назначают Циклоспорин, Такролимус, Микофенолат мофетил. Эти препараты оказывают мощное подавляющее действие на иммунную систему пациента. При неэффективности лекарств принимается решение о пересадке печени. Трансплантация органа проводится только у 2,6 % больных, так как терапия при АГ чаще проходит успешно.

Таблица 1 – Виды терапии аутоиммунного гепатита глюкокортикостероидами

Преднизолон (30 мг) + Азатиоприн (50 мг)	Преднизолон (менее 10 мг)+ Азатиоприн (50-100)
Будесонид + Азатиоприн	Азатиоприн или Преднизолон в низких дозах
Преднизолон (60 мг)

Продолжительность терапии при рецидиве или первичном обнаружении аутоиммунного гепатита составляет 6-9 месяцев. Затем пациента переводят на более низкие поддерживающие дозировки лекарств.

Рецидивы лечат высокими дозами Преднизолона (20 мг) и Азатиоприна (150 мг). После купирования острой фазы течения заболевания переходят к начальной терапии, а затем к поддерживающей. Если у пациента с аутоиммунным гепатитом нет клинических проявлений болезни, а имеются только незначительные изменения в тканях печени, терапию глюкокортикостероидами не используют.

Обратите внимание! При достижении двухлетней ремиссии при помощи поддерживающих дозировок препараты стараются постепенно отменять. Снижение дозы проводят по миллиграммам лекарственного вещества. После возникновения рецидива лечение восстанавливают в тех же дозах, с которых началась отмена.

Использование глюкокортикостероидных лекарственных средств у некоторых больных могут привести к тяжелым побочным эффектам во время продолжительного приема (беременные, пациенты с глаукомой, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, остеопорозом костей). У таких пациентов отменяют один из лекарств, стараются использовать либо Преднизолон, либо Азатиоприн. Дозировки подбираются по клиническим проявлениям АГ.

Терапия беременных и детей

Чтобы достичь успеха в лечении аутоиммунного гепатита у детей, необходимо как можно раньше диагностировать заболевание. В педиатрии также используют Преднизолон в дозировке 2 мг на килограмм веса ребенка. Максимально допустимая доза Преднизолона составляет 60 мг.

Важно! При планировании беременности у женщин во время ремиссии стараются применять только Преднизолон, так как от не оказывает влияния на будущий плод. Азатиоприн врачи стараются не использовать.

Если во время беременности возник рецидив АГ, к Преднизолону необходимо добавить Азатиоприн. При этом вред для плода все равно будет ниже, чем риск для здоровья женщины. Стандартная схема лечения поможет снизить риск выкидыша и преждевременных родов, увеличит вероятность доношенной беременности.

Реабилитация после курса терапии

Применение глюкокортикостероидов помогает остановить развитие аутоиммунного поражения печени, однако для полноценного восстановления органа этого недостаточно. После курса терапии пациенту показана длительная реабилитация, включающая применение медикаментозных и народных поддерживающих средств, а также строгое соблюдение специальной диеты.

Медикаментозные методы

Медикаментозное восстановление органа предполагает применение определенных групп препаратов. Однако важно помнить, что их назначение возможно только при купировании острого заболевания или во время наступления ремиссии при хроническом течении патологии, то есть когда воспалительный процесс стихает.

Показан, в частности, прием таких препаратов:

• Нормализующих обмен веществ в ЖКТ. Печень – основной фильтр организма, вследствие поражения он уже не может эффективно очищать кровь от продуктов метаболизма, поэтому назначаются дополнительные препараты, способствующие выведению токсинов. Так, могут быть назначены: Триметабол, Элькар, Йогурт, Линекс.

• Гепатопротекторов. Применяются фосфолипидные препараты, действие которых направлено на восстановление поврежденных гепатоцитов и на защиту печени от дальнейшего повреждения. Так, могут быть назначены Эссенциале Форте, Фосфогив, Антралив. Эти препараты разработаны на основе природного ингредиента – бобов сои и оказывают следующие действия:

  • улучшают внутриклеточный метаболизм в печени;
  • восстанавливают клеточные мембраны;
  • усиливают дезинтоксикационные функции здоровых гепатоцитов;
  • препятствуют образованию стромы или жировой ткани;
  • нормализуют работу органа, снижая его энергетические затраты.

• Витаминных и поливитаминных комплексов. Печень – орган, отвечающий за метаболизм и выработку многих жизненно важных элементов, в том числе и витаминов. Аутоиммунное поражение провоцирует нарушение этих процессов, поэтому организм нуждается в восполнении витаминного запаса извне.

  В частности, в этот период организм должен получать такие витамины, как А, Е, группы В, фолиевую кислоту. Для этого необходима специальная диета, о которой будет сказано ниже, а также применение аптечных препаратов: Гепагард, Нейрорубин, Гепар актив, Легалон.

Народная медицина и диета

Народная медицина предлагает использовать мумие (пить по таблетке трижды в сутки). Из трав применять можно:

• пижму;
• хвощ полевой;
• шалфей;
• тысячелистник;
• лопух;
• цветков зверобоя;
• ромашки;
• корней девясила;
• плодов шиповника;
• чистотела;
• одуванчика.

Применяться эти травы могут, если нет иных рекомендаций, в виде отваров (ложка травы или сбора на пол-литра горячей воды, варить на водяной бане 10-15 минут).

Перед использованием лекарственных трав следует обратиться к врачу. Нетрадиционные способы лечения могут навредить здоровью или ухудшить состояние больного, если не учесть противопоказания.

Что касается питания, нужно выполнять такие правила:

• Пациенту нужно снизить потребление жаренных, копченых, жирных блюд. Бульоны лучше варить нежирные (из птицы, говядины). Мясо следует готовить отварное (запеченное или на пару) с небольшим количеством масла.
• Не следует употреблять жирные сорта рыбы и мяса (треска, свинина). Предпочтительнее использовать в пищу мясо птицы, кролика.
• Очень важным аспектом в питании при АГ считается исключение алкогольсодержащих напитков, снижение использования лекарственных препаратов, дополнительно отравляющих печень (за исключением назначенных врачом).
• Молочные продукты разрешены, но нежирные (1 % кефир, обезжиренный творог).
• Нельзя употреблять шоколад, орехи, чипсы.
• В рационе должно быть больше овощей, фруктов. Овощи нужно готовить на пару, запекать (но не до корочки) или тушить.
• Яйца больному есть можно, но не более 1 яйца за день. Яйцо лучше готовить в виде омлета с молоком.
• Обязательно убрать из рациона острые специи, приправы, перец, горчицу.
• Питание должно быть дробным, небольшими порциями, но частым (до 6 раз за день).
• Блюда не должны быть холодными или очень горячими.
• Пациенту не следует злоупотреблять кофе и крепким чаем. Пить лучше морсы, компоты, некрепкий чай.
• Нужно исключить бобовые культуры, шпинат, щавель.
• Каши, салаты и другие блюда лучше заправлять растительным маслом.
• Пациент должен уменьшить потребление сливочного масла, сала и сыра.

Прогнозы и последствия

Высокая смертность наблюдается у пациентов, не получавших качественного лечения. Если терапия при аутоиммунном гепатите прошла успешно (полный ответ на лечение, улучшение состояния), то прогноз для больного считается благоприятным. На фоне успешного лечения можно достичь выживаемости пациентов до 20 лет (после дебюта АГ).

Лечение может протекать с частичным ответом на лекарственную терапию. В этом случае применяют цитостатические препараты.

У некоторых пациентов наблюдается отсутствие эффекта от лечения, что приводит к ухудшению состояния больного, дальнейшему разрушению печеночной ткани. Без пересадки печени больные быстро погибают. Профилактические мероприятия в этом случае малоэффективны, к тому же болезнь в большинстве случаев возникает без видимой причины.

Большинство врачей-гепатологов и иммунологов считают аутоиммунный гепатит хроническим заболеванием, требующим постоянной терапии. Успех лечения редкого заболевания зависит от ранней диагностики, правильного подбора лекарственных средств.

Сегодня разработаны специальные схемы лечения, которые очень эффективно снимают симптомы болезни, позволяют снизить скорость разрушения печеночных клеток. Терапия помогает поддерживать длительную ремиссию заболевания. Эффективно лечится АГ у беременных и детей до 10 лет.

Результативность терапии Преднизолоном и Азатиоприном оправдана клиническими исследованиями. Кроме Преднизолона активно используют Будесонид. Совместно с Азатиоприном он также приводит к наступлению длительной ремиссии. За счет высокой эффективности лечения пересадка печени требуется в очень редких случаях.

Интересно! Большинство пациентов часто боятся подобных диагнозов, считают их смертельными, поэтому к лечению относятся положительно.

Больные говорят, что врачи в глубинке редко самостоятельно диагностируют АГ. Выявляется он в уже специализированных клиниках Москвы и Санкт-Петербурга. Этот факт можно объяснить низкой частотой встречаемости аутоиммунного гепатита, а значит и отсутствием опыта его выявления у большинства специалистов.

Определение — что такое аутоимунный гепатит?

Аутоиммунный гепатит распространен повсеместно, чаще встречается у женщин. Болезнь считается очень редкой, поэтому скрининговой (профилактической) программы по его выявлению не существует. Заболевание не имеет специфических клинических признаков. Для подтверждения диагноза у пациентов берут кровь на специфические антитела.

Показания к лечению определяет клиника болезни. При наличии печеночных симптомов у больных наблюдаются высокие показатели АЛТ, АСТ (в 10 раз). При наличии таких признаков врачам следует исключить вирусные и другие виды гепатитов, провести полное обследование.

После подтверждения диагноза аутоиммунного гепатита нельзя отказываться от лечения. Отсутствие должной помощи больному приводит к быстрому разрушению печени, циррозу, а затем и гибели пациента. На сегодняшний день разработаны и успешно применяются различные схемы лечения, которые позволяют удерживать длительную ремиссию заболевания. Благодаря лекарственной поддержке, достигнута 20-летняя выживаемость пациентов с АГ.

Смотрите также:

Поставьте оценку статье!

(1 голосов, среднее: 4,00 из 5)

Эксперт проекта (терапевт, ревматолог )

Образование:

• 2009 — 2014 г., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
• 2014 — 2017 г., Запорожский государственный медицинский университет (ЗДМУ)
• 2017 — наст.вр., Прохожу интернатуру по специальности акушерство и гинекология

Внимание! Вся информация на сайте размещена с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания — обращайтесь к врачу за консультацией.

У вас остались вопросы после прочтения статьи? Или вы увидели ошибку в статье, напишите эксперту проекта.